Esta entrada es un pedacito de un artículo sobre crioterapia (terapia con frío) en el que estoy trabajando y que tiene como fin poner a tu disposición una gran cantidad de información sobre la utilidad o no utilidad del hielo como herramienta de tratamiento en diferentes dolencias (más orientado a las lesiones agudas de tejidos blandos). Información de gran utilidad para fisioterapeutas y otros profesionales de la salud, además de para toda persona que esté interesada en el tema en cuestión.
La utilidad de la crioterapia (en sus diferentes formas), últimamente, se ha estado poniendo en entredicho, por aquello que se dice de que reduce la inflamación y eso va en contra del proceso de curación natural de la lesión (de ese tema ya te hablaré en un futuro próximo). En esta entrada me voy a centrar en el hielo y su efecto analgésico (reducción de la sensación de dolor).
Hay estudios que avalan el efecto analgésico del hielo. No tienes más que aplicar hielo a cualquier zona de tu cuerpo y ésta se te “duerme” en unos minutos. Estarás pensando…”si pero una vez que retiro el hielo y pasa un tiempo, el dolor vuelve”. Efectivamente, algo parecido a lo que pasa cuando tomas medicamentos analgésicos. De cualquier manera, como he mencionado anteriormente, la crioterapia tiene diferentes implicaciones que ya comentaré en su momento.
Lo que te voy a exponer ahora es cuál parece ser la mejor modalidad de aplicación de crioterapia para reducir la temperatura de diferentes estructuras corporales y a qué es debido esto. Para ello nos vamos a ir a echar un vistazo a lo que dicen los estudios científicos y a continuación te daré una explicación, lo más sencilla posible, del porqué a lo que éstos dicen, basándonos en la física. Como fisioterapeutas, la física tiene que formar parte de nuestro repertorio de lectura. Prepárate, porque esto del hielo es un mundo complicado, muy complicado.
Veamos…
En 2001 Do Textbooks Agree on Their Advice on Ice? de MacAuley, Domhnall MD, nos dice básicamente que los libros no se ponen de acuerdo en cuanto a los parámetros para la aplicación de hielo en lesiones agudas de tejidos blandos.
En 2001 Ice Therapy: How Good is the Evidence? de Domhnall C. Mac Auley, habla de aplicar hielo derritiéndose, aplicándolo con una toalla húmeda, durante 10 minutos y luego retirarlo 10 minutos y aplicarlo de nuevo durante 10 minutos, repitiendo esto cada 1-2 horas durante un período de 48 a 72 horas, en lesiones agudas. Con esto se conseguiría una reducción mantenida de la temperatura sin causar daño a la piel. Algo más que se destaca, es el hecho de que la temperatura muscular no habrá alcanzado su nivel previo a la aplicación, cuando se lleva a cabo la segunda aplicación, lo que significa que el efecto va más allá del periodo de aplicación (la temperatura de la piel, sin embargo, si vuelve a la normalidad).
En 2002 Skin temperature response to cryotherapy de Chesterton L S y col. nos dice que una bolsa de guisantes congelados es mejor opción que “gel packs” para alcanzar la temperatura adecuada para causar analgesia cutánea, disminuir la velocidad de la conducción nerviosa y reducir la acción metabólica.
En 2003 Cold Modalities With Different Thermodynamic Properties Produce Different Surface and Intramuscular Temperatures de Mark A Merrick y col. nos dice que modalidades de aplicación de frío que sufren un cambio de estado (de sólido a líquido, líquido a gas) provocarán temperaturas más bajas a nivel de la piel y 1 cm intramuscular, que aquellas que no cambian de estado.
En 2004 Does Cryotherapy Improve Outcomes With Soft Tissue Injury? de Hubbard TJ y col. habla de que parece que la crioterapia es efectiva para disminuir el dolor, pero más estudios son necesarios para saber cuál es la mejor metodología de aplicación (duración, frecuencia,etc.)
En 2005 Comparison of skin surface temperature during the application of various cryotherapy modalities de Kanlayanaphotporn R y col. nos hablan de que “ice pack” y mezcla de agua y alcohol son mejor opción que guisantes congelados y “gel packs”.
En 2007 Cooling Efficiency of 4 Common Cryotherapeutic Agents de Jane Kennet y col. nos habla de la mayor eficiencia de la inmersión de hielo-agua (6 litros de agua con 1 litro de hielo picado en un cubo) y el hielo picado (1 litro en una bolsa de tela) para reducir la temperatura a nivel de la piel, comparado con guisantes congelados y “gel pack”. Lo interesante es que la temperatura de los guisantes y “gel pack”, antes de la aplicación era menor y aún así, su eficiencia para reducir la temperatura del tejido es menor. Al ser la temperatura menor, el riesgo de quemadura es mayor. La conclusión que sacan es que el hielo picado e inmersión en agua con hielo (aunque este segundo es menos práctico) son más eficientes para alcanzar la temperatura terapéutica (entre 10-15 grados) y más seguros por ser el riesgo de quemadura menor, dada su mayor temperatura pre-aplicación.
