Hay diversas causas que pueden originar síndromes coronarios, pero la más frecuente es la ateroesclerosis de una arteria coronaria, que disminuye la luz de dicha arteria provocando que haya una disminución de la circulación en dicho punto, lo que desencadena un menor aporte sanguíneo al miocardio, es decir, hay una perfusión insuficiente del mismo debido a la arteria coronaria afectada.
Factores de riesgo de los síndromes coronarios:
Hay diversos factores de riesgo que son atribuibles a los síndromes coronarios, los cuales en su mayoría pueden ser modificados por las personas, lo que quiere decir que dichos trastornos pueden prevenirse, entre los factores de riesgo más frecuentemente asociados a los síndromes coronarios están:
Alimentación a base de carbohidratos y grasa.
Diabetes mellitus tipo 2.
Resistencia a la insulina.
Tabaquismo.
Sedentarismo.
Obesidad.
En líneas generales, cada uno de los factores de riesgo previamente nombrados contribuye a la aparición de otro y casi siempre se encuentran presentes todos en una misma persona, empezando por una dieta inadecuada a base de carbohidratos y grasas que contribuyen al aumento de peso, si a esto se le añade el sedentarismo, entonces la persona puede pasar a desarrollar obesidad, que aparte de un gran número de alteraciones se asocia con la resistencia a la insulina que puede llevar a diabetes mellitus tipo 2; todo esto favorece la formación de una placa de ateroma en las arterias coronarias, principal causa de los síndromes coronarios.
Ateroesclerosis coronaria: Como ya se ha mencionado previamente, esta es la principal causa de los síndromes coronarios, siendo las arterias más afectadas las coronarias epicárdicas, aparte de los factores de riesgo que se mencionaron con anterioridad, hay otros asociados a la aparición de ateroesclerosis coronaria y son:
Aumento del colesterol LDL.
Disminución del colesterol HDL.
Tabaquismo.
Diabetes mellitus.
Hipertensión arterial.
Esto es debido a que ellos en conjunto ocasionan daño endotelial, alterando la función normal del endotelio, favoreciendo la formación de una placa, la cual se separa en un punto del flujo sanguíneo, pudiendo romperse o erosionarse, produciéndose activación y agregación plaquetaria y de la cascada de coagulación.
Tipos de síndromes coronarios:
En líneas generales, hay 4 tipos de síndromes coronarios, los cuales deben diferenciarse entre sí, para poder brindar la mejor terapéutica dependiendo de cada caso que se presente:
Angina estable.
Angina inestable.
Infarto de miocardio.
Muerte súbita.
1.- Angina de pecho estable:
Estos tipos de síndromes coronarios se deben a isquemia transitoria del miocardio, se suelen presentar con cierta frecuencia y se manifiestan como episodios recurrentes en un mismo paciente.
Historia clínica:
La edad de presentación más frecuente en los hombres es después de los 50 años de edad, mientras que en las mujeres es después de los 60 años.
Molestia torácica: Los pacientes con estos tipos de síndromes coronarios refieren una molestia torácica, que no llega ser un dolor propiamente dicho, descrito como una pesadez, opresión, compresión o sensación de asfixia o sofocación, el patrón de la misma es alternante y va de creciente a decreciente con una duración que no supera los 5 minutos y algunas veces se irradia hacia alguno de los hombros y a ambos brazos, antebrazo y mano. Se suele presentar el signo de Levine, que es tocarse el esternón con el puño.
Los síntomas aparecen generalmente en condiciones de esfuerzo físico (ejercicio, actividad sexual) o durante emociones intensas (estrés, miedo, angustia), aliviándose con el reposo.
Examen físico:
No suele mostrara alteraciones.
Pero en algunas ocasiones se pueden encontrar datos que sugieren ateroesclerosis en otras localizaciones, como aneurisma de la aorta abdominal, soplo carotídeo y pulso arterial reducido en miembro inferior.
Realizar fondo de ojo, en donde pueden encontrarse alteraciones producto de hipertensión arterial, como son las muescas arterio-venosas.
A la palpación, se puede evidenciar agrandamiento cardíaco y contracción anormal del impuso cardíaco.
Estudios de laboratorio:
Sangre: Para solicitar perfil lipídico (que puede revelar una hipercolesterolemia y valores bajos de HDL), glicemia (para evaluar si es posible que haya pasado desapercibida una diabetes mellitus y de ya tener un diagnóstico establecido, entonces para evaluar el control), creatinina (evaluación de la función renal).
Orina: Solicitar uroanálisis para evaluar una posible microalbuminuria, producto de una hipertensión arterial.
Radiografía de tórax: Con frecuencia se observa aumento del tamaño cardíaco (cardiomegalia), aneurisma o signos de insuficiencia cardíaca.
Tratamiento:
Nitratos:
Usados para aliviar la molestia que se asocia con estos síndromes coronarios, el de elección es la nitroglicerina por vía sublingual a dosis de 0,3-0,6 miligramos; otras opciones son el dinitrato de isosorbide que puede ser usado por vía sublingual, oral o endovenosa y el mononitrato de isosorbide que se administra por vía oral.
