Sin embargo, no se puede esconder, que ha aumentado la cantidad de enfermedades transmitidas por los alimentos. En especial, las que están asociada al consumo de frutas y verduras frescas. Posiblemente muchos recuerden, los recientes brotes de enfermedades transmitidas por ciertos alimentos en los Estados Unidos. Los agentes causales detectados fueron, Escherichia coli en lechugas y Salmonella en melones cantaloupe. De hecho, según la FDA uno de cada seis estadounidenses tiende a sufrir anualmente de enfermedades transmitidas por los alimentos en general.
Lo cierto, es que una gran amiga, ha comenzado a experimentar cierto temor para consumir frutas y verduras frescas. Se trata de mi amiga que posee una estupenda librería, excelente refugio de intelectualidad. Pues bien, ella me comenta que dos personas de una misma familia, madre e hija, grandes asiduas del lugar, estuvieron ausentes un tiempo. Ella se extrañó de eso, pues, desde hace años han sido muy consecuentes al menos unas dos veces al mes.
Me comentó que, hace una semana la habían visitado y le manifestaron que se habían enfermado de gastroenteritis viral. Al parecer, se generó por haber consumido unas verduras, sin un lavado adecuado. Pues bien, considerando su preocupación, compartí con ella, algunas técnicas sencillas para el lavado de vegetales y frutas frescas. Al llegar a casa, preparé un sencillo material, basado en dicha conversación. Ahora, lo coloco a disposición en mi blog.
Recordando de dónde proviene la contaminación de las frutas y verduras
Para ciertas personas citadinas, es difícil imaginar, que muchos de los productos que consumen, llevan implícitos una enorme cantidad de esfuerzo y recursos. Y, nuevamente recalco que no pretendo ser academicista, al contrario, solo quiero transmitir de la forma más pedagógica posible, ciertas ideas que considero importantes.Lo cierto es que los alimentos que llegan a nuestro hogar, luego de todo su proceso productivo, pueden ocasionar tres tipos principales de riesgos. A saber, físicos, biológicos y químicos.
Así de esta forma, podemos decir que los riesgos biológicos, son transmitidos principalmente por cinco tipos de microorganismos: bacterias, hongos, levaduras, parásitos y virus. Se ha observado, que los microorganismos capaces de provocar enfermedades, pueden encontrarse en diversos productos crudos. Muchas veces, forman parte de la microflora de frutas y verduras como contaminantes que pueden provenir del suelo, partículas en suspensión como el polvo o el ambiente. Se ha observado también, que pueden colonizar los alimentos cuando se manipulan o realizan prácticas de producción inadecuadas. Sobre todo de manipulación y producción incorrectas, tales como la aplicación de abonos orgánicos sin tratar, uso de agua de riego contaminada o prácticas de manejo postcosecha sin controles sanitarios adecuados.
Riesgos biológicos
Principales bacterias asociadas con la contaminación biológica de frutas y verduras
Diversas pruebas clínicas y de laboratorio, han demostrado que un amplio número de patógenos bacterianos, están correlacionados con enfermedades transmitidas al consumir frutas y verduras frescas. Dentro de estas bacterias, destacan: Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium botulinum, Bacillus cereus y Vibrio.Se ha logrado determinar, que bacterias como el Clostridium, Bacillus cereus y Listeria monocytogenes se encuentran naturalmente en el suelo. De esta forma, pueden contaminar muy fácilmente los vegetales frescos. Se sabe además, que existen bacterias como la Salmonella y Escherichia coli que habitan normalmente en el sistema intestinal de animales y personas. Ellas, logran contaminar los alimentos frescos, mediante varias formas conocidas. Dentro de ellas se mencionan: infiltración de aguas residuales en los campos, uso de agua contaminada para riego, excretas de animales en el campo o uso de abonos orgánicos no compostados adecuadamente.
