Epidemiologia
El primer predictor de sobrepeso es el alto peso al nacer, posiblemente relacionado con la obesidad o la diabetes maternas. Paradójicamente parece que el bajo peso al nacer aumenta el riesgo de desarrollo posterior de obesidad central. Los niños con sobrepeso tienen más riesgo de ser obesos en la edad adulta y este riesgo aumenta al hacerlo la edad del niño con sobrepeso. El predictor más potente de sobrepeso en la infancia, igual que de obesidad adulta, es la obesidad de los padres.
Este factor duplica el riesgo de obesidad en la edad adulta entre los menores de 10 años, independientemente del peso actual.
¿A que se debe el sobrepeso en tu bebe?
El sobrepeso se debe a una desregulación entre la ingesta calórica y el gasto de energía. Existe una compleja interacción entre las predisposiciones genéticas del individuo y el ambiente que influye sobre un sistema intrincado de control del apetito y del gasto energético. Los ancestros prehistóricos de los humanos sufrieron prolongados períodos de escasez de alimentos, de forma que la conservación y el almacenamiento de energía durante los períodos de disponibilidad de alimentos suponían una ventaja para la supervivencia. Se produjo una selección de «genotipo ahorrativo», que maximizaba el almacenamiento de energía en el tejido adiposo, aumentando la supervivencia durante las hambrunas periódicas.
Incluso en la historia relativamente reciente los aportes exagerados de alimento eran poco frecuentes y la adquisición de los alimentos exigía un notable esfuerzo físico. En los países industrializados la mejora de las técnicas alimentarias ha permitido garantizar un suministro de alimentos seguro y más abundante, lo que ha determinado que el fenotipo ahorrador deje de ser beneficioso y se torne perjudicial. El exceso de ingesta calórica se deposita en el tejido adiposo, pero para la mayor parte de los individuos de estos países no se producen ya períodos prolongados de reducción de la ingesta calórica, lo que condiciona un incremento neto del depósito de tejido adiposo a lo largo del tiempo.
Cambios ambientales
El tipo y el coste de los alimentos han sufrido cambios muy importantes en las últimas décadas. La industria alimentaria de los países desarrollados financia una publicidad sofisticada que anima a las personas a ingerir alimentos cómodos, que son relativamente baratos y aportan gran cantidad de calorías, grasas, hidratos de carbono simples y sodio, pero bajas concentraciones de fibra y micronutrientes.
La toma de tentempiés entre las comidas ha aumentado de forma progresiva en las dos últimas décadas y muchos de estos productos son ricos en grasas, azúcares o ambos. La comodidad de las comidas rápidas, el aumento del número de familias en que trabajan los dos progenitores y de hogares monoparentales y la frecuencia práctica de sobrecargar el horario de los niños han condicionado que estas comidas rápidas se conviertan en la base de las dietas de muchas familias. Muchos niños consumen calorías en exceso ya que toman muchas bebidas dulces, como refrescos, zumos y bebidas isotónicas. Se han relacionado las bebidas dulces con un peso más elevado, un mayor riesgo de obesidad y un aumento de la ingesta calórica, porque los niños que beben grandes cantidades de azúcar no comen significativamente menos a la hora de la comida.
Un aumento de las actividades sedentarias con falta de ejercicio también contribuye al incremento de la prevalencia de sobrepeso. A reducir o eliminar las clases de educación física. Los niños pueden llegar a ver 20 horas de televisión semanales reduciendo su actividad física y exponiéndose a anuncios de comida e incrementando su ingesta de calorías. Otro «tiempo de pantalla», como los videojuegos, el uso de ordenadores e Internet, el uso del teléfono y la visualización en el domicilio de películas, pueden reducir también la actividad física de los niños. Una intervención basada en el colegio que se centre exclusivamente en reducir el tiempo que se emplea en ver la televisión y películas o jugar con videojuegos puede reducir el índice de masa corporal (IMC).
Mecanismos endógenos del control de peso
El control del «combustible almacenado» y el control a corto plazo de la ingesta alimentaria (apetito y saciedad) se realizan mediante una retroalimentación neuroendocrina del tejido adiposo y el tubo digestivo en relación con el sistema nervioso central.