En 2008 Is ice right? Does cryotherapy improve outcome for acute soft tissue injury? de N C Collins, nos dice que la evidencia es insuficiente para sugerir que la crioterapia mejora los resultados en lesiones de tejidos blandos.
2009 Comparisons of cubed ice, crushed ice, and wetted ice on intramuscular and surface temperature changes de Dykstra JH y col. nos habla de que el hielo húmedo (2000 mL de hielo + 300 mL de agua a temperatura de la habitación) reduce la temperatura superficial mejor que los cubos de hielo (2000mL) o el hielo picado (2000mL) y el hielo húmedo y los cubitos de hielo mejor que el hielo picado para reducir temperatura intramuscular. Todas las modalidades fueron aplicadas con una bolsa de polietileno (22x40cm) de la que se extrajo el aire y a la que se le aplicó un nudo.
En 2010 Is it possible to achieve optimal levels of tissue cooling in cryotherapy? de C. M. Bleakley y col., nos dice que es difícil inducir un gran descenso de temperatura intramuscular y articular, principalmente con el tejido a gran profundidad o con mucha grasa corporal. También nos comenta que la temperatura más baja a la que se ha llegado en musculatura superficial (1cm sub-tejido adiposo, grasa) es 21°C, así que alcanzar la temperatura terapéutica parece poco probable.
En 2016 Effect of Salted Ice Bags on Surface and Intramuscular Tissue Cooling and Rewarming Rates de Hunter EJ y col. nos encontramos con un estudio interesante, porque otro nuevo personaje entra en escena, la sal. En este estudio nos dicen que la bolsa de hielo húmeda (2000mL de hielo y 300mL de agua) y los cubos de hielo con sal (2000mL de hielo y 1/2 cucharada sopera de sal) son más efectivos que el hielo picado con sal (2000mL de hielo y 1/2 cucharada sopera de sal) para bajar la temperatura inramuscular (2cm por debajo de la capa de grasa), siendo los dos primeros igual de efectivos. Además, la bolsa de hielo con sal se nos presenta como una opción más práctica. Sin embargo, la bolsa de hielo húmedo sería más efectiva para bajar la temperatura de la piel.
Algo interesante que dice este estudio es que quizás a partir de ahora las investigaciones deberían orientarse a saber cuánto frío es suficiente y pasar a buscar, a cierto punto, cómo alcanzar esta temperatura más rápidamente.
Ten en consideración también un estudio de 1993 The Effects Of Ice And Compression Wraps On Intramuscular Temperatures At Various Depths de Mark A. Merrick y col. que nos habla de la posible mayor efectividad del hielo + compresión, por encima del hielo sólo, para reducir la temperatura de los tejidos.
Es momento de darte una pincelada de un tema que te hará entender todo esto un poco mejor, la termodinámica. Esta palabra asusta un poco, pero voy a intentar explicarlo de manera fácil para que no te aburras mucho.
El calor se transmite de manera unidireccional (en una dirección), de lo más caliente a lo menos. Esto quiere decir que cuando aplicamos hielo, el frío no se transmite a los tejidos sino que los tejidos pierden temperatura en favor del frío aplicado o el agente frío absorbería calor (como prefieras). El calor que se transmite de un cuerpo a otro depende de varios factores, entre ellos la capacidad calorífica o térmica específica. Probablemente te estés preguntando…”¿qué me estás contando, esto a qué viene?”. Dame un minuto y lo entenderás.
Según Mr or Mrs Wikipedia…
“La capacidad calorífica específica (capacidad térmica específica) o calor específico, es la propiedad intensiva que se refiere a la capacidad de un cuerpo «para almacenar calor» y es el cociente entre la capacidad calorífica y la masa del objeto”
“La capacidad calorífica o capacidad térmica de un cuerpo es el cociente entre la cantidad de energía calorífica transferida a un cuerpo o sistema en un proceso cualquiera y el cambio de temperatura que experimenta”
Lo sé, te has quedado igual, la Wikipedia podría hablar un poquito más para los terrestres de a pie. Te explico… la capacidad térmica específica es la cantidad de calor que se necesita para aumentar la temperatura de una masa determinada una cantidad específica de grados. Esto significa que a mayor capacidad calorífica específica de un material, más calor se necesita para cambiar su temperatura.
El agua tiene mayor capacidad calorífica específica que el hielo, lo que se traduce en que se necesita más calor para cambiar la temperatura del agua que para cambiar la temperatura del hielo. Así que el hielo se calienta más fácilmente que el agua y esta es una de las razones por las que el hielo húmedo es mejor opción que el hielo seco.
