¿Por qué se produce una intoxicación por anestésicos locales?
La intoxicación por anestésicos locales se puede producir por las siguiente razones:
Sobredosis.
No existe una dosis toxica bien determinado para los diferentes tipos de anestésicos locales, ya que esta no depende de la cantidad inyectada en sí, sino de la concentración sanguínea que en un momento dado pueda producirse. Como regla general podemos establecer que en un adulto la dosis de tolerancia a la procaina es de 1gr. Inyectado por vía submucosa, esto quiere decir que se puede administrar sin peligro una cantidad de 100ml de una solución de 1%. Como la toxicidad aumenta a medida que se eleva la concentración de medicamento, solo se debe inyectar una cantidad de 40 ml de una solución al 2%. Para la lidocaína que es la más utilizada en odontología como la mepivacaina, por su mayor toxicidad solo se debe inyectar de 20 a 25 ml al 2%. Estas dosis están condicionadas a la adición de vasoconstrictores que disminuyen la velocidad de absorción y por lo tanto permiten una dosificación mayor.
La dosis de anestesia aplicada por el odontólogo a los adultos para intervenciones rutinarias no suelen sobrepasar las cantidades apuntadas por lo que no se debe contar con la aparición de intoxicaciones por sobredosificación a menos que se efectúe accidentalmente la entrada de un vaso sanguíneo; no es este el caso en los niños. La dosis máxima indicada para cada anestésico están calculadas para adultos con un peso aproximados de 70kg. En niños la dosis máxima debe ser calculada, individualmente según el peso del paciente. Para obtener un buen efecto anestésico los niños requieren la misma dosis que se debe usar en adultos. Las dosis máximas aceptadas por un niño de 20kg de peso, es sin embargo solo de 14ml de procaina de solución al 2%, o de 7ml de lidocaína al mismo porcentaje.
No es conveniente llegar innecesariamente a las dosis máximas establecidas, ya que en condiciones especiales se pueden presentar complicaciones severas con dosis menores que las indicadas como letales (sobredosificación relativa). Esto puede suceder si el paciente tiene una sensibilidad especial al efecto del anestésico. Esta sensibilidad al anestésico no debe ser confundida con una sensibilidad alérgica al medicamento; aquí el mecanismo patogénico es completamente diferente.
Para el anestésico superficial o de contacto (pantocaina, tetracaina, lidocaína), las dosificaciones máximas son de 0.02gr. Esta dosis puede ser fácilmente sobrepasada si no se tiene el cuidado correspondiente.
Al aplicar un anestésico superficial o tópico para evitar el dolor de la punción el efecto toxico de este se suma al anestésico inyectado.
Absorción acelerada.
La absorción de un medicamento va a depender en primer lugar, al sitio donde este haya sido aplicado. Los tejidos ricamente vascularizados como lo es el del estrato submucoso de la cavidad bucal, permite un alto grado de absorción medicamentosa, en contraposición al tejido graso sub cutáneo, pobre en vasos sanguíneos. Cuando hay procesos inflamatorios esta absorción se encuentra notablemente aumentada por la hiperemia existente en este proceso. En estos casos los niveles sanguíneos producidos por los efectos de las drogas inyectadas se eleva casi con la misma rapidez como si se hubiese administrado por vía endovenosa.
La velocidad de absorción es notablemente disminuida con la adición de vasoconstrictores, si estos no se agregan a la solución anestésica, la absorción de esta droga es mucho más rápida. De tal manera que las dosis máximas de soluciones al 2% de lidocaína, butanilicaina o mepivacaina sin adición de vasoconstrictores es solos de 10ml en pacientes adultos.
Por otro parte, la absorción de anestésico está también en relación a la concentración de los mismos. Concentraciones más elevadas son absorbidas con mayor rapidez.
Por último, también juega muy importante la velocidad con la cual se aplica el anestésico, inyecciones rápidas son absorbidas con mayor velocidad; al ser efectuada una inyección con lentitud, el vasoconstrictor tienen tiempo para estrechar la luz de arteriolas y capilares lo que van a disminuir la velocidad de absorción, y también porque con esta medida la solución penetra con una presión baja en los tejidos, lo que evita un paso rápido del líquido anestésico al torrente sanguíneo.