Criterios diagnostico de sobrepeso
El diagnóstico de la obesidad en adultos se basa en el cálculo del IMC, que consiste en dividir el peso en kilogramos entre la talla en metros al cuadrado. El IMC calculado puede sobreestimar la cantidad de grasa en atletas entrenados o niños musculosos, pero en general se considera el método más aceptable para determinar el depósito de grasa saludable o insano. Otros métodos para medir la grasa son útiles, pero son demasiado caros para tener uso práctico en clínica (ecografía, TC, RM, DEXA, conductividad corporal total, pletismografía por desplazamiento de aire), necesitan una formación especial (grosor del pliegue cutáneo), son poco reproducibles (cociente entre cintura y cadera) o no disponen de datos normativos amplios en niños (análisis de la resistencia bioeléctrica).
Evaluación del niño con sobrepeso
En esta valoración hay que mostrar sensibilidad y empatía ya que la mayoría de la población percibe la idea del sobrepeso como asociada a problemas de salud, falta de inteligencia, falta de higiene y pereza. Los niños con sobrepeso muchas veces presentan baja autoestima y si sus padres tienen también sobrepeso pueden asociar problemas psicosociales similares debido al estigma de este cuadro. La obesidad es un problema médico crónico que requiere una forma de tratamiento similar a cualquier otro trastorno crónico. Explicar este concepto a la familia de forma objetiva y sin entrar a juzgarles ayuda a construir una relación de confianza que resulta clave para el éxito del tratamiento.
La valoración inicial se centra en la exploración de las prácticas dietéticas, de la estructura familiar, así como de los hábitos ya que la corrección de estos factores es la base de ese éxito del tratamiento. También es fundamental determinar si existen causas secundarias al proceso o si están presentes enfermedades concurrentes secundarias al sobrepeso.
¿Cómo prevenir el sobrepeso y obesidad?
GESTACIÓN
Normalizar el índice de masa corporal antes de la gestación
No fumar
Mantener un programa de ejercicios moderado, según tolerancia
Controlar bien la glucemia en la diabetes gestacional
POSPARTO Y LACTANCIA
Optar por la lactancia materna durante un mínimo de 3 meses
Retrasar la introducción de alimentos sólidos y líquidos dulces
FAMILIAS
Realizar las comidas en un lugar y a una hora fija
No se salte comidas, sobre todo el desayuno
No ponga la televisión durante las comidas
Use platos pequeños y no acerque las fuentes de servir a la mesa
Evite los alimentos dulces o grasos innecesarios y las bebidas gaseosas
No ponga televisiones en los dormitorios infantiles: limite el tiempo de visualización de la televisión y de uso de videojuegos
COLEGIOS
Elimine las máquinas de caramelos y galletas
Revise el contenido de las máquinas expendedoras de alimentos y sustitúyalos por alimentos más saludables
Instale fuentes de agua
Eduque a los profesores, sobre todo de educación física y ciencias, sobre la nutrición básica y los beneficios de la actividad física
Eduque a los niños desde preescolar a bachillerato sobre las dietas y formas de vida más adecuadas
Exija unos mínimos de educación física, que deben incluir 30-45 minutos de ejercicio intenso 2-3 veces por semana
Estimule el uso del «autobús a pie», en el que un grupo de niños acude al colegio caminando bajo la vigilancia de un adulto.
COMUNIDADES
Aumente los centros para practicar ejercicio en familia o con amigos y los lugares de juego para niños de todas las edades.
Desaconseje el uso de ascensores y escaleras mecánicas
Aporte información para poder comprar y preparar versiones más sanas de los alimentos propios de cada cultura
PROFESIONALES SANITARIOS
Expliquen las causas biológicas y genéticas que contribuyen a la obesidad
Establezca expectativas adecuadas para la edad del peso en niños
Trabaje para que la obesidad se considere una enfermedad para estimular un reconocimiento precoz, el reembolso por la asistencia y la voluntad y capacidad de tratarla
INDUSTRIA
Exija un etiquetado sobre la composición nutricional adecuado en los productos infantiles (p. ej., alimentos ligeros verdes o rojos con tamaño de las porciones).
Estimule la comercialización de videojuegos interactivos en los que los niños tengan que hacer ejercicio para poder jugar
Use personajes famosos para realizar anuncios dirigidos a los niños sobre alimentos saludables y para fomentar el desayuno y las comidas regulares.
Patologías asociadas al sobrepeso
Las complicaciones del sobrepeso pueden afectar a los niños, aunque la principal preocupación son las consecuencias a largo plazo. El Harvard Growth Study demostró una duplicación de la mortalidad por enfermedad cardiovascular en varones que tenían sobrepeso en la adolescencia. El Bogalusa Heart Study observó que los niños con un IMC por encima del percentil 85 tienen más riesgo de sufrir hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o hipertensión que los demás niños. Las patologías asociadas durante la infancia y la adolescencia incluyen resistencia a la insulina, diabetes de tipo 2, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, síndrome metabólico, hipertensión, complicaciones ortopédicas y musculoesqueléticas, asma, apnea del sueño, síndrome del ovario poliquístico y trastornos psicosociales. También se describe un aumento de la presión arterial y mayor prevalencia de hipertensión en los niños con sobrepeso, independientemente de la raza, sexo y edad. El síndrome metabólico (hipertensión, intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia, menores concentraciones de lipoproteínas de alta densidad, obesidad abdominal central) se asocia a un riesgo especialmente alto de enfermedad cardiovascular, con una prevalencia global de 4% en adolescentes y del 30% en adolescentes con sobrepeso. Las complicaciones ortopédicas incluyen enfermedad de Blount, que se caracteriza por un sobrecrecimiento de la vertiente medial de la metáfisis proximal de la tibia, que condiciona un arqueamiento de las piernas, y el deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral, proceso en el cual la epífisis de la cabeza del fémur se desliza en sentido posterior y medial respecto de la metáfisis por el aumento de peso sobre el cartílago de crecimiento de la cadera.
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Algunos estudios prospectivos sugiere una relación causal entre obesidad y asma, pero no está clara su relación en la infancia.
La apnea obstructiva del sueño es más frecuente en niños con sobrepeso y puede contribuir a problemas como la hipertensión, la fatiga diurna y la hipertensión pulmonar. La esteatohepatitis no alcohólica(EHNA) se ha descrito en 10-25% de los adolescentes con sobrepeso muy importantes (v. cap. 354.6). La EHNA se caracteriza por un ligero incremento de las transaminasas, un hígado hiperecogénico en la ecografía y datos de esteatosis y fibrosis periportal en el estudio histológico.
Con el tiempo puede evolucionar a una cirrosis hepática. La proteinuria secundaria a una glomerulosclerosis focal y segmentaria se ha descrito en adolescentes de origen afroamericano con obesidad muy importante. Además de estas complicaciones, que pueden afectar a los adolescentes, la obesidad en adultos se asocia a un aumento del riesgo de tumores malignos y artrosis.
La detección selectiva de estas complicaciones del sobrepeso se realiza a partir de la anamnesis, la exploración física y el uso de algunas pruebas de laboratorio seleccionadas. El reconocimiento de estas complicaciones en el momento del diagnóstico resulta importante porque se inicia el tratamiento del trastorno concreto (que puede incluir el control del peso) y porque algunos procesos, como la hipertensión grave, el asma y los problemas ortopédicos, pueden precisar tratamiento antes de poder comenzar un programa de ejercicios como parte del tratamiento orientado a controlar el peso.
Tratamiento
El éxito del tratamiento de la obesidad plantea dificultades y sus objetivos dependen de la edad del niño y la gravedad de las complicaciones del sobrepeso. Los niños siguen creciendo, de forma que una limitación severa de la ingesta calórica y una pérdida notable de peso pueden resultar perjudiciales. Con frecuencia es más razonable plantearse como objetivo mantener el peso más que perderlo. Conforme el niño aumenta de talla, el IMS se reducirá. Los intentos de pérdida de peso se recomiendan sólo en niños maduros a nivel esquelético o que tienen complicaciones graves derivadas de la obesidad. La pérdida de peso debería ser lenta (0,5 kg/semana o menos), dado que una pérdida más veloz exige dietas claramente restrictivas. Un objetivo inicial de reducir el 10% del peso se considera razonable porque se ha demostrado que esta magnitud de pérdida de peso mejora de forma significativa la salud global.
