En el raquitismo por déficit de vitamina D y en los síndromes de malabsorción, la absorción intestinal de calcio es deficitaria pero la hipocalcemia y la tetania pueden prevenirse mediante un aumento de actividad de las glándulas paratiroides. En algunos casos, si la estimulación de las glándulas paratiroides ha sido suficientemente intensa y prolongada, las glándulas pueden continuar secretando altos niveles de PTH durante meses o años tras el trasplante renal, con hipercalcemia secundaria.
¿Por que se produce esta enfermedad?
El hiperparatiroidismo infantil es infrecuente. El inicio durante la infancia suele deberse a un adenoma único benigno. Por lo general, se manifiesta después de los 10 años de edad. Ha habido varias familias en las que múltiples miembros tienen hiperparatiroidismo transmitido de forma autosómica dominante. La mayoría de los miembros afectados son adultos, pero alrededor de un tercio de los niños de las familias están afectados. Algunos pacientes en estas familias están asintomáticos y se detectan sólo mediante un estudio detallado.
En otras familias, el hiperparatiroidismo se presenta como parte de la constelación conocida como síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN) o del síndrome de hiperparatiroidismo/tumor mandibular.
El hiperparatiroidismo neonatal grave es un trastorno poco frecuente. Los síntomas se desarrollan poco después del nacimiento y consisten en anorexia, irritabilidad, letargo, estreñimiento y retraso del crecimiento. Las radiografías muestran reabsorción ósea subperióstica, osteoporosis y fracturas patológicas. Los síntomas pueden ser leves y resolverse sin tratamiento, o pueden tener una evolución rápidamente mortal si se retrasan el diagnóstico y el tratamiento. En la histología, las glándulas paratiroides muestran hiperplasia difusa. En algunas familias se han encontrado hermanos afectados, y en varias se ha descrito consanguinidad de los progenitores.
El hiperparatiroidismo neonatal transitorio se ha presentado en algunos niños nacidos de madres con hipoparatiroidismo (idiopático o quirúrgico) o con seudohipoparatiroidismo. En todos los casos, el trastorno materno no había sido diagnosticado o se había tratado de forma inadecuada durante el embarazo. La causa del trastorno es la exposición intrauterina crónica a la hipocalcemia con hiperplasia secundaria de las glándulas paratiroides fetales. En el recién nacido, las manifestaciones afectan sobre todo a los huesos y la curación se produce entre los 4 y los 7 meses de edad
Manifestaciones clínicas
A todas las edades, las manifestaciones clínicas de la hipercalcemia de cualquier causa consisten en debilidad muscular, astenia, cefalea, anorexia, dolor abdominal, náuseas, vómitos, estreñimiento, polidipsia, poliuria, pérdida de peso y fiebre. Cuando la hipercalcemia es de larga duración, el calcio puede depositarse en el parénquima renal (nefrocalcinosis), con reducción progresiva de la función renal. Puede haber litiasis renal, que puede producir cólico renal y hematuria.
Los cambios óseos pueden causar dolor en la parte posterior de las extremidades, alteraciones de la marcha, genu valgum, fracturas y tumores. La talla puede reducirse por compresión de las vértebras; el paciente puede quedar postrado en cama. La detección de los pacientes completamente asintomáticos está aumentando con la utilización de multianálisis automatizados en los que se incluye la determinación de la calcemia. En ocasiones, el dolor abdominal es muy marcado y puede asociarse a pancreatitis aguda. Puede haber crisis paratiroideas, manifestadas por niveles plasmáticos de calcio mayores de 15 mg/dl y oliguria progresiva, azoemia, estupor y coma. En los lactantes son frecuentes el retraso del crecimiento, las dificultades en la alimentación y la hipotonía
Otras causas de hipercalcemia pueden producir un patrón clínico similar y deben diferenciarse del hiperparatiroidismo. Un nivel plasmático bajo de fósforo con hipercalcemia es característico del hiperparatiroidismo primario; los niveles elevados de PTH son también diagnósticos. Con la hipercalcemia de cualquier causa que no sea hiperparatiroidismo o la hipercalcemia hipocalciúrica familiar, los niveles de PTH están suprimidos.
Las dosis farmacológicas de corticoides disminuyen la calcemia hasta un nivel normal en los pacientes con hipercalcemia de otras causas, pero generalmente no afectan la calcemia en los pacientes con hiperparatiroidismo.
Tratamiento
La exploración quirúrgica está indicada en todos los casos. Todas las glándulas deben ser cuidadosamente inspeccionadas; si se descubre un adenoma, debe extirparse; se conocen muy pocos casos de carcinoma en niños. La mayoría de los recién nacidos con hipercalcemia grave requiere paratiroidectomía total; mientras que en otros con hipercalcemia menos grave, ésta puede remitir de forma espontánea. Una parte de una glándula paratiroides puede ser autoinjertada en el antebrazo.
El paciente debe ser observado tras la intervención por si desarrolla hipocalcemia o tetania; puede requerirse la administración intravenosa de gluconato cálcico durante unos días. La calcemia después vuelve gradualmente a un nivel normal, y, en circunstancias habituales, sólo debe mantenerse una dieta rica en calcio y fósforo durante varios meses tras la intervención.
Pronostico
El pronóstico es bueno si la enfermedad se reconoce de forma precoz y se realiza un tratamiento quirúrgico adecuado. Cuando existen lesiones óseas extensas, las deformidades pueden ser permanentes. Está indicada la búsqueda de otros miembros afectados en la familia.