Principales virus asociados con la contaminación biológica de frutas y verduras
Los virus poseen un tamaño muy pequeño y necesitan ingresar a las células para reproducirse. Por tanto, es difícil que se multipliquen sobre o dentro de los alimentos. Sin embargo, las frutas y verduras frescas pueden infectarse, por medio de la exposición a aguas contaminadas. También, pueden contaminarse, cuando son manipuladas por personas que se encuentran infectadas. De esta forma, los virus pueden contagiar a personas susceptibles que puedan ingerir vegetales crudos. Lamentablemente, se ha determinado que la dosis infectiva de la mayoría de los virus es sumamente pequeña. Esto supone, que incluso, sólo 10 partículas de virus, puedan originar un proceso infectivo. Por ello, en este caso, la mejor arma para evitar la enfermedad viral, es mediante la prevención de la contaminación de los productos.Dentro de los principales virus transmitidos por los alimentos, se mencionan: parvovirus, adenovirus, coronavirus, Hepatitis A, virus de Norwalk, rotavirus, astrovirus, enterovirus (poliovirus, echovirus y virus coxsackie).
Principales parásitos asociados con la contaminación biológica de frutas y verduras
Muchas verduras y frutas a menudo se consumen crudos. De esta forma, el agua contaminada con la presencia de animales a nivel del campo y una manipulación por personas infectadas puede conllevar graves riesgos. Dichos riesgos están asociados a la transmisión de parásitos, utilizando como vehículos las frutas y verduras.Dentro de los parásitos más comúnmente asociados a las infecciones humanas se incluyen: Toxoplasma, Entamoeba, Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia, Isospora, Sarcocystis, platelmintos y nematodos.
Riesgos Químicos
Cuando se menciona, que puede haber riesgos químicos asociados con la contaminación de frutas y verduras, estamos refiriéndonos a distintas situaciones. Bien, los contaminantes pueden estar presentes de forma natural, provenir de procesos de la producción agrícola o de los procesos de manejos postcosecha.Contaminantes naturales asociados con la contaminación química
Así de esta forma, dentro de los contaminantes químicos existen algunos que se encuentran dentro de los espacios agrícolas, de forma natural. Dentro de ellos destacan:Alergenos (por ejemplo, algunas malezas),
Micotoxinas (un ejemplo conocido es la aflatoxina),
Toxinas provenientes de hongos, fitohemaglutinina
Alcaloides.
Contaminantes añadidos o no naturales asociados con la contaminación química
Los bifenilos policlorados o PCBs: se emplean en una amplia gama de productos. Entre ellos podemos mencionar: tintas, adhesivos, pinturas, aparatos eléctricos, revestimientos de superficies y pirorretardantes. Se sabe, que estos compuestos, se liberan al ambiente, bien por efectos de la incineración o cuando son almacenados en vertederos. Los PCB pueden liberarse al medio ambiente, por ejemplo, al incinerar o almacenar en vertederos residuos que los contienen
Sustancias químicas agrícolas: dentro de ellos se mencionan los agroquímicos empleados durante el proceso productivo vinculado a los sectores agrícola vegetal y agrícola animal. Dentro de estas sustancias destacan: Pesticidas (insecticidas, fungicidas, bactericidas), fertilizantes y antibióticos
Contaminantes: lubricantes, productos químicos para el control de plagas, limpiadores, pinturas, refrigerantes, productos químicos para el tratamiento de agua o vapor
Materiales de embalaje: pintura, cloruro de vinilo, compuestos químicos adhesivos, plastificantes y estaño
Riesgos físicos
Además de los riesgos biológicos y químicos, antes mencionados, existen una serie de productos y sustancias, que pueden llegar a producirnos, enfermedades o lesiones. Ellos, los enmarcamos como riesgos físicos. Y básicamente, se originan por efecto de procesos de contaminación y el empleo de procesos deficientes. Principalmente, en diversos eslabones de la cadena de producción, incluyendo a nivel de detallistas. De acuerdo a la Organización Panamericana de la Salud, este tipo de riesgos, ha sido documentado ampliamente. De hecho, tomando en cuenta 10.923 reportes realizados a la FDA, se elaboró un cuidadoso análisis, considerando un período de un año. Allí, se encontró que el 25% de los casos, estaban relacionados con cuerpos extraños encontrados en alimentos y bebidas.Los principales cuerpos extraños mayormente reportados fueron: madera, papel, cáscaras, vidrio, barro, plástico, metal y piedras Además de ello, un 14% de los casos, se refería a enfermedades o lesiones causadas cuando se ingerían dichos objetos, tanto en bebidas como en alimentos.
