La diabetes gestacional es la alteración que se produce en el metabolismo de los hidratos de carbono que se traduce en hiperglicemia de intensidad variable, la cual se pesquisa o detecta por primera vez durante el embarazo, por lo que se distinguen entonces dos categorías clínicas que difieren tanto en la severidad, como en el pronóstico y el abordaje, son las siguientes:
Diabetes gestacional propiamente dicha: La cual se caracteriza por presentarse entre el segundo y tercer trimestres del embarazo; esta tiene un mejor pronóstico perinatal y además es metabólicamente estable.
Diabetes pregestacional no diagnosticada previamente: Al contrario de la diabetes gestacional, esta se presenta de manera precoz durante el embarazo, es decir, entre el primer y segundo trimestres; asociándose a un mayor riesgo perinatal y es metabólicamente inestable.
Durante el embarazo, se producen diversas modificaciones gravídicas, entre ellas se incluyen cambios en el sistema endocrino, los cuales favorecen la aparición de diabetes gestacional si la mujer tiene factores predisponentes como son:
Antecedente de diabetes mellitus en un familiar de primer grado, ya sean abuelos o sus padres.
Antecedente personal de diabetes gestacional, este es el predictor más agudo para saber si una paciente en otro embarazo puede presentar diabetes gestacional; aumentando el riesgo en un 30-50% siendo aún mayor en caso de haber otro factor de riesgo asociado.
Obesidad previa al embarazo: Tomándose como parámetro un índice de masa corporal mayor de 25, lo cual aumenta en un doble la probabilidad de padecer diabetes gestacional.
Antecedentes obstétricos adversos como los mortinatos, macrosomía (peso fetal ≥ 4.000 gr).
La diabetes gestacional es una de las enfermedades no transmisibles que producen altos índices de morbimortalidad cuando no se realiza un adecuado manejo y seguimiento de la mujer con esta patología, las complicaciones que se presentan con mayor frecuencia incluyen:
Mayor incidencia de las afecciones propias del embarazo.
Distocias en el momento del parto.
Mayor probabilidad de fetos que tengan malformaciones congénitas.
¿Por qué se produce la diabetes gestacional?
El mecanismo exacto por el que se produce la diabetes gestacional aún se desconoce, pero si se sabe que es atribuible a los cambios hormonales que se producen durante la gestación y a las exigencias del feto; estos cambios hormonales vienen dados por:
Incremento brusco de hormonas diabetogénicas: Como es el caso del cortisol (que tiene acción contra la insulina, aumentando el metabolismo de los hidratos de carbono); progesterona, estrógenos (que tienen acción competidora contra la insulina) y la prolactina (que favorece la disminución de secreción de insulina).
Aumento de la resistencia periférica a la insulina: Esto se produce en el segundo y tercer trimestres de gestación, con el fin de que haya un mayor aporte de energía para el feto y que este pueda obtener una ganancia de peso adecuada.
En la placenta: Se da la producción del lactógeno placentario por las células del sincitiotrofoblasto, el cual lleva a cabo un proceso de gluconeogénesis aportando sustratos para mantener los niveles basales de glicemia materna.
Todo lo expresado anteriormente se traduce en:
Tendencia a hipoglicemia y cetosis en ayunas.
Hiperglicemia post-prandial.
Hiperinsulinemia.
Insulinorresistencia.
Entonces, todo se resume en que el embarazo es un estado diabetogenico, donde en la primera mitad del embarazo es atribuible al aumento de hormonas propias del embarazo y en la asegunda mitad atribuible al aumento del lactógeno placentario, donde al asociarse con alguno de los factores de riesgo mencionados anteriormente aumenta la probabilidad de que se produzca diabetes gestacional.
Manifestaciones clínicas de la madre:
Las manifestaciones clínicas de la mujer con diabetes gestacional incluyen las mismas que un paciente con diabetes mellitus de cualquier tipo, tenemos:
Visión borrosa.
Fatiga: Es normal que en el embarazo haya un estado de cansancio, pero el que se produce en pacientes con diabetes gestacional es más exacerbado, es decir, más marcado.
Infecciones frecuentes: Especialmente urinarias, respiratorias y de piel; esto se da por depresión del sistema inmunológico.
Polidipsia (sed excesiva).
Poliuria (Incremento en el número de micciones).
Polifagia (Aumento del apetito).
Pérdida de peso.
Náuseas y vómitos.
Complicaciones fetales producto de diabetes gestacional:
Malformaciones: Estas son unas de las complicaciones más temidas en un bebé producto de una madre con diabetes gestacional, entre las malformaciones más comunes destacan las cardiovasculares (siendo las más comunes en un 2-4% , incluyen la trasposición de grandes vasos, tetralogía de Fallot, coartación de la aorta); del sistema nervioso central (como la anencefalia, la microcefalia, mielomeningocele); del tracto urinario (riñones poliquísticos, hidronefrosis, agenesia renal); del tracto gastrointestinal (atresia duodenal, atresia ano/rectal) y osteomusculares (espina bífida, regresión caudal).
