Afecta al miembro superior, concretamente a la mano, con las consiguientes limitaciones funcionales que ocasiona en estos pacientes. Es por esto, que un correcto manejo y comprensión del síndrome del túnel del carpo es clave para una resolución de los síntomas.
¿Qué es el síndrome del túnel carpiano?
El síndrome del túnel capiano consiste en una neuropatía en la que el nervio mediano sufre algún tipo de afectación o daño en su paso por el estrechamiento que sufre en su recorrido a nivel del túnel carpiano de la muñeca. Aunque únicamente afecta a una pequeña porción del nervio, puede ocasionar problemas bastante importantes al paciente.El nervio mediano no solamente puede verse afectado en la muñeca, sino que existen otras zonas que pueden ocasionar un compromiso en su funcionamiento como a nivel cervical o a nivel del antebrazo.
¿Qué es el túnel carpiano?
El túnel del carpo es un canal que se localiza en la cara anterior de la muñeca, que se encuentra delimitado por diversos huesos carpianos y por el ligamento anular del carpo. En el interior de este espacio que queda delimitado, pasan diversos tendones de músculos flexores de los dedos, diversas arterias y venas, y concretamente, el nervio mediano.
OpenStax College, CC BY 3.0, via Wikimedia Commons
El nervio mediano se origina a nivel cervical, y baja por el brazo hasta llegar a la muñeca. A este nivel, sufre diversas ramificaciones para dar inervación motora a los músculos del pulgar, y poder recibir información sensitiva de la cara palmar del pulgar, índice, dedo medio y mitad del dedo anular.
Conociendo a grosso modo su función, queda claro la importancia de un correcto trabajo del nervio en todas nuestras tareas finas de los dedos y manos, e incluso más exigentes de gestos como el agarre o la pinza de los dedos. Algo tan sencillo como coger un garbanzo o algo tan exigente como agarrar una bolsa, sería imposible sin una correcta acción del nervio mediano.
¿Síntomas del síndrome del túnel carpiano?
Los síntomas que suele ocasionar esta afección del nervio mediano a nivel de la mano incluyen:Alteraciones sensitivas como acorchamiento u hormigueos (lo que conocemos como parestesia).
Entumecimiento.
Dolor.
Pinchazos nocturnos.
En casos más graves, podría aparecer pérdida de fuerza de los músculos inervados del pulgar.
Sin embargo, debemos resaltar que es frecuente que estos síntomas se extiendan a otras partes del antebrazo, brazo e incluso hombro. Esta afectación va a producir cambios a nivel del sistema nervioso central, que influirán en la sintomatología y evolución del paciente. Es por esto que el síndrome del túnel carpiano no es una patología específica de la muñeca, sino que afecta a varios niveles, y por esto, el tratamiento no debe centrarse únicamente a nivel periférico.
Causas del síndrome del túnel carpiano
La causa de este tipo de afectaciones es desconocida y se presupone un origen multifactorial. Es por ello que se proponen tres teorías:Aumento de presión dentro del canal, que acaba ocasionando los síntomas del paciente.
Alteración del aporte vascular al nervio mediano por el aumento de presión, lo que produce lesiones e incluso fibrosis del nervio.
Compresión del nervio mediano en el canal de estructuras adyacentes como pueden ser los tendones flexores.
Aunque no exista una causa clara, sí que existen ciertos factores de riesgo que pueden promover su aparición, como son: la obesidad, edad avanzada, el sexo femenino, problemas cardiovasculares, diabetes, falta de actividad física o antecedentes familiares.
Por otro lado, labores ocupacionales o laborales que supongan la realización de gestos repetitivos y/o exigentes con las manos, puede suponer un riesgo para su aparición.
Clásicamente se ha relacionado la aparición de esta afección con ciertas posiciones específicas de la muñeca (p. ej., extensión y desviación radial de muñeca). No obstante, la evidencia científica más reciente nos sugiere que el problema no se encuentra en tal posición concreta, sino en el mantenimiento de la misma posición durante un largo periodo de tiempo, sea cual sea ésta. Es por ello que, normalmente, las famosas almohadillas ergonómicas no supongan un beneficio significativo en la sintomatología de estos pacientes.
¿Cómo se hace el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano?
Para poder detectar esta afectación en nuestros pacientes, solemos basarnos en los síntomas existentes, aunque podemos ayudarnos de diversos test diagnósticos para confirmar su presencia:Test de Phalen: consiste en realizar una flexión de muñeca forzada, lo que aumentará la presión en el túnel del carpo y, por consiguiente, producirá la aparición o aumento de los síntomas del paciente. En algunas ocasiones habrá que mantener la posición durante un tiempo para objetivarlos.
Test de Tinel: el evaluador realiza un golpeteo sobre el nervio mediano a la altura del túnel del carpo. En su caso podrá ocasionar calambres u hormigueos a lo largo del recorrido del nervio mediano.
Test de Monofilamentos de Semmes-Weinstein: se utilizan una serie de filamentos de un grosor específico (2.83 – 3.22 mm) para valorar la sensibilidad superficial a la palpación sutil en la mano.
Discriminación de 2 puntos en el pulpejo del dedo medio: en este test el paciente deberá distinguir entre dos puntas en la piel, y el evaluador observará la distancia entre estas dos puntas a la que el paciente empieza a percibirlas como una sola. Si esta distancia es mayor a 5 mm, será considerada anormal.
Es importante recordar que estos test no sirven de nada si no son realizados dentro de un razonamiento clínico, ya que deberemos relacionar los hallazgos con la situación del paciente.
Para poder valorar y representar visualmente la evolución del paciente, nos podremos ayudar del Diagrama de Katz, como se muestra en la imagen siguiente.
Cuestionarios y pruebas complementarias
Otro punto muy relevante dentro de la evaluación del paciente con STC es el uso de cuestionarios validados. Estas mediciones centradas en el paciente, nos permiten cuantificar la sintomatología y la discapacidad ocasionada por el STC en el paciente. Entre los cuestionarios reportados en la evidencia, destacan el cuestionario Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire-functional (CTQ-FS) o Symptom severity scale (CTQ-SSS) y el Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH). El nivel de discapacidad se correlaciona con los hallazgos clínicos y los resultados en las pruebas de conducción, por lo que su empleo en la práctica clínica es más que recomendable. Gracias a la sencillez para cumplimentar este tipo de escalas por parte del paciente, es factible su inclusión en aplicaciones para smartphone o tablet (como es el caso de ReHand) para conseguir una monitorización y seguimiento constante por parte de su terapeuta.También podrá ser interesante el uso de pruebas de electrodiagnóstico y de ultrasonidos para valorar el estado funcional y morfológico del nervio mediano, permitiendo determinar el nivel de compromiso y progresión que posee el síndrome del túnel del carpo en el paciente. Las pruebas de electromiografía son comúnmente usadas para valorar la función del nervio y cuantificar el daño de este. Mientras, las pruebas de ultrasonido ofrecen un potencial muy prometedor pero aún no está claro si pueden ser una alternativa a las pruebas de electrofisiología.
¿Cuál es el tratamiento del síndrome del túnel carpiano?
Antes de entrar en este punto, debemos dejar claro que el tratamiento definitivo dependerá de diversos factores. Inicialmente, la Guía de Práctica Clínica de 2019 nos propone clasificar los Síndromes de Túnel Carpiano en 3:Leve: los síntomas del paciente aparecen de forma intermitente.
Moderado: los síntomas del paciente son constantes.
Severo: el paciente presenta síntomas y se evidencia una atrofia de la musculatura tenar del pulgar.
El paciente recibirá como primera opción un tratamiento conservador basado en Fisioterapia, Terapia manual, Terapia Ocupacional y complemento de tratamiento médico farmacológico si fuera necesario. Las cirugías se deben reservar a casos severos o cuando el tratamiento propuesto anteriormente fracase.
