Actualmente, se reportan aproximadamente un millón de casos anuales, con una elevada tasa de mortalidad y representa la primera causa de muerte en pacientes con cirrosis hepática. El cáncer hepático es más frecuente en hombres que en mujeres con una proporción de 4:1. La frecuencia de aparición varía según la localización geográfica, ya que en China y en África hay puntos endémicos activos que se vinculan con una alta frecuencia de portadores de hepatitis B.
La tasa de sobrevida de un carcinoma hepatocelular a los 5 años es sólo del 15%, esto implica un mal pronóstico. Normalmente, dicho pronóstico empeora cuando el diagnóstico se retarda. En algunos países se ha disminuido su incidencia debido a las jornadas de vacunación contra la hepatitis B, sin embargo, sigue siendo uno de los cánceres más frecuentes, ocupando el hepatocarcinoma el sexto lugar como el tumor más común.
1.- ¿Cuál es la causa del cáncer de hígado?
A pesar de que existen varios factores de riesgo que predisponen al desarrollo de cáncer hepático, aún no se conocen las causas exactas por las cuáles esto sucede. Entre los factores causales que se asocian con más frecuencia están:
Cáncer de hígado producido por hepatitis:
A través de distintos estudios se ha establecido que existe una relación entre el carcinoma hepatocelular y la infección por hepatitis B y C.
Ambos virus incrementan el riesgo de padecer cáncer hepático y la progresión se da alrededor de 30 años posterior a la infección.
Los infectados por virus de la hepatitis C tienden a padecer más frecuentemente de cirrosis hepática en etapas avanzadas. Mientras que los portadores de virus de hepatitis B, suelen padecer de hepatitis crónica y sólo la mitad de ellos, padecen de cirrosis.
Si quieres saber más sobre la hepatitis crónica, pincha aquí.
Carcinógenos químicos:
La aflatoxina B1 es el carcinógeno químico natural más ampliamente distribuido, el cual es un producto del hongo Aspergillus.
Tanto el hongo como la aflatoxina se detectan en los granos que se almacenan en sitios húmedos y cálidos, donde se guardan arroz y cacahuates sin refrigeración.
El índice de contaminación de los alimentos con aflatoxina es directamente proporcional a los casos de cáncer hepático en África.
Los carcinógenos más potentes son los productos naturales de plantas, bacterias y hongos como los matorrales. Ellos contienen safrol, ácido tánico y alcaloides.
Todos los carcinógenos tienen la propiedad de convertir células hepáticas en malignas al estimular la proliferación anormal y al dañar el ADN de los hepatocitos.
Factores de riesgo del cáncer de hígado:
Hay una gran cantidad de factores de riesgo relacionados con la aparición de cáncer de hígado, entre los cuales están:
Factores hereditarios:
Antecedentes familiares.
Hemocromatosis.
Factores biológicos:
Cirrosis hepática:
La cirrosis hepática, independientemente de su causa, representa el principal factor de riesgo para el desarrollo de cáncer hepático.
Dicha cirrosis se asocia en el 60-90% de los casos con el consumo crónico de alcohol o con infecciones por el virus de la hepatitis B o C.
Obesidad y síndrome metabólico:
Este es otro factor de riesgo biológico que predispone al desarrollo de carcinoma hepatocelular.
Esto se debe a que ambas condiciones incrementan el riesgo de desarrollar Esteatohepatitis no alcohólica y por lo tanto, a cirrosis hepática producto de ella.
Consumo de alcohol:
Ingerir alcohol en cantidades de 50-70 gramos por día por periodos prolongados representa un factor de riesgo.
Incrementa la probabilidad de padecer tanto cirrosis hepática como carcinoma hepatocelular.
Factores demográficos/ambientales:
Regiones de alta incidencia de hepatitis B: Como es el caso de China y África.
Edad avanzada: La edad media de aparición es alrededor de los 60 años, especialmente en zonas geográficas con bajo riesgo.
Zonas de alta incidencia de hepatitis C: Esto se observa en Norteamérica, Europa y Japón.
Género masculino: El cáncer hepático es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino, con una proporción de 4:1. Esto se debe a que el consumo de alcohol es más frecuente en hombres que en mujeres.
2.- ¿Cómo se desarrolla el cáncer de hígado?
El carcinoma hepatocelular se desarrolla en un contexto de inflamación crónica y daño orgánico.
Para que el hígado se convierta en cirrótico se cumplen una serie de pasos en donde se acumulan alteraciones genéticas.
Primero, células displásicas comienzan a proliferar, las cuales adquieren características malignas al ser expuestas a diversas alteraciones genéticas. Dichas mutaciones genéticas pueden ir desde mutaciones puntuales hasta ganancia o pérdida de brazos cromosómicos.
Por último, el paso final para la hepatocarcinogénesis incluye vías relacionadas con angiogénesis y la capacidad de migración e invasión.
Generalmente, el cromosoma afectado es el 1q cuya alteración es la amplificación, al igual que sucede con los: 20q, 6p, 17q y 8q. Otras alteraciones incluyen las delecciones, siendo los cromosomas más afectados por esto: 17p, 4q, 13q y 8p.
El gen supresor tumoral p53 presenta alteraciones en el 0-67% de los casos de carcinomas hepatocelulares.
3.- ¿Cuáles son los tipos de cáncer de hígado?
Tumores metastásicos:
Al igual que el pulmón, el hígado es asiento de metástasis de otros tumores.
Siendo los tumores metastásicos más frecuentes: Estómago, pulmón, mama, colