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Abordaje multidisciplinar de la cefalea, ¿dónde va el fisio?

La cefalea es una entidad clínica rodeada de misterio e incertidumbre. La ciencia médica ha mostrado a lo largo de los últimos años su elevada prevalencia en la población adulta, su gran impacto socioeconómico, su etiología generalmente benigna y las consecuencias devastadoras que este cuadro clínico ejerce sobre la población que lo padece (1-3).

La entidad clínica cefalea tiene similitudes con el diagnóstico de dolor lumbar, ya que se trata de un problema de etiología inespecífica anclado en un rígido sistema de creencias que entorpecen el camino hacia la recuperación. Pero a diferencia del dolor lumbar, donde ha campado a sus anchas el sobreuso de pruebas diagnósticas innecesarias, el abordaje de la cefalea no depende de biomarcadores o pruebas de imagen que sean útiles desde un punto de vista diagnóstico. Por tanto, una vez descartadas banderas rojas, la cefalea queda restringida al dolor de cabeza benigno sin causa aparente. Un acercamiento reduccionista que nos viene a decir que la cefalea es un dolor de cabeza, se mire por donde se mire.

Clasificación de cefaleas y sus limitaciones

La International Headache Society (IHS) (4, 5) ha propuesto un sistema de clasificación basado en la presentación clínica del paciente. Este sistema resulta interesante desde la perspectiva estadística al permitirnos una comprensión amplia del problema al que nos enfrentamos a nivel sociosanitario. Aun siendo de una forma poco fiable, gracias a la clasificación de los tipos de cefaleas, sabemos acerca de la prevalencia de cada tipo, los gastos que éstas conllevan, los subgrupos de cefalea que responden a un determinado fármaco; pero hacer una clasificación con más de 100 subtipos de cefalea basados en una determinada presentación clínica puede orientar al diagnóstico, pero me parece clínicamente insuficiente para responder preguntas diagnósticas y terapéuticas. La cefalea es un cuadro clínico multifactorial, como lo es el dolor lumbar; por ello la variabilidad individual entre sujetos limita la homogeneidad de la clasificación propuesta por la IHS. Cabe apuntar que esta clasificación ha sido propuesta por neurólogos, que son los responsables de realizar un diagnóstico biomédico del problema y, por esta razón, me parece evidente que proponer de forma exclusiva un enfoque biomédico a la cefalea supone importantes limitaciones inherentes a la clasificación.

¿Cuál es el papel del fisioterapeuta en la cefalea?

El papel del fisioterapeuta en la cefalea parece limitarse a la aplicación preventiva de técnicas manuales para mejorar el tono muscular o al asesoramiento postural siempre y cuando el neurólogo y/o psiquiatra lo consideren oportuno (6). En otras palabras, el papel del fisioterapeuta se contempla solo en algunos casos de forma alternativa y con un enfoque técnico fuera del proceso de diagnóstico diferencial. Por otra parte, la cultura y aprendizaje no pueden separarse de la cefalea; el bagaje psicosocial parece haber instalado un cúmulo de ideas en nuestra sociedad acerca del origen de los dolores de cabeza promovidas, en gran parte, por los profesionales de la salud y manteniendo un vínculo místico entre creencias acerca de los desencadenantes de la cefalea y la presentación de éstas. De esta forma, la propia reflexión del paciente queda reforzada en un sistema de creencias donde la cefalea se sigue incluyendo en el conjunto de enfermedades misteriosas provocadas por cambios hormonales, estrés, herencia genética, alimentos que se ingieren o cambios atmosféricos. No es de extrañar que el fisioterapeuta halle importante dificultad en la gestión de un cuadro de diagnóstico históricamente superficial y consecuentemente anclado en un turbio camino terapéutico.

¿La cefalea «infradiagnosticada»?

Según las Guías Americanas para el manejo de pacientes con cefalea (7), la migraña está “infradiagnosticada”. Esto es una incoherencia, ya que tan solo hace falta descartar banderas rojas u otras cefaleas secundarias como la cervicogénica o la atribuida a disfunción temporomandibular para llegar al diagnóstico de migraña si el paciente relata “náusea, sensibilidad a la luz y discapacidad”. Tan solo con esto ya es suficiente para diagnosticar e incluir en un plan médico-farmacológico. Del mismo modo, si el paciente relata “cefalea bilateral, dolor no pulsátil, intensidad moderada y que no empeora con la actividad” se define como cefalea tensional para incluirse también en un plan de tratamiento médico-farmacológico. ¿El resto? Otras cefaleas primarias menos frecuentes.