β-Bloqueantes:
Deben ser usados porque aparte de aliviar la angina, también reducen la demanda de oxígeno por parte del miocardio y reducen la mortalidad asociada a estos casos; se pueden utilizar: Atenolol (50-200 mg al día), bisoprolol (10 mg al día) o propanolol (80-120 mg al día).
Calcio-antagonistas:
Estos fármacos sólo deben usarse cuando hay alguna de las siguientes indicaciones:
Respuesta deficiente a la combinación de nitratos y β-bloqueantes.
Reacciones adversas a β-bloqueantes.
Arteriopatía periférica sintomática.
Paciente con angina y antecedente de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Antiplaquetarios:
Se pueden usar combinados o no, están los siguientes:
Ácido acetilsalisílico: A dosis de 75-325 mg/día, solo puede usarse cuando hay ausencia de hemorragia digestiva, alergia o dispepsia.
Clopidogrel: Con una dosis inicial de 300-600 mg y una de mantenimiento de 75 mg/día.
2.- Angina de pecho inestable:
La angina de pecho inestable tiene las mismas características clínicas que un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST en el electrocardiograma, por lo que tanto su diagnóstico como terapéutica son las mismas. Para definir la angina inestable, es necesario que esté presente al menos una de las características siguientes:
Que surja durante el reposo o con el ejercicio mínimo, durando más de 10 minutos.
Que su comienzo sea reciente (4-6 semanas previas) y es intenso.
Que el patrón del dolor sea in crescendo (el dolor se intensifica constantemente).
Se habla de que es un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST si el paciente con angina inestable muestra signos de necrosis del miocardio, que suele observarse al realizar la cuantificación de los marcadores biológicos cardíacos, por lo que es esencial establecer cuál de los síndromes coronarios presentó el paciente.
Cuadro clínico inicial:
Anamnesis: Lo característico de estos síndromes coronarios es el dolor torácico, que se localiza retroesternalmente y a veces en el epigastrio, con irradiación hacia el cuello, hombro o brazo izquierdo, de fuerte intensidad y que suele acompañarse de disnea y molestias epigástricas.
Examen físico: Se observan los siguientes hallazgos: Diaforesis, piel pálida y fría, taquicardia sinusal, estertores en bases pulmonares y tercer o cuarto ruidos cardíacos, en algunas ocasiones se auscultan ambos.
Trazos electrocardiográficos: Siempre que un paciente acuda a un servicio de emergencias con manifestaciones de síndromes coronarios, debe realizársele un electrocardiograma, ya que con este se pueden establecer diagnósticos diferenciales entre ellos de manera sencilla; aproximadamente del 30-50% de los pacientes con angina inestable presentan depresión del segmento ST, elevación transitoria del ST e inversión de la onda T.
Indicadores biológicos cardíacos: Los valores de estos marcadores son los que permiten establecer un diagnóstico diferencial entre los pacientes con angina inestable y los que sufrieron un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST. Debe solicitarse la determinación sérica de CK-total, CKMB y troponinas (las cuales se elevan cuando hay isquemia miocárdica), se debe realizar el primer control a las 5-6 horas luego del paciente haber ingresado y otro a las 12 horas.
Diagnóstico:
Para establecer el diagnóstico de estos síndromes coronarios, nos podemos valer de:
Manifestaciones clínicas referidas por el paciente, así como sus antecedentes.
Cambios característicos de una angina inestable en el trazo electrocardiográfico.
Enzimas cardíacas (CK-total, CKMB y troponinas), las cuales no aumentan en la angina inestable, pero sí en el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.
Ecocardiograma, que puede revelar hipocinesia o acinesia cardíaca.
Tratamiento:
Antisiquémico:
Nitratos: Primero por vía sublingual, si el dolor persiste pasar a vía endovenosa (5-10 microgramos por minuto); cuando el dolor cede, se puede usar la vía oral.
β-Bloqueantes: Administrado por vía endovenosa, puede ser el metropolol (25-50 mg c/6 horas, comenzando con 15 mg e incrementando la dosis cada 5 minutos) o el esmolol (0,1 mg/kg/minuto); cuando la frecuencia cardíaca se estabilice, pasar a la vía oral.
Calcio-antagonistas: Se deben usar solo cuando las manifestaciones clínicas del paciente no ceden con el uso de nitratos más β-bloqueantes.
Morfina: Ideal para aliviar el dolor, se administra por vía endovenosa a dosis de 1-5 mg c/5-30 minutos.
Antitrombótico:
Antiplaquetarios: Utilizar ácido acetilsalisílico (la dosis de inicio es de 162-325 mg y la de mantenimiento de 75-162 mg/día) y/o Clopidogrel (dosis inicial de 300 mg y la de mantenimiento 75 mg/día).
Heparinas: Se puede usar la heparina no fraccionada (60-70 U/Kg por vía endovenosa) o la heparina de bajo peso molecular (1 mg/Kg/día por vía subcutánea).