Otras causas de hipercalcemia
Hipercalcemia hipocalciurica
Por lo general, los pacientes con este trastorno se encuentran asintomáticos, y la hipercalcemia se descubre por casualidad durante una exploración de rutina por otras circunstancias. Las glándulas paratiroides son normales, los niveles de PTH son inadecuadamente normales y la paratiroidectomía subtotal no corrige la hipercalcemia. Los niveles plasmáticos de magnesio son normales-altos o están moderadamente elevados.
Enfermedades granulomatosas
La hipercalcemia se presenta en un 30-50% de los niños con sarcoidosis y con menor frecuencia en los pacientes con otras enfermedades granulomatosas, como la tuberculosis.
Los niveles de PTH están suprimidos, y los de 1,25 [OH] 2D3 están elevados. La fuente de 1,25 [OH] 2D3 ectópica es el macrófago activado, mediante la estimulación por el interferón-á de los linfocitos T, que abundan en las lesiones granulomatosas. A diferencia de las células tubulares renales, la 1á-hidroxilasa de los macrófagos no responde a la regulación homeostásica. La administración oral de prednisona (2 mg/kg/24 h) disminuye los niveles plasmáticos de 1,25[OH]2D3 hasta la normalidad y corrige la hipercalcemia.
Hipercalcemia de neoplasias malignas
La hipercalcemia se produce con frecuencia en los adultos con una gran variedad de tumores sólidos, pero se identifica menos en los niños. Se ha descrito en los lactantes con tumores rabdoides malignos del riñón o nefronas mesoblásticos congénitos y en los niños con neuroblastomas, meduloblastomas, leucemia, linfoma de Burkitt, disgerminoma y rabdomiosarcoma. Los niveles plasmáticos de PTH pocas veces están elevados. En la mayoría de los pacientes, la hipercalcemia asociada a las neoplasias malignas está causada por niveles altos de péptido relacionado con la hormona paratiroidea
La hipofosfatasia, sobre todo en la forma infantil grave, se suele asociar a hipercalcemia leve a moderada Los niveles plasmáticos de fósforo son normales y los de fosfatasa alcalina son inferiores a lo normal. Los huesos muestran lesiones similares al raquitismo en las radiografías. Los niveles urinarios de fosfoetanolamina, pirofosfato inorgánico y 5’-fosfato de piridoxal están elevados; todos son un sustrato natural de una enzima fosfatasa alcalina no específica de tejido (hígado, hueso, riñón). Este trastorno autosómico recesivo se debe a mutaciones de aminoácido en la enzima fosfatasa alcalina no específica de tejido que producen una inactivación de la enzima.
La hipercalcemia idiopática del lactante se manifiesta como un retraso del crecimiento e hipercalcemia durante el primer año de vida, con remisión espontánea. Los niveles plasmáticos de fósforo y PTH son normales. La hipercalcemia es secundaria a la absorción aumentada de calcio. La vitamina D puede estar implicada en la patogenia. Se han descrito tanto niveles normales como elevados de 1,25[OH]2D3. Un aumento excesivo en el nivel de 1,25[OH]2D3 en respuesta a la administración de PTH años después de la fase hipercalcémica, sugiere que la vitamina D participa en la patogenia. También se ha descrito una respuesta atenuada de la calcitonina a la administración intravenosa de calcio.
El 10% de los pacientes con síndrome de Williams también muestra de forma irregular una hipercalcemia infantil asociada. El fenotipo consiste en dificultades en la alimentación, crecimiento lento, cara de elfo (mandíbula pequeña, maxilar prominente, nariz inclinada hacia arriba), enfermedad vasculorrenal y una personalidad gregaria «fiestera ». Existen lesiones cardíacas tales como estenosis aórtica supravalvular, estenosis pulmonar periférica, hipoplasia aórtica, estenosis de las arterias coronarias y comunicación interauricular o interventricular. Si la hipercalcemia persiste, se puede desarrollar nefrocalcinosis.
Se ha descrito una hipervitaminosis D que produce hipercalcemia por ingesta de leche que ha sido enriquecida de forma incorrecta con vitamina D. No todos los pacientes con hipervitaminosis D desarrollan hipercalcemia. Los lactantes afectados pueden presentar retraso del crecimiento, nefrolitiasis, insuficiencia renal y osteosclerosis. Los niveles plasmáticos de 25[OH]D son un mejor indicador de la hipervitaminosis
D que los de 1,25[OH]2D3, porque el 25[OH]D tiene una semivida más larga. La inmovilización prolongada puede producir hipercalcemia y, en ocasiones, deterioro de la función renal, hipertensión y encefalopatía.
Los niños con raquitismo hipofosfatémico y que se someten a cirugía con la inmovilización consiguiente a largo plazo tienen riesgo de hipercalcemia y deberían disminuir o interrumpir la administración de los suplementos de vitamina D.
La condrodisplasia metafisaria de tipo Jansen es un trastorno genético infrecuente caracterizado por enanismo con extremidades cortas e hipercalcemia grave, pero asintomática (v. cap. 702). Los niveles circulantes de PTH y PrPTH son indetectables. Estos pacientes tienen una mutación activadora del receptor de PTH y PrPTH que produce alteraciones en la homeostasis del calcio y en la placa de crecimiento.
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