Una gran cantidad de lesiones, se produjeron en la boca y la garganta; especialmente cortes y quemaduras. Se incluyeron, además, daños a nivel de piezas dentales o en las prótesis. Se reportaron también, molestias o síntomas a nivel del sistema gastrointestinal.
¿Existen algunas frutas y verduras más contaminadas que otras?
Cabe destacar, que gracias al trabajo del EWG (Environmental Working Group), o Grupo de Trabajo Ambiental cada año, se cuenta con una lista denominada la “docena sucia”. Esta lista es elaborada por esta ONG estadounidense, que trabaja en la defensa de los intereses de los consumidores. Su trabajo, se centra mayormente en la investigación y publicación de estudios. De esta forma se pueden mostrar los productos catalogados dentro de la docena sucia en el 2019.Ellos fueron: apio, patatas, fresa, espinaca, nectarina, manzana, uva, col rizada, tomate, pera, cereza y durazno.
Un poco acerca de los pesticidas
Hablando en un sentido amplio, los pesticidas, son productos químicos utilizados para controlar cualquier organismo que pueda invadir o dañar cultivos, establecimientos de alimentos y hogares.Dentro de estos compuestos, se incluyen los rodenticidas, nematicidas, molusquicidas, herbicidas, fungicidas e insecticidas.
Así a manera de ejemplo, se pueden mencionar:
Insecticidas: estos productos, ayudan a minimizar los daños y la contaminación causada por el ataque de insectos en diversos estados de su desarrollo reproductivo
Fungicidas: estos productos, ayudan a controlar y proteger los cultivos de enfermedades causadas por hongos fitopatógenos
Herbicidas: productos empleados para controlar las malas hierbas y mejorar el rendimiento de los cultivos
Rodenticidas: productos empleados en el control y exterminio de roedores
Efectos de algunos tipos de pesticidas sobre la salud
Según la OMS, estos productos poseen efectos potencialmente tóxicos para los seres humanos. De esta forma, de acuerdo a múltiples investigaciones, se ha observado que los mismos, pueden acarrear efectos perjudiciales para la salud. Pudiendo, ser potencialmente generadores de cáncer, además de ser corresponsables de desequilibrios graves sobre los sistemas inmunitario, respiratorio, nervioso y reproductivo. O acarrear consecuencias para los sistemas reproductivo, inmunitario o nervioso.Los pesticidas, al igual que otros productos químicos peligrosos, se pueden clasificar, en función de los daños potenciales ocasionados a la salud. Por ello se puede mencionar que algunos poseen efectos cancerígenos, otros neurotóxicos y ocasionalmente teratógenos (pueden originar malformaciones congénitas en el feto).
Organofosforados y carbamatos
Se sabe que estos tipos de pesticida, poseen un efecto sobre el cerebro y el sistema nervioso en general. Los síntomas por la exposición a ellos, incluye: náuseas, vómitos, dolor a nivel del pecho, confusión, mareos y dolores a nivel muscular. Cuando el nivel de intoxicación es muy alto, los síntomas pueden manifestarse con la presencia de convulsiones, dificultades respiratorias y pérdida del control de esfínteres.
Fumigantes
Un fumigante, es aquel pesticida o desinfectante, empleado en forma de gas, humo, vapor o emanaciones. Dentro de los más comunes se mencionan: bromuro de metilo, metam sodio, metam potasio y 1,3 dicloropropeno. Los fumigantes, pueden dañar gravemente los tejidos con los cuales tengan contacto. Incluso, las exposiciones leves, pueden acarrear ardor y escozor en los ojos y la piel, presencia de tos, hemorragias a nivel nasal e irritación del sistema respiratorio.
Organoclorados
La mayoría de los pesticidas organoclorados, han sido prohibidos. El caso más emblemático, fue el de DDT, empleado a nivel de campañas mundiales, tales como la de malaria, en los años 1940 a 1960. Vale destacar, que el año 1948, se descubrió, que este producto se acumulaba indefinidamente en los tejidos grasos humanos. La mayor parte del DDT presente en el ambiente, es consecuencia de su uso en el pasado. Todos los usos del DDT fueron prohibidos en el año 1972, excepto en casos de emergencias de salud pública. El DDT se prohibió, porque tiende a acumularse en el ambiente y daña la vida silvestre.