1. Tratamiento conservador
Uso de órtesis o férulas: el fin de esta técnica es reducir la movilidad tendinosa y nerviosa a nivel de la muñeca para obtener mejoras en la inflamación a nivel del túnel del carpo. Inicialmente se propone su uso nocturno, aunque se podrá utilizar más tiempo o incluso a tiempo completo si este uso no es efectivo.
Podremos proponer cambios de teclados o material de oficina en busca de mejoras sintomáticas si realmente fuera necesario.
Técnicas de termoterapia para alivio de síntomas a corto plazo.
Técnicas de electroterapia para conseguir mejoras a corto plazo.
Terapia manual a nivel de la zona cervical, el miembro superior y en la propia muñeca: con el fin de desensibilizar el nervio mediano afecto, se trabajará en todo el recorrido del mismo mediante movilizaciones, estiramientos o masoterapia. Algunas de las propuestas de la evidencia son:
Terapia manual a nivel de los escalenos, pectoral menor, bíceps braquial, pronador redondo y flexores del antebrazo.
Movilizaciones cervicales laterales y Antero-Posteriores, del espacio costoclavicular, del ligamento transverso del carpo o de la aponeurosis palmar.
*No dejéis de leer el trabajo del equipo de César Fernández de las Peñas sobre este tema.
Ejercicio terapéutico como pueden ser estiramientos a nivel cervical, del brazo y del antebrazo o muñeca, para bajar la sensibilidad del propio nervio.
Técnicas de neurodinamia mantenidas o de deslizamiento: estas técnicas buscan movilizar el nervio y sus estructuras adyacentes, con el fin de mejorar el estado del mismo, y mejorar su acción sobre la muñeca.
Promover la autogestión del paciente con su patología: es imprescindible que ayudemos al paciente a identificar las posturas o movimientos que están provocando los síntomas, y proporcionar estrategias de ayuda para evitarlas como pueden ser cambios posturales o descansos, junto a ejercicios domiciliarios.
2. Cirugía del síndrome de túnel carpiano. ¿Cuándo operar?
Haciendo referencia al trabajo publicado en The Lancet (2016), pese a ser un síndrome de atrapamiento nervioso muy estudiado, quedan muchas respuestas por responder. “¿La valoración clínica ofrece suficiente información para guiar la elección del tratamiento?”, “¿La electrofisiología es necesaria?”. Pese a que el papel que desempeñan la electrofisiología y la ultrasonografía son fundamentales en el diagnóstico, no está del todo claro su papel en el manejo y en la toma de decisiones sobre el tratamiento.Como hemos dicho anteriormente, a modo genérico, se reservarán las cirugías en casos severos de esta afectación, en las que el paciente experimenta síntomas persistentes y se evidencia una pérdida muscular del pulgar (a nivel tenar). Sin embargo, esta decisión tiene sus matices.
Una cuestión importante a la hora de decidir qué tratamiento escoger es el objetivo que busquemos en el paciente. ¿Queremos aliviar los síntomas o modificar el curso de la enfermedad para evitar una degeneración axonal? Conocer el entorno del paciente y como el síndrome del túnel carpiano está afectando a su día a día nos ayudará a elegir el tratamiento. No será igual el objetivo que busquemos en una persona mayor con síntomas intensos y persistentes junto a una atrofia tenar (aliviar los síntomas) que una persona joven en la que preservar la función de la mano es esencial para mantener su estilo de vida actual.
Por otro lado, un caso claro de elección del manejo quirúrgico para un síndrome del túnel carpiano es el fracaso del tratamiento conservador en mejorar el estado del paciente tras un tiempo prudencial.
Debemos recordar que la decisión de si es susceptible de intervenirse quirúrgicamente la muñeca afecta dependerá del juicio y experiencia del cirujano pertinente.
Entre las opciones principales que plantea la evidencia para las cirugías del síndrome del túnel del carpo están:
Cirugía abierta tradicional de liberación del túnel carpiano.
Cirugía endoscópica de liberación del túnel carpiano.
Ejercicios para el síndrome del túnel carpiano
Os dejamos una propuesta de ejercicios enfocados al deslizamiento y movilización del nervio mediano a nivel del brazo, codo, muñeca y dedos, con el fin de disminuir progresivamente la sensibilidad del mismo. Siempre se procurará realizar sin dolor y previa valoración de su fisioterapeuta.Podrá y deberá adaptar la movilidad de los mismos en función de su sensación en todo momento.