Muerte fetal intrauterina: Debida normalmente a hipoxemia, se produce más a menudo en las últimas cuatro semanas de la gestación en pacientes con inadecuado control de las cifras de glicemia , polihidramnios (aumento del líquido amniótico) y macrosomía fetal.
Macrosomía: Esta es la complicación fetal que se presenta con mas frecuencia (en un 20 a 35% de los casos), esto aumento la probabilidad de un parto distócico, asociándose a una mayor tasa de cesáreas, hemorragias post parto, y desgarros del canal blando del parto.
Síndrome de dificultad respiratoria: También es frecuente su aparición, y es debido al efecto inhibitorio de la insulina sobre la actividad de los glucocorticoides.
El neonato hijo de madre con diabetes gestacional: Esta más expuesto a hipoglicemia, debido a la hiperinsulinemia fetal que se produce para contrarrestar los niveles de hiperglicemia. En un futuro tendrá mayor probabilidad de desarrollar obesidad, intolerancia a la glucosa, y diabetes en la adolescencia tardía y en la adultez tempana.
¿Cómo establecer un diagnóstico?
El diagnóstico de la diabetes gestacional se basa en la utilización de un sistema de dos pasos (que son pruebas de laboratorio) y tomando valores de distintas instituciones para los criterios diagnósticos.
-Métodos:
Tamizaje O´Sullivan: La cual consiste en la realización de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con una carga de 50 gr de glucosa y mediar la glicemia en una hora luego de su administración; como lo dice su nombre sólo es una prueba de despistaje utilizada en mujeres con riesgo promedio de presentar diabetes gestacional, se realiza en las semanas 24 a 26 de gestación dependiendo de los resultados de esta prueba, se decidirá si realizar una curva de tolerancia oral a la glucosa o no.
Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa: Esta es la prueba específica para detectar la diabetes gestacional, la cual se realiza en mujeres que tengan síntomas de diabetes, que tengan un riesgo elevado de presentar diabetes gestacional o en aquellas cuyos resultados en el tamizaje reporten glicemia >130 mg/dL; consiste en la administración de una carga de glucosa de 100 gr y posterior a esto mediar los niveles de glicemia en 1 hora, 2 horas y 3 horas.
Los valores tomados como criterios diagnósticos van a depender del tipo de prueba que se utilice y además del instituto utilizado para tomar los parámetros.
Criterios diagnósticos:
Glicemia en ayunas ≥91 mg/dL.
Dos o más valores iguales o superiores en la curva de Carpenter y Coustan.
Glicemia casual ≥200 mg/dL.
¿Qué hacer en casos de diabetes gestacional?
Una paciente que tenga diabetes gestacional debe ser manejada por un equipo multidisciplinario y no sólo por el médico obstetra, dicho equipo debe contar con un perinatólogo, un nutricionista y un neonatólogo, cada uno de ellos se encargarán de cumplir distintas funciones para que el embarazo y el parto culminen de la mejor manera.
Dieta: La cual será planificada por un nutricionista, esta debe incluir la disminución de las grasas trans y saturadas y de azúcares refinados; deben ser tres comidas al día acompañadas de tres meriendas.
Ejercicio: No ejercicios de alta energía pero si que incluyan ejercicios de miembros superiores o realizar caminatas.
Supervisión de la glicemia capilar, esto utilizando un glucómetro.
Insulinas: Sólo se utiliza la insulinoterapia en pacientes con diabetes gestacional cuando las medidas conservadores (dieta y ejercicio) no funcionan.
Una de las mejores maneras de prevenir la diabetes gestacional es manteniendo un estilo de vida saludable, sobre todo durante la gestación, esto se logra con una correcta alimentación y realizando ejercicios, no porque estés embarazada vas a comer todo lo que se te cruce al frente, y aunque debes ganar peso durante este período, no debes hacerlo en exceso; en cuanto al ejercicio es recomendable que al menos realices una caminata de 1 hora al día para mantener tu metabolismo en funcionamiento.
En caso de que ya estés presentando una diabetes gestacional, ten en cuenta cumplir con el tratamiento tal cual lo indique el médico especialista, ya que de esta manera se podrán prevenir las complicaciones tanto maternas como fetales, luego de instaurado el tratamiento, se tienen en cuenta unas metas para decir que la diabetes está siendo controlada satisfactoriamente, las cuales son:
Glicemia en ayunas entre 70-90 mg/dL.
Glicemia post-prandial en 1 hora entre 90-120 mg/dL.
Glicemia post-prandial en 2 horas entre 70-115 mg/dL.
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