Los organoclorados, son estimulantes del sistema nervioso central. Por ello, suelen generar temblores, convulsiones e hiperexcitabilidad. Sin embargo, se ha observado que su efecto inmediato, es más lento que el de los organofosforados y carbamatos. Pero, a la larga son más peligrosos, porque se almacenan y tienden a incrementar su concentración. Esto incluye su movimiento, a lo largo de la cadena alimentaria. De hecho, han sido detectados desde hace décadas, residuos de plaguicidas organoclorados en leche materna humana a nivel mundial.
Piretroides
Es muy conocido, que los piretroides, se encuentran entre los pesticidas que poseen menor toxicidad para los humanos. Sin embargo, poseen un efecto excitador sobre el sistema nervioso y se clasifican además como carcinógenos. Además de ello, poseen una alta toxicidad sobre insectos, aves y vida acuática. Se ha establecido, que las formas sintéticas de este compuesto, elaboradas en laboratorios, poseen una mayor persistencia y permanecen durante varias semanas en el ambiente.
Importancia del lavado de frutas y verdurascomo lavar frutas y verduras para quitar los agrotoxicos
Se ha establecido, que muchos pesticidas, tales como insecticidas, acaricidas, fungicidas y nematicidas, forman parte del coctel para poder producir. No es un secreto, que gran cantidad de estos agentes químicos son persistentes en los productos que llegan a nuestra mesa. Y se mencionan solamente los agentes químicos. De esta forma, se deben incluir además, todas las variantes mencionadas, a través de las cuales se contaminan los productos vegetales. Dentro de ellas, se destacan también, los contaminantes biológicos y físicos.Todos estos contaminantes, deben ser retirados antes de ingerir estos alimentos, en especial frutas y verduras. Por ello, he querido mostrar algunas técnicas sencillas, que permitirán minimizar los riesgos de contaminación para todos. Es de recordar que los pesticidas, se han relacionado con una serie de trastornos hormonales, neurológicos y de cáncer. Se sabe, que en especial los niños, pueden ser particularmente sensibles a los pesticidas, pudiendo desencadenar en ellos una serie de problemas neurológicos. Es importante acotar, que según la FDA, se deben lavar muy bien las frutas y vegetales crudas. Se recomienda hacer esto, antes de descortezarlas, trocearlas, ingerirlas y cocinarlas. Es sabido, que el lavado logra disminuir la cantidad de bacterias que se encuentran en la gran mayoría de frutos y verduras frescas.
Algunas sugerencias de parte de la Academia
De acuerdo a la Universidad de Maine, las mejores formas de asegurar la limpieza de las frutas y vegetales crudas, son las siguientes:Las manos deben ser lavadas con agua jabonosa caliente antes y después de preparar los alimentos
Se deben limpiar adecuadamente las encimeras o topes de cocina, tablas y utensilios utilizados para trocear y cortar. De preferencia, emplea agua caliente y jabón líquido para limpiar superficies y utensilios
Es importante emplear agua limpia y fría del grifo para lavar los vegetales
Las vegetales con piel gruesa, tales como tubérculos, poseen mayor cantidad de microbios. Por ello, se aconseja el uso de cepillos de fibras vegetales
En el caso de verduras como coliflor, brócoli y lechuga, las cuales poseen muchos sitios inaccesibles, es preferible remojarlos unos minutos en agua fría y limpia
Las bayas, como son frágiles, se deben colocar debajo del grifo dentro de un colador y enjuagar con agua filtrada. No deben colocarse en remojo, pues incrementaría la población bacteriana
Es importante utilizar una toalla de papel limpia para secar las frutas, así de esta forma se eliminan ciertas bacterias que permanecen en la superficie húmeda
Aunque las frutas y verduras sean de tu propia cosecha o provenientes de agricultores orgánicos, no deben dejar de lavarse
Los vegetales cortados o pelados, se deben refrigerar inmediatamente a unos 40ºF o menos, es decir cercano a los 4ºC
No deben adquirirse o comprarse productos cortados que no estén refrigerados
Algunos métodos naturales eficientes para el lavado de frutas y verduras
En ensayos realizados por científicos de la Estación Experimental Agrícola de Connecticut, se corroboraron ciertos procedimientos. Se encontró, que nueve de los doce pesticidas evaluados, eran reducidos empleando solo agua corriente. De hecho, ciertas investigaciones, han permitido corroborar, que el agua destilada o embotellada, ha sido sometida a un proceso de filtrado y purificación a fin de eliminar contaminantes. Incluso, el agua fría y limpia del grifo, puede sustituir al agua destilada (en paises industrializados). En un interesante estudio, realizado por la Universidad de Maine, se estudiaron algunos productos empleados por tiendas conocidas para el lavado de frutas y vegetales. Detectándose, que muchos de estos productos contienen cloro, para eliminar las bacterias.Ciertos estudios, han demostrado, que cuando se utiliza a altas concentraciones se genera cloro gaseoso. Definitivamente, esta forma de cloro, es muy perjudicial para los consumidores, cuando se inhala. Basándonos, en las observaciones de la ciencia y realizando algunos ajustes para el uso en el hogar, les muestro algunos procedimientos sencillos.