Cuando se consigue este objetivo, se debería mantener este peso durante 6 meses antes de tratar una reducción mayor. El éxito a largo plazo en la pérdida de peso es infrecuente en adultos, a pesar de la amplia variedad de dietas y productos comerciales. Existe una tendencia a recuperar el peso y adoptar comportamientos poco saludables por dietas fantasma repetidas. La aproximación que más éxitos consigue de cara a perder peso o mantenerlo es la que implica cambios en la forma de vida, que incluyen aumento de la actividad física y modificaciones en los estilos alimentarios. Se emplean abordajes similares para prevenir el aumento de peso en niños con riesgo de sobrepeso y para conseguir mantener el peso o perderlo en niños que lo sufren. Los tratamientos suelen combinar dietas, ejercicio, cambios de comportamiento, medicamentos y, en menos casos, cirugía. No se dispone de una opción de tratamiento clara y aceptada de forma universal, aunque existen algunos principios que se aceptan de forma general.
Abordaje multidisciplinario de base comunitaria
Los programas comunitarios para informar a las familias sobre los hábitos alimentarios sanos para cada edad y la planificación del tamaño de las raciones, disminución del «tiempo de pantalla» y abordajes para mejorar la actividad física son un importante servicio para las familias con niños en riesgo de desarrollar sobrepeso o que sufren ya un sobrepeso leve a moderado sin patologías asociadas. Los niños y adolescentes con sobrepeso importante y complicaciones derivadas de la obesidad deberían ser tratados por un equipo multidisciplinario. Los modelos de tratamiento que se emplean en la mayor parte de los centros pediátricos incluyen tratamientos conductuales de base familiar, que son los únicos con eficacia demostrada a largo plazo. En los equipos se pueden incorporar médicos, psicólogos, dietistas, especialistas en ejercicio (fisioterapeuta, fisiólogo del ejercicio, educador), enfermero y otros asesores.
El tratamiento incluye asesoramiento dietético, ejercicio y terapia conductual. Los psicólogos analizan la existencia de problemas de base en las familias que pudieran justificar el sobrepeso del niño, problemas derivados de complicaciones de salud por el sobrepeso y las barreras para la adaptación con éxito a estilos de vida más saludables. Cuando se identifican los problemas, los psicólogos y asesores emplean métodos de terapia cognitiva conductual y familiar para abordarlos. Los métodos usados incluyen refuerzo positivo, cambios en el entorno familiar y doméstico, automonitorización, determinación de objetivos, establecimiento de contratos y formación en la capacidad parental. Los trastornos patológicos asociados, como los trastornos alimentarios, la depresión y la ansiedad, pueden tratarse de un modo más eficaz en este entorno multidisciplinario. Los especialistas en ejercicio pueden ayudar a que el niño con sobrepeso realice actividad física de una forma divertida y adecuada a su edad y compensar la deficiencia derivada del sobrepeso, como la falta de forma física, los trastornos ortopédicos (enfermedad de Blount, deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral) o la debilidad muscular. La rehabilitación formal se necesita en algunos pacientes con sobrepeso muy importante por los años de inactividad con falta de forma muscular y problemas ortopédicos asociados. A nivel social se debe plantear el problema de la obesidad en las escuelas, en la industria y también por parte del gobierno.
Asesoramiento dietético
Las recomendaciones para conseguir una ingesta saludable deben ser específicas según la edad y lo bastante flexibles como para adaptarse a las preferencias étnicas y familiares de tipo alimentario. En los niños en edad de gatear limitar la ingesta de bebidas edulcoradas suele ser la estrategia inicial más útil. La AAP (Asociación Americana de Pediatría) recomienda una ingesta máxima de 120-180 ml de zumo de frutas diarios en niños de 1-6 años y 240-360 ml para niños de 7-18 años. Otras intervenciones sencillas incluyen usar leche desnatada en niños mayores de 2 años y garantizar que se consumen alimentos muy diversos, incluidos opciones con poca densidad calórica, y que se limitan los tentempiés entre las comidas. En los niños en edad preescolar se deben limitar las bebidas edulcoradas y los padres deben ser ofreciéndoles alimentos sanos. Los padres deben recibir formación sobre los abordajes para tratar el rechazo de un alimento cuando se modifica la dieta. A menudo es preciso exponer al niño más de 10 veces seguidas a un alimento nuevo antes de que lo acepte como parte de su dieta normal. Cuando el niño llega a la edad escolar, los horarios apretados y la exposición a los anuncios sobre alimentos suelen incrementar la ingesta de comida rápida. La educación sobre la planificación de las comidas y la importancia de las comidas en familia para mantener la estructura familiar puede reducir el número de veces que el niño come fuera de casa. Incorporar al niño en la elección y preparación de sus comidas le ayuda a aprender hábitos alimentarios más saludables. Los adolescentes también son víctimas de sus horarios apretados y, dada su creciente independencia, también existen más riesgos de que desarrollen hábitos alimentarios poco saludables, como saltarse comidas y seguir dietas «milagro». Animar a los niños a realizar un buen desayuno y enseñarles los principios de una nutrición equilibrada (comer alimentos de todos los grupos) son estrategias útiles para el adolescente con sobrepeso.