En lo que se refiere a la absorción de la anestesia tópica, no se puede hacer un cálculo exacto. Es de suponer que la absorción de estos medicamentos es tan rápida como la aplicación endovenosa, principalmente si esta se coloca sobre una mucosa inflamada o ulcerada. Por este motivo se debe tener un cuidado especial con la aplicación de estos anestésicos, principalmente con aquellos que se encuentran en el comercio para su nebulización (aerosoles). El uso de anestésicos tópicos en pomada ofrece mayor seguridad.
Inyección intravasales.
La inyección accidental de una anestésico local en un vaso sanguíneo es el factor más importante en el desencadenamiento de intoxicación a estas drogas observadas en la práctica odontológica, ya que pequeñas dosis pueden producir niveles muy altos de concentración sanguínea. Este accidente suele presentarse, al ser usado un cárpale con más frecuencia al ser aplicada la técnica conductiva para la anestesia del nervio alveolar inferior abuvel de la espina es spix, como también en la tuberosidad del maxilar, por la existencia de los vasos sanguíneos importantes que se encuentran en esas regiones. En estos casos, la punta de la aguja debe tocar en lo posible la tabla o sea para evitar estos sucesos, cuando se inyecta una solución anestésica en los tejidos blandos superficiales, dado que en estas regiones hay solo capilares muy finos, no suele suceder este accidente, pero de todas maneras, en estos casos las inyecciones se deben efectuar lentamente al avanzar la aguja en los tejidos, con el fin de adaptar cualquier capilar que pueda ser puncionado. Si la inyección se va a realizar en los tejidos blandos profundos se debe utilizar una jeringa corriente para efectuar previamente una aspiración.
Sintomatología.
La sintomatología de una intoxicación por anestésicos locales comprende reacciones sobre el sistema nervioso central, sobre el sistema vegetativo y sobre el sistema cardiovascular. Al comienzo de este accidente se produce una fase de excitación, la cual cae progresivamente en una fase de inhibición.
Al ocurrir una sobredosificación y una intoxicación por anestésicos locales, la primera fase es de una excitación caracterizada por convulsiones tónicas clónicas que se agravan hasta manifestarse como espasmos clónicos (estiramiento), produciéndose al mismo tiempo cianosis y sudoración. Conjuntamente se presentan náuseas y vómitos y en ocasiones fuertes cefaleas. Continua luego la fase paralitica, caracterizada por la pérdida de conocimiento cayendo el paciente progresivamente en coma, las convulsiones entran en una fase de relajación; la respiración y los centros circulatorios son paulatinamente inhibidas lo que trae un progresiva depresión respiratoria y una insuficiencia cardiaca terminando con una parálisis respiratoria y paro cardiaco y por ende la muerte. Las manifestaciones de la primera fase son reversibles lográndose por medio de una rápida terapia la recuperación del paciente con buen pronóstico; la segunda fase es, en cambio, de mucha gravedad y en muchas ocasiones, a pesar de una enérgica intervención terapéutica, no es posible evitar un desenlace fatal.
En caso de intoxicación que sea muy grave, la primera fase de excitación no se percibe clínicamente ya que el paciente pasa de una sola vez a la fase de depresión o sea a la segunda fase, mostrando alarmante palidez, se torna lívido grisáceo y cae en pocos minutos en un profundo coma con parálisis total, perdida de todos los reflejos y detención de la respiración y la actividad cardiaca sin presentar convulsiones.
Estos signos de intoxicación solo se presentan en altas dosis de anestésicos locales, cuando los niveles sanguíneos han sobrepasado el límite máximo de su tolerancia y cuando el anestésico local logra penetrar la frontera sangre cerebro.
Si la droga penetra de una manera rápida y a grandes dosis en un vaso sanguíneo, el efecto del anestésico recae directamente sobre el miocardio, produciéndose un paro cardiaco instantáneo antes de que se manifiesten las convulsiones.
De producirse una pequeña pero masiva entrada del medicamento en el torrente sanguíneo puede presentarse una sedación central la cual se manifiesta por una disminución de la capacidad de reaccionar antes los estímulos corrientes, lo que se traduce en una imposibilidad para conducción motriz.
Los síntomas cardiovasculares del periodo de excitación son semejantes a los que se observan por una sobredosificación del vasoconstrictor.
Tratamiento.
La terapia para la intoxicacion por anestésicos locales es puramente sintomática. Al presentarse los primeros síntomas, se administrara inmediatamente oxígeno puro para equilibrar el gran consumo de oxigeno que van a exigir los músculos durante las convulsiones, como también para combatir la hipoxia cerebral que se va a presentar a consecuencia de colapso circulatorio (4 o 5 litros por minuto). Como en la fase de excitación se presenta una depresión respiratoria, conviene asistir la inspiración mediante la bolsa respiratoria de un aparato administrador de oxígeno, de esta manera se establece una respiración asistida. En la primera fase se debe inyectar inmediatamente por vía endovenosa diazepam lentamente en dosis fraccionadas (10mg disueltos en 10ml de solución fisiológica, se inyecta un ml cada 2 a 3 minuto), hasta que se desaparezcan las convulsiones. Si no se logra inmediatamente la punción venosa, se debe inyectar como emergencia una ampolla de fenobarbital, 100mg en los músculos de la lengua. En la fase de depresión no están indicados los barbitúricos; en este estadio se debe combatir intensamente el colapso, para ello se coloca el paciente con la cabeza a un nivel más bajo que el resto del cuerpo (posición Trendelenburg), y se le inyecta por vía intramuscular una ampolla de Effontil y en casos graves se recomienda la administración por vía subcutánea, muy lentamente, de 0,5ml de adrenalina, debiéndose efectuar una venopuncion para la administración de suero salino, gota a gota, (25 gotas por minuto).
Si se presenta un paro respiratorio y cardiaco se procede con premura administrar una respiración asistida con oxígeno y se efectúa masajes cardiacos extracorporales, cuando un paciente esta intoxicado por el efecto de algún anestésico local cae dentro de la fase de depresión, debe ser enviado lo más pronto posible a una estación de terapia intensiva y ser atendido por un médico internista.
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Profilaxis.
La profilaxis para la intoxicación por anestésicos locales consiste en no sobrepasar las dosis de tolerancia, cuando hay que aplicar anestésico en adultos o en niños con deficiencias del desarrollo, se debe calcular la dosis de acuerdo a su peso. Cuando previamente se aplique el anestésico tópico, hay que tomar en cuenta que la acción toxica de ambos medicamentos se suman.
Como regla básica se debe recordar que si se sobrepasa la mitad de la dosis de tolerancia, siempre se debe tener listo para su uso un aparato resucitador de oxígeno y una cánula venosa con su jeringa para administrar los medicamentos requeridos. Las soluciones de lidocaína al 3 y 4% solo deben ser aplicadas en condiciones especiales y en bajas dosis; una de sus pocas indicaciones es la anestesia intraligamentosa (paradental).
En los niños la aplicación de una solución anestésica de concentración elevada está contraindicada; si se requiere la administración de altas dosis es preferible usar, sin lugar a duda, la anestesia general.
Hay que tener presente que las inyecciones de una solución anestésica deben ser aplicadas muy lentamente y tener siempre la seguridad de que esta no sea inyectada dentro de un vaso sanguíneo, como también, evitar a toda costas la inyecciones en tejidos inflamados.
Por otra parte, el anestésico local tiene un efecto de sedación sobre el sistema nerviosos central que ya se manifiesta al aplicar cantidades que está por debajo de las dosis toxicas. Por este motivo si se inyectan cantidades relativamente altas se debe recomendar al paciente no conducir su automóvil, no se conoce bien la duración de este sedante, por lo que es muy importante esta recomendación.
Las reacciones alérgicas se pueden presentar por la aplicación de cualquier anestésico local; siendo la novacaina el medicamento que más comúnmente presenta esta complicación de intoxicación. La propiedad antigénica de esos medicamentos no está localizada en toda la estructura de su molécula, sino solo en una porción de esta; en la procaina esta propiedad está situada en el grupo amino, ligado al anillo benzoico en posición para. Este grupo amino se encuentra igualmente en los derivados del ácido paraminobanzoico (anestesin novocaína) del ácido sulfaanilinico (sulfonamida) y el ácido paraaminosalifiico. Por la sensibilización existen hace algunos de estos medicamentos se puede desencadenar una alergia ante la ingestión de otros del mismo grupo (sensibilización de grupo).
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