Otro término que tenemos que tener en mente es la “entalpía de fusión”. La entalpía y entalpía de fusión, según la Wipipedia son:
“La entalpía es una magnitud termodinámica, simbolizada con la letra H mayúscula, cuya variación expresa una medida de la cantidad de energía absorbida o cedida por un sistema termodinámico, es decir, la cantidad de energía que un sistema intercambia con su entorno”
“La entalpía de fusión o calor de fusión (ΔHfus) es la cantidad de energía necesaria para hacer que un mol de un elemento que se encuentre en su punto de fusión pase del estado sólido al líquido, a presión constante”
La razón por la que menciono esto es porque es la explicación a porqué la bolsa de hielo es mejor opción que el “gel-pack”. El hielo necesita más calor porque primero tiene que pasar el proceso de fusión (derretirse) y luego subir su temperatura, mientras que el gel no necesitaría el calor necesario para el cambio de estado. De esta manera, el hielo absorberá más calor.
Merece la pena hablar también de las formas de transmisión de calor, conducción, convección, evaporación o “un popurrí” (una mezcla de éstas). El agua es un gran transmisor del calor, principalmente, en el tema que nos concierne, mediante la conducción. Las barreras que pongamos entre el agente frío y la piel, van a tener que ver con su eficiencia. Un ejemplo sería la bolsa de plástico no porosa en la que los guisantes congelados están, ésta no es un buen transmisor del calor. Tenemos también a Mr Fat (Señor Grasa) molestando. La grasa corporal es un gran aislante y debemos estar agradecidos en días fríos, pero nos hace un flaco favor cuando queremos enfriar una zona en capas profundas, por ejemplo músculos.
El área de aplicación también jugará su papel, en la inmersión en hielo con agua el área de contacto con la estructura corporal será mayor que, por ejemplo, en la aplicación de guisantes (donde habrán zonas de no contacto).
No quiero aburrirte con todo esto, así que hasta aquí la termodinámica (aunque habría mucho más de lo que hablar). Tan solo quería hacerte ver, de manera general, la posible explicación a lo que los estudios dicen.
Otros datos de interés: Se dice que una temperatura de 13.6°C de la superficie de la piel produce analgesia local y 12.5 un disminuye en un 10% la velocidad de conducción nerviosa. Temperatura de la piel de 10-11°C disminuye un 50% el metabolismo celular (comenzando a partir de los 15 grados). Es por todo esto que la temperatura terapéutica de la superficie de la piel es entre 10 y 15°C.
Las conclusiones que saco de todo esto son…
Hay una infinidad de modalidades para aplicar crioterapia, teniendo todas cabida, ya sea por ser más prácticas o más efectivas/eficaces a la hora de conseguir el objetivo de la analgesia.
En este artículo te muestro los estudios sobre las formas de crioterapia que considero más accesibles a la población en general. Por supuesto, estos no son los únicos estudios disponibles.
Estos estudios científicos nos muestran las mejores modalidades de crioterapia, basándose en su efectividad o eficiencia (recuerda que estos dos términos no son sinónimos). A mi me gusta clasificarlos de esta manera, basándome en lo que entiendo que, en términos generales, parece ser mejor a la hora de enfriar:
Bolsa de hielo húmeda, cubos de hielo con sal, inmersión en hielo con agua.
Hielo picado.
Ice-pack y mezcla de agua y alcohol.
Guisantes congelados.
Gel-pack.
Las claves para explica mayor o menor efectividad y/o eficacia de unas formas de crioterapia sobre otras, las encontramos en la termodinámica (entalpía, capacidad calorífica, cambios de estado, conductividad, etc.).
La compresión parece jugar un papel importante en esto de descender la temperatura.
Antes de que te/me hagas ciertas preguntas que te están rondando la cabeza, lee las siguientes aclaraciones:
Hasta ahora lo único que he querido que conozcas es con qué procedimientos parece que se consigue mayor eficacia y/o eficiencia en descender la temperatura.
En esta entrada no se toca el tema de cómo afectará la crioterapia al metabolismo (donde parece ser que tiene su mayor punto de interés).
A la hora de aplicar crioterapia tendremos que tener en consideración muchos factores, como por ejemplo en qué situación aplicamos crioterapia (en medio de un partido, post-partido, domicilio…), lo que más enfría no tiene porqué ser lo más práctico, con qué fin aplicamos la crioterapia, entre otras.
En cuanto a protocolos de aplicación (que sé que las recetas gustan mucho), puedes leer diferentes de ellos en los estudios de los que te he enlazado anteriormente, pero este tema también lo tocaré más adelante.
Si alguien cree que puede añadir algo a este tema, soy consciente que hay gente que sabe mucho y puede aportar su granito de arena. Toda información de interés será añadida al artículo.
DE ESTO Y MUCHO MÁS, TE HABLARÉ EN EL FUTURO…
Las fotos son dominio público de Pixabay.
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