Una dieta extremadamente baja en calorías (800 kcal/día) se aplica a niños con obesidad importante que deben perder peso con rapidez. La dieta pobre en hidratos o con contenido controlado en los mismos consigue una mayor pérdida de peso que las dietas pobres en grasa en adolescentes.
Los estudios con adultos muestran que la pérdida de peso es similar con esta dieta y otras, de forma que no está claro el beneficio. Los planes de nutrición que se basan en el índice glucémico de los alimentos han resultado muy prometedores en niños con sobrepeso. El índice glucémico se basa en la respuesta de la insulina frente a los hidratos de carbono, de forma que los hidratos simples tienen índices glucémicos más elevados, y por ello menos deseables, en comparación con los hidratos de carbono complejos, como las verduras distintas del almidón y los cereales integrales. Los equipos multidisciplinarios y los dietistas se suelen centrar en identificar áreas problemáticas en la dieta habitual del niño y su familia y posteriormente les enseñan alternativas alimentarias y patrones de ingesta más saludables. Este abordaje genera un cambio mantenido para toda la vida, que resulta más útil que una dieta restrictiva, que suele conseguir resultados que no perduran y vuelve a asociarse a un nuevo aumento de peso. Un abordaje útil que se aplica en niños preescolares y preadolescentes es la dieta del semáforo. Los alimentos se agrupan en función de su densidad calórica y en nutrientes y el color indica la frecuencia de consumo recomendado. Se ha diseñado para tratar de limitar las calorías, pero al tiempo que se garantiza un buen equilibrio de nutrientes y una adaptación sencilla a las etnias concretas y los planes de nutrición, por ejemplo las dietas pobres en hidratos de carbono o índice glucémico.
Plan dietético “Semáforo”
Color Alimentos verdes Alimentos amarillos Alimentos rojos
Calidad Bajos en calorías, rico en fibra, pobres en grasa, densos en nutrientes Densos en nutrientes, pero mas rico en calorías y grasas Ricos en calorías azúcar y grasas
Tipos de alimentos Frutas, verduras Carnes magras, lácteos cereales, almidones Carnes grasas, azucares, alimentos fritos
cantidad Ilimitada Limitada Infrecuentes, evitarlos
Actividad física
Reducir la actividad sedentaria es fundamental para controlar el peso. El aumento de la actividad no sólo incrementa el gasto de calorías, sino que también parece reducir el apetito. En niños menores de 2 años, la AAP recomienda evitar la televisión y los ordenadores. Los niños entre 2 y 18 años deberían ver <2 horas diarias de pantalla (televisión, juegos de vídeo, ordenador) y se deben eliminar las televisiones de las habitaciones infantiles. Reforzar este cambio de conducta resulta complicado salvo que toda la familia reduzca la actividad sedentaria y el tiempo de pantalla. Los niños utilizan ordenadores para sus deberes y este tiempo se debe tener en consideración a la hora de establecer recomendaciones. Aunque puede resultar útil prescribir un régimen de ejercicio, la consulta ambulatoria ofrece pocas opciones de realizar esta orientación. Se pueden plantear medidas sencillas, como paseos diarios. En los niños con un sobrepeso importante, los problemas de tolerancia del ejercicio pueden obligar a remitirlo a un médico experto o fisioterapeuta para conseguir un régimen gradual de ejercicios que resulte seguro. En algunas familias puede tener mucha importancia la identificación de oportunidades de mejorar la actividad física en la comunidad.
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