1. Vinagre blanco
Posiblemente, muchas personas, ya realicen de forma disciplinada, el empleo de esta técnica, que posee cientos de años. El vinagre, no es otra cosa que ácido acético. Por supuesto, ya muchos estudios científicos lo demuestran, incluso con concentraciones hasta el 5%. De hecho, se ha logrado incluso reducir varios serotipos de poblaciones de la peligrosa Salmonella enterica. Estos mismos estudios, han determinado incluso, la efectividad del uso de toallas de papel, para eliminar cargas residuales de microbios.¿Cómo lo realizo?
En un recipiente plástico de gran capacidad, limpio y seco, añadir 5 litros de agua filtrada
Añadir una taza de vinagre blanco y remover muy bien para homogenizar la solución
Sumergir en esta solución frutos y tubérculos verduras con piel previamente lavadas en el agua del grifo y escurridas
Dejar actuar por espacio de media hora, retirar cualquier impureza con un cepillo de cerdas vegetales y enjuagar
Dejar secar a temperatura ambiente, antes de utilizar
Nota
Las raíces y tubérculos deben ser lavados solo cuando vayan a emplearse en la elaboración de comidas. Pueden permanecer almacenados en un lugar específico para ellos, que sea ventilado y poco soleado.2. Sal
Su efecto, se debe principalmente, a su poder deshidratante de las células de los microorganismos patógenos, incluso puede causar daños en las esporas de hongos. Aparte de ello, se ha determinado que muchos pesticidas se formulan en combinación con sinergistas y aceite. La sal común favorece la descomposición de estos compuestos, lo cual atenúa el efecto de los residuos de pesticidas. Se emplea en verduras de hoja que van a ser consumidas crudas en ensaladas. De acuerdo a un estudio publicado en Food Control, se mostró el uso efectivo de una solución de sal al 10%. Esta solución de agua con cloruro de sodio, logró eliminar los residuos de: cipermetrina, clorpirifos, DDT, y clorotalonil.¿Cómo lo realizo?
Añadir dos cucharadas de sal en un recipiente conteniendo dos tazas de agua
Mezclar muy bien, para que la sal se disuelva completamente
Aplicar esta solución sobre las vegetales de hoja, previamente lavadas con agua de grifo, recordando retirar las hojas más viejas
Dejar actuar alrededor de un minuto y medio
Transferirlas a un envase plástico conteniendo una solución de vinagre al 5%, como ya se ha visto y dejar en remojo durante quince minutos
Enjuagar con agua fría de grifo y escurrir adecuadamente utilizando un colador
Nota
Esta solución se puede emplear en frutos que poseen una cáscara que se retira para su empleo crudo o cocido. Por ejemplo, mangos, limones, naranjas, calabacines, calabazas y berenjenas.3. Limón
Desde hace siglos, el limón se utiliza como un desinfectante, su riqueza en ácido cítrico le hace un excelente controlador de microbios. Además de ello, posee un potente efecto de limpieza de ciertos residuos de pesticidas. Se puede utilizar en todo tipo de frutas y en verduras de hoja. Es ideal para mantener las bayas libres de patógenos.¿Cómo lo realizo?