3.- Infarto de miocardio:
En este caso se hablará del infarto de miocardio con elevación del segmento ST, el cual es un cuadro sumamente grave que se debe a un aporte insuficiente de oxígeno al miocardio; este es uno de los síndromes coronarios que se presenta con gran frecuencia en la edad adulta y la mortalidad que se asocia a él, es alta.
Cuadro clínico inicial:
Anamnesis: El paciente refiere dolor, el cual es profundo y visceral; de carácter constrictivo u opresivo; que es más intenso y duradero que una angina; el cual puede aparecer en la zona central del tórax, en el epigastrio o en ambas regiones; se irradia hacia brazos, abdomen, maxilar inferior, cuello o espalda y se acompaña de debilidad, diaforesis, náuseas, vómitos, ansiedad y sensación de muerte inminente.
Examen físico: Se observa ansiedad e inquietud, palidez cutánea, frialdad de las extremidades y taquicardia acompañada o no de hipertensión arterial o bradicardia acompañada o no de hipotensión arterial.
Estudios paraclínicos:
Electrocardiograma:
El infarto del miocardio, se caracteriza por evolucionar en tres etapas, cada una de ellas con cambios electrocardiográficos distintivos que son:
Isquemia: La onda T es negativa y simétrica.
Lesión: Hay supradesnivel del segmento ST.
Necrosis: Aparece la onda Q.
Marcadores cardíacos:
Troponinas: Estas son cardioespecíficas, es decir, que solo se elevan si hay daño miocárdico; su elevación persiste durante 7-10 días después del infarto.
CK-total: Esta no es específica porque también se puede elevar cuando hay traumatismos o enfermedades del músculo estriado; se eleva de 4-8 horas y sus valores se normalizan entre las 48-72 horas posteriores al infarto.
CKMB: Esta es más específica que la anterior y pueden elevarse no solo cuando hay un infarto de miocardio, sino también en casos de cirugías cardíacas, miocarditis y cardioversión.
Estudios imagenológicos:
Ecocardiografía: En donde pueden evidenciarse anormalidades de la cinética cardíaca, pero con este método no se puede distinguir entre un infarto nuevo y uno viejo.
Ventroculografía: Con esta técnica también pueden evidenciarse trastornos de la cinética y a su vez, disminución de la fracción de eyección.
Gammagrafía.
Resonancia magnética.
Tratamiento:
El tratamiento es exactamente igual al de una angina de pecho inestable y al del infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.
4.- Muerte súbita:
Para que una muerte se considere como súbita, debe tener las siguientes características:
Ser natural: Es decir, que no fue desencadenada por un accidente o provocada.
Ser inesperada: Esto se refiere a que no se tenía previsto que el paciente falleciera.
Ser rápida: El lapso desde que el paciente comienza a manifestar los síntomas y fallece es de aproximadamente 1 hora.
La principal causa de la muerte súbita en el adulto e la enfermedad coronaria y es por este motivo que se incluye dentro de los síndromes coronarios, la mayoría de las veces se presenta desencadenada por infarto de miocardio complicado con arritmias. Lo característico de los pacientes que presentan una muerte súbita es la pérdida brusca del conocimiento, algunas veces pueden mantener los ojos abiertos o los mismos pueden estar cerrados y seguidamente dejan de respirar.
Esto implica que la muerte se sucede de una manera rápida, en algunas ocasiones si se actúa rápida y eficazmente, se puede realizar una resucitación cardio pulmonar que puede revertir el proceso, conociéndose entonces con el nombre de muerte súbita reanimada. La muerte súbita representa el 10% del total de las muertes en el mundo.
Los síndromes coronarios representan unas de las principales causas de muerte en el adulto, cualquiera que sea su tipo, se asocian con una elevada mortalidad y muchas veces esto es debido a una primera atención inadecuada o incluso por el incumplimiento del tratamiento por parte del paciente.
Las personas pueden prevenir los síndromes coronarios solo con practicar un estilo de vida saludable, que no necesita de una gran inversión ni de dinero ni de tiempo, así que el mejor tratamiento para los síndromes coronarios, es prevenir su aparición, entre los aspectos de un estilo de vida saludable destacan:
Comida saludable: Para esto no se necesita hacer una gran dieta, solo se deben evitar las comidas con grandes contenidos de grasa, comidas chatarras, bebidas artificiales y comer carbohidratos después de las 5:oo pm.
Tomar agua: Beber al menos 1 litro de agua al día ayuda a mantener el metabolismo activo, además de que aporta el material necesario para cumplir con las funciones vitales orgánicas.
Realizar actividad física: Para esto no es necesario estar en un gimnasio, con caminar una hora al día todos los días es suficiente.
Evitar hábitos nocivos: Como el tabaquismo y el alcoholismo.
Acudir al médico: Algunas veces, las patologías pueden pasar desapercibidas y no presentar síntomas, pero a pesar de sentirse bien, es necesario que se acuda aunque sea una vez al año para un chequeo general que indique que todo está verdaderamente bien.
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