Ejercicio 1: deslizamiento nervioso del nervio mediano a nivel del codo. Deberá realizar de forma fluida y constante el juego de movimientos de: 1) flexión de codo + extensión de muñeca, y 2) extensión de codo + flexión de muñeca.
Ejercicio 2: deslizamiento nervioso y tendinoso a nivel de la muñeca. Consistirá en realizar una combinación de: 1) extensión de muñeca + flexión relajada de dedos, y 2) flexión de muñeca + extensión relajada de dedos.
Ejercicio 3: deslizamiento nervioso y tendinoso a nivel de la mano y dedos. Buscaremos realizar la siguiente secuencia de flexión-extensión de dedos.
Síndrome del túnel carpiano en el embarazo
El síndrome del túnel carpiano supone la afectación por atrapamiento nervioso más frecuente durante el embarazo (con datos muy dispares de prevalencia entre 0,7-70%) y, como ocurre con el resto de síndromes del túnel carpiano, no posee una causa conocida. Parece tener relación con diversos factores como son los cambios hormonales y la retención de líquidos propios del embarazo, que podría crear un edema a nivel local, alterando la relación continente-contenido del túnel del carpo.Esta afectación suele resolverse por sí sola, por lo que se recomienda en estos casos el uso de tratamiento conservador. La cirugía se reservará a aquellos casos en los que esta primera elección falle, cuando el síndrome del túnel del carpo afecte de manera significativa a la funcionalidad del paciente o en casos graves y agudos.
Síndrome del túnel carpiano como enfermedad profesional
Con respecto a la labor profesional, existe evidencia que menciona la realización de actividades exigentes en las muñecas o gestos repetitivos de la muñeca como factores de riesgo de aparición de un síndrome del túnel carpiano. En este grupo aparecen, como ejemplos, trabajadores de mataderos, manufactureros, higienistas dentales o trabajadores de supermercados. Sin embargo, estos datos deben interpretarse con cautela, ya que los trabajos realizados carecen de una estandarización de las mediciones y la exposición como para extrapolar estos datos.Con respecto a las posturas de la muñeca, no se ha llegado a objetivar una relación clara entre posturas extremas de la muñeca y los síndromes del túnel carpiano. Tampoco se ha objetivado un aumento del riesgo de padecer síndrome del túnel del carpo con el uso de ordenador en la población general o trabajadores de industria, aunque sí parece haber una pequeña relación en trabajadores de oficina con uso prolongado del mismo y posturas mantenidas.
De aquí la importancia de realizar descansos durante la jornada laboral, y realizar ejercicios y estiramientos de las muñecas, brazo y cuello para evitar problemas con el túnel del carpo.
¿Qué tiempos se recomiendan para la vuelta al trabajo tras una operación de liberación del túnel carpiano?
Basándonos en la opinión de expertos de la “UK Royal College of Surgeons”, se proponen diferentes tiempos en función de la ocupación:Supervisores/gerentes: 1-2 semanas para tareas manuales leves.
Oficinistas/secretarios: 2-4 semanas.
Tareas manuales moderadas (limpiadores/cuidadores/enfermeros o cajeros): 4-6 semanas, aunque 6-10 semanas para tareas más pesadas.
Servicios de rescate o vigilancia: 6-10 semanas.
Sin embargo, hay que ser cauteloso, ya que estos datos van a depender de cada paciente, cada cirugía y la propia decisión del cirujano.
No obstante, existe una tendencia global por parte de la evidencia científica de apostar por estrategias de fisioterapia y movilización precoz tras la cirugía. Este hecho ha mostrado promover una recuperación más rápida, y consiguiente vuelta al trabajo precoz, de este tipo de pacientes.