Agregar dos tazas de agua filtrada y hervida en un recipiente plástico muy bien lavado
Añadir media taza de zumo de limón orgánico recién exprimido y revolver bien para homogenizar la solución
Remojar las bayas previamente lavadas en el grifo con apoyo de un colador durante unos quince minutos
Colarlas cuidadosamente y secarlas con una toalla de papel antes de refrigerarlas o consumirlas
Es buena idea refrigerarlas en un contenedor plástico con tapa para que el frio del refrigerador no las deteriore
Nota
Esta solución natural, puede emplearse en diversos tipos de frutos, incluyendo las fresas, kiwis, nectarinas, duraznos, manzanas, peras, papayas, sandías y melones.4. Bicarbonato de sodio
En años recientes, ciertos investigadores de la Universidad de Massachussets, quedaron sorprendidos, realizando pruebas entre diferente producto para la limpieza y desinfección de frutos. Allí encontraron, que el remojo de manzanas en una solución de bicarbonato, fue más efectiva que el uso de hipoclorito o de agua corriente. De acuerdo a los investigadores, los residuos de pesticidas, se eliminaron por completo en un tiempo máximo de quince minutos. Y realmente, la proporción utilizada no fue alta, se emplearon solo una onza de bicarbonato por cien onzas de agua. Es decir, una solución al 1% de concentración.¿Cómo lo realizo?
Añadir en un recipiente plástico bien limpio, cuatro tazas de agua filtrada
Agregar dos cucharaditas de bicarbonato de sodio y diluir muy bien
Colocar las frutas previamente lavadas el grifo con agua fría
Dejar actuar por quince minutos y secar muy bien con una toalla de papel la superficie de los frutos, luego de realizar un enjuague bajo el grifo
En el caso de las verduras de hoja, éstas se pueden dejar en remojo de siete a diez minutos y luego enjuagar en un colador bajo el grifo
Concluyendo
Ya se ha visto la importancia que reviste una adecuada higiene en los alimentos que consumimos. En especial, si estos son productos agrícolas vegetales. Se destacaron, las diversas fuentes de riesgos de contaminación, es bien importante no olvidar, incluso si alguien es agricultor de profesión o aficionado por cultivar en casa. Todo lo que se mencionó, no pretende escandalizar, atemorizar o incriminar a nadie en especial. Mi interés principal, es servir de puente para que cada uno de mis seguidores y lectores e convierta en multiplicador activo de buenas prácticas de higiene. Hay que estar atentos, posiblemente a veces se satanicen solo los pesticidas, pero ellos son solo parte de los múltiples agentes de contaminación de los alimentos. Tener presente entonces, que las fuentes químicas, biológicas y físicas, son las fuentes más peligrosas, para la salud.Que importante, es contar, con productos tan sencillos, de uso cotidiano y que forman parte de todas las cocinas, como la sal, el vinagre, el bicarbonato y el limón. Es posible que suenen como lugares comunes para mucha gente. Lo importante es crear el hábito y tener paciencia para realizar el remojo y finalmente el proceso de secado. Estos ancestrales métodos, han sido corroborados y afinados por la ciencia de forma objetiva. Por ello, no es necesario adquirir productos comerciales para desinfectar los vegetales.
Mi dilecta amiga de la librería, captó atentamente todo lo que compartí con ella. Y esto es precisamente lo que ahora muestro en el post. Ella, ahora más que nunca es una enamorada de emplear el zumo de limón y el bicarbonato. Por cierto, de esto les habló a sus clientes y ellas lo han puesto en práctica. De esta forma, han estado sanas desde entonces, realizando lavados caseros aprobados por la ciencia.
“El mejor momento para lavar los productos es inmediatamente antes de comerlos o cocinarlos. Debe evitar enjuagar y luego almacenar productos, porque crea un hábitat perfecto y húmedo para que crezcan las bacterias. Demasiada humedad puede causar que las frutas y verduras se deterioren más rápidamente “
Karina Heinrich
Nutricionista
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Referencias:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3931889/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
https://www.huffpost.com/entry/wash-fruits-vegetables_l_5ce4566ae4b06f64624c1f91
https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/7-tips-cleaning-fruits-vegetables
https://extension.umaine.edu/publications/4336e/
https://www.verywellfit.com/how-to-wash-fruits-and-vegetables-2505943
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3907644/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5071777/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12747679
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