Placebo, ¿vale todo?

Empecé a escribir esta entrada como un artículo más de opinión, pero buscando estudios que hacen referencia al tema, me di cuenta de que hay mucho de que hablar y son muchos los “tíos listos” interesados en investigar sobre el efecto placebo.

Me he puesto manos a la obra con esta entrada como resultado de una conversación que tuve en facebook con varios compañeros fisios. Fue a raíz de publicar la revisión sobre el kinesiotaping. Algunos me decían que si el kinesiotaping parece funcionar como efecto placebo para muchos pacientes (en casos en los que la evidencia no muestra resultados favorables), deberíamos seguir usándolo. Esta entrada va a ser un llamamiento a la reflexión y, al mismo tiempo, muy probablemente, una nueva visión sobre las implicaciones del placebo a día de hoy.

Antes de nada, te invito a que eches un vistazo a la entrada que escribí hace un tiempo sobre el efecto placebo, Placebo es un superhéroe, para que tengas una idea clara de lo que voy a hablar en este artículo.

¿Es el placebo un todo vale? A estas alturas ya deberás saber que está científicamente probado que el placebo funciona. Sí, algo que “a priori” no debería causar efecto positivo alguno, lo causa. El tema está en que mucha gente empieza a justificar sus tratamientos con esto. “Perico el de los palotes, ese tratamiento que estás usando no tiene evidencia científica de peso”. “Bueno, no pasa nada, seguro que funciona como placebo”.

Esto se puede convertir en “como el placebo funciona, hagamos cualquier cosa”

¿Dónde el placebo entra en colisión frontal con la ética profesional? Es hora de empezar a dejar referencias de estudios que se hacen las mismas preguntas que yo me planteo. ¿La diferencia? Los que realizan estos estudios son infinitamente más listos que yo, así que merece la pena echar un ojo a lo que nos dicen.

En 2014, When and Why Placebo-Prescribing Is Acceptable and Unacceptable: A Focus Group Study of Patients’ Views de Felicity L. Bishop y col. nos habla de cuándo prescribir placebo es aceptable. Este estudio toca un tema muy interesante: la visión positiva o negativa del placebo por parte del paciente, así como la implicación ética que tiene la prescripción de placebos (¿ocultar información o mentir estaría justificado, siempre y cuando sea en beneficio del paciente?). Parece ser que hay opiniones para todos los gustos, hay quien ve con buenos ojos casi cualquier tipo de actuación, siempre y cuando haya un beneficio en su salud, mientras que otros lo ven como una falta de respeto, ya que viola el derecho de decisión y participación en el proceso de recuperación de la salud y, por consiguiente, una falta de confianza paciente-médico (u otro profesional de la salud) una vez que la “mentira” es sabida.

Ahora es hora de plantearte las preguntas… ” ¿es necesario mentir para que el placebo funcione?, ¿el placebo funciona sólo en personas ingenuas? Según el estudio mencionado con anterioridad (este otro también es un buen ejemplo Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome de Ted J. Kaptchuk y col.), parece ser que la mentira no es necesaria y que una buena explicación de lo que el efecto placebo implica, podría ser una buena vía de trabajo. Por otro lado, el que el placebo funcione o no, no parece estar determinado por el grado de ingenuidad del paciente, sino que viene determinado por mecanismos biológicos que todos y cada uno de nosotros tenemos.

Por otro lado, en el estudio, en el estudio Expectation, the placebo effect and the response to treatment de Brown WA, se nos dice que se da una mejoría en el efecto de, tanto tratamientos como placebo, si promovemos las expectativas positivas del paciente.

Muchos os plantearéis que dónde está el engaño si el médico te da una pastilla y te dice que mejorarás o el fisioterapeuta aplica un tratamiento y te dice que ayudará a tu recuperación (ambos placebo). Quizás pienses, “no hay engaño”. Según el estudio Placebo and Deception: A Commentary de Anne Barnhill y col., no hay placebo sin “engaño”, ya que con el tratamiento que damos tradicionalmente esperamos que el paciente asuma que funciona a nivel de los tejidos (físico), mientras que el placebo implicaría aspectos psicológicos. El “engaño” radica en que el paciente no recibe toda la información sobre su tratamiento, lo cuál es un derecho que todos tenemos. Es todo una cuestión de ética profesional.

Otro punto que tendríamos que tomar en consideración es el tipo de placebo: puro o impuro; que suele ser algo poco conocido entre los pacientes. El puro es el que no tiene efectos farmacológicos y el impuro es el que tiene ingredientes farmacológicos, pero no específicos para la dolencia/enfermedad que estamos tratando. Aquí puedes leer un poco sobre este tema: The patient’s perspective of placebo use in daily practice: a qualitative study de Ryan Tandjung y col.

También es importante saber reconocer quién respondería favorablemente a un placebo y quién no. Esto es algo bastante complejo y que se ha empezado a estudiar, teniendo en cuenta tanto la biología del individuo, como el ambiente que le rodea. Merece la pena leer Who responds to placebos? Considering the “placebo personality” via a transactional model de Darragh M y col.

Otra importante cuestión que viene a mi cabeza es ¿podría ser que el placebo fuera más efectivo que el tratamiento (el tratamiento con evidencia demostrando su efectividad a nivel físico)? Parece ser que el placebo puede ser tan efectivo (en tratamiento del dolor) como otros tratamientos, según Are Treatments More Effective than Placebos? A Systematic Review and Meta-Analysis de Jeremy Howick y col. Esto nos lleva a pensar ¿qué estamos haciendo?, ¿estamos tratando adecuadamente a nuestros pacientes?, o incluso algo que está muy presente en el mundo de la fisioterapia últimamente, ¿cualquiera (intruso profesional) puede tratar a otra persona? Aquí nos adentramos en un terreno peligroso. Hay personas con don de palabra, que pueden ser muy convincentes y que generarán una reacción positiva en la salud del paciente. Seguro que habéis escuchado…”pues yo no cambio a Pepe (curandero, homeópata o cualquier terapeuta “alternativo”) por nadie, me va genial con él”. La realidad es que le va genial con Pepe (muy probablemente gracias al efecto placebo). Mi pregunta es ¿el efecto placebo es, en cierto modo, uno de los culpables del intrusismo profesional?

Es importante remarcar que el estudio mencionado anteriormente también dice que el placebo no debería remplazar tratamientos, sino ser un arma más en la que apoyarse.

Hay momentos en lo que incluso me asusto y esos momentos son cuando lees un estudio que dice que la cirugía, como placebo, es mejor que los tratamientos farmacológicos, como placebo Differential effectiveness of placebo treatments: a systematic review of migraine prophylaxis de Meissner K y col. Parece ser que la acupuntura también presenta mejores resultados que los tratamientos farmacológicos, así que espero que los hospitales no se conviertan en centros de cirugía placebo.

He querido detenerme un segundo para mencionar algo un poco diferente, en este caso la actitud de los deportistas de élite hacia el uso del placebo para mejorar su rendimiento. En general, son partidarios del placebo, incluso con una “mentira” de por medio y tienen la creencia de que les ayudará. Más información en Elite athletes’ attitudes towards the use of placebo-induced performance enhancement in sports de Bérdi M y col.

Como claves de esta entrada, quisiera que te quedaras con los siguientes puntos:

Con el efecto placebo nos enfrentamos a una situación en la que se puede poner en entredicho la ética profesional. Sería muy importante crear unos protocolos de actuación, tras una puesta en común de ideas por diferentes expertos de la salud, especificando las adaptaciones necesarias en función de la rama de la salud a la que nos refiramos (hay una gran diferencia entre la cirugía como placebo y la fisioterapia como placebo). Obviamente, tenemos que tener en consideración lo que piensa el colectivo de pacientes.

Estamos entrando en una espiral en la que justificamos gran parte de nuestras actuaciones al hecho de que está demostrado que el placebo funciona y esto podría convertirse en un todo vale.

Debemos tener claro que el placebo es un arma más de actuación, pero no debe reemplazar a nuestros tratamientos.

Educación sobre el efecto placebo es fundamental para evitar malentendidos.

La confianza entre el fisioterapeuta (u otro profesional de la salud) y el paciente parece ser un elemento fundamental en la aceptación del placebo, ya que una buena comunicación podría aumentar dicha aceptación.
Después de toda la información que te he dejado aquí, espero que tengas una visión amplia de lo que el placebo implica y los puntos a tener en cuenta a la hora de su uso. Este es el momento en el que debes reflexionar y dejarme tus ideas en la sección de comentarios.

Las fotos son dominio público de Pixabay.

La entrada Placebo, ¿vale todo? aparece primero en La Fisioterapia.net, tu blog de fisioterapia y salud.