Por lo que nos corresponde a los fisioterapeutas, lo interesante aquí es que, además de la exploración de los pares craneales en caso de síntomas neurológicos presentes o de valoración de la presión arterial para descartar banderas rojas, se incluye el examen físico de la columna cervical y de la articulación temporomandibular para el cribado inicial en busca de descartar un componente musculoesquelético en la cefalea o derivar al paciente para un tratamiento de Fisioterapia (7). Esto es algo positivo porque de alguna manera se contempla la labor del fisioterapeuta, aunque siga siendo desde un punto de vista técnico. Sin embargo, la exploración física que se propone es excesivamente superficial ya que es el neurólogo (profesional no especializado en la valoración del sistema musculoesquelético) el que observa la posición del cuello, el rango de movimiento y realiza la palpación de la musculatura pericraneal y masticatoria (7). Una exploración superficial solo puede llevar a un diagnóstico incorrecto. Es aquí donde el fisioterapeuta, profesional especializado en valorar el sistema musculoesquelético, tiene mucho que aportar por el beneficio de los pacientes. En este sentido, interesa mucho detectar en un principio aquellos pacientes que presenten un componente musculoesquelético ya que es ahí donde la Fisioterapia ha mostrado buenos resultados (8-22), incluso con el mismo efecto que el tratamiento farmacológico en pacientes con migraña (23).

La European Headache Federation (24) propone la necesidad de unidades hospitalarias para el abordaje multidisciplinar de la cefalea, ya que muchos pacientes requieren la valoración por parte de un neurólogo. Sin embargo, el papel del fisioterapeuta en el proceso de diagnóstico diferencial sigue siendo inexistente tanto en Atención Primaria como en dichas unidades compuestas por profesionales especializados en el tema. Además, ni siquiera se contempla el descartar la posible implicación del sistema musculoesquelético en la cefalea por lo que debemos plantearnos una pregunta más coherente: ¿cuántas cefaleas primarias como la migraña pueden ser sobrediagnosticadas? Para responder esta pregunta nos debemos remitir a lo que nos dice la ciencia: más del 50% de los pacientes que acuden a Atención Primaria reciben un diagnóstico incorrecto y, debido al solapamiento de síntomas con otros tipos de cefalea, se suele confundir la cefalea cervicogénica con la migraña o la cefalea tensional (25).

¿Cuál debería ser el papel del fisioterapeuta en la cefalea?

Según los mayores expertos a nivel internacional (26), desde la Fisioterapia disponemos de criterios clínicos y pruebas con buena precisión diagnóstica para realizar una evaluación física exhaustiva del paciente con cefalea (merece la pena leer Dolor de cabeza o cefalea de origen cervical, del compañero Iván de la Calle, para profundizar un poco en el tema). Por este motivo, se hace fundamental la presencia del fisioterapeuta en las unidades especializadas de valoración y tratamiento de pacientes con cefalea, dentro de un equipo multidisciplinar, para llevar a cabo un correcto examen físico del paciente. Además, teniendo en cuenta que un mismo paciente puede presentar diferentes tipos de cefalea al mismo tiempo, es muy posible que se diagnostiquen una infinidad de cefaleas primarias con un componente mecánico pasado por alto.

En su práctica clínica habitual, el fisioterapeuta suele valorar y tratar pacientes con o sin diagnóstico de cefalea primaria por parte de un neurólogo. Por este motivo, ya sea como profesional de primera intención o como especialista dentro de un equipo multidisciplinar, los fisioterapeutas no solo debemos saber realizar una exploración precisa del sistema musculoesquelético, sino que también debemos estar muy familiarizados con la clasificación diagnóstica propuesta a nivel internacional. Si queremos que el paciente comprenda o que otros profesionales nos comprendan, debemos hablar un idioma científico-clínico común.

Un estudio reciente nos invita a la reflexión ya que tan solo el 26,4% de los fisioterapeutas conocen los criterios planteados por la IHS y únicamente basan su abordaje en el sesgo formativo, por ejemplo, en terapia manual (25). Eso sí, los fisios más experimentados y especializados en terapia manual suelen mostrar mayor consistencia a la hora de detectar un componente musculoesquelético en la cefalea ya que, como hemos comentado, existe una gran variedad de pruebas que nos pueden orientar al diagnóstico diferencial (26). Pero, del mismo modo que debemos ser especialistas en la valoración musculoesquelética, debemos saber detectar aquellos patrones clínicos que nos inviten a pensar en un abordaje médico-farmacológico o, en caso de un procesamiento central maladaptativo del dolor, plantear un programa de educación terapéutica en conjunto con otros profesionales.

Conclusiones

En conclusión, la figura del fisioterapeuta en las unidades especializadas de cefalea es precisa por el beneficio de los pacientes que pueden conseguir diagnósticos más precisos, recibir tratamientos más apropiados y reducir problemas derivados del consumo excesivo de fármacos además del elevado coste económico que esto conlleva en nuestro sistema de salud (27-32). Para todo esto, es necesario dejar de contemplar la figura del fisioterapeuta como un profesional técnico e integrarlo dentro del proceso de historial clínico y diagnóstico diferencial donde el razonamiento clínico será nuestro vehículo principal de actuación para la toma de decisiones en conjunto con otros profesionales sanitarios.

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