Rehabilitación precoz tras cirugía del síndrome del túnel carpiano
Tanto la movilidad de la muñeca como las sensaciones táctiles que esta recibe, son vitales para realizar nuestras actividades cotidianas, por lo que cualquier afectación de estas cualidades supondrá un déficit funcional más que relevante.El hecho de que la mano posea una inervación sensitiva tan importante y rica, hace que posea una amplia representación en la corteza cerebral. Así, lesiones, cirugías o inmovilizaciones del segmento, podrán producir una especie de “borrado” temporal de esta representación, lo que va a alterar su correcto funcionamiento, haciendo necesario un reentrenamiento óptimo de la extremidad. Por tanto, una rehabilitación puramente biomecánica no será suficiente, debiendo integrar el sistema sensoriomotor dentro del abordaje para una recuperación efectiva completa. Intervenciones que integren tareas que requieran gran atención por parte del paciente, que estén influidas por la práctica y la repetición, y que se adapten al paciente, han demostrado tener un impacto positivo sobre volver-a-dibujar la representación cortical que se encuentra alterada
Ejercicios sobre una pantalla táctil de Tablet para el tratamiento del Síndrome del Túnel Carpiano operado
Diversos grupos de investigación han apostado por el gran potencial del uso de pantallas táctiles en este reentrenamiento sensorimotor, por su capacidad de implementar estas intervenciones. Uno de los ejemplos de esta combinación entre la última evidencia y el potencial de las nuevas tecnologías es ReHand, herramienta de rehabilitación de lesiones del segmento mano-muñeca-dedos a través de dispositivos Tablet.ReHand es una herramienta digital que permite prescribir, tratar y monitorizar a los pacientes en su rehabilitación de lesiones de mano, muñeca y dedos, como es el caso de los intervenidos quirúrgicamente por un síndrome del túnel carpiano.
Por un lado, el sistema de prescripción permite al terapeuta elegir el programa de ejercicios adaptado a su paciente y patología. Además, cada ejercicio está constantemente adaptándose a las capacidades del paciente, lo que permite una progresión continua de la dificultad gracias a un algoritmo interno.
Su sistema de tratamiento en formato app para tablet, permite que el paciente trabaje tanto en casa como en consulta. Y el hecho de trabajar tocando la pantalla táctil de una tablet, permite trabajar a nivel sensoriomotor y adaptar constantemente el ejercicio a su rango de movimiento sin dolor.
Finalmente, ReHand incluye un sistema de monitorización gracias a que los datos del paciente son recogidos a través de los movimientos y toques que realiza sobre la pantalla táctil. Esto, junto a las escalas enviadas al paciente a través de la propia app, permite la creación de informes semanales sobre el desempeño y evolución del paciente.
Tras años de ensayos clínicos, ReHand ha demostrado su efectividad clínica en diferentes patologías óseas y de tejido blando del segmento muñeca-mano-dedos, como fracturas de muñeca y metas, tendinopatías, intervenciones quirúrgicas, etc., entre las que se encuentra el síndrome del túnel carpiano intervenido quirúrgicamente. A continuación, os adjuntamos los papers publicados en la Journal of Physiotherapy durante los años 2019 y 2020:
Blanquero J, Cortés-Vega MD, García-Frasquet MÁ, Sánchez-Laulhé PR, Nieto Díaz de Los Bernardos MI, Suero-Pineda A. Exercises using a touchscreen tablet application improved functional ability more than an exercise program prescribed on paper in people after surgical carpal tunnel release: a randomised trial. J Physiother. 2019 Apr;65(2):81-87. doi: 10.1016/j.jphys.2019.02.008. Epub 2019 Mar 26. PMID: 30926400.
Blanquero J, Cortés-Vega MD, Rodríguez-Sánchez-Laulhé P, Corrales-Serra BP, Gómez-Patricio E, Díaz-Matas N, Suero-Pineda A. Feedback-guided exercises performed on a tablet touchscreen improve return to work, function, strength and healthcare usage more than an exercise program prescribed on paper for people with wrist, hand or finger injuries: a randomised trial. J Physiother. 2020 Oct;66(4):236-242. doi: 10.1016/j.jphys.2020.09.012. Epub 2020 Oct 14. PMID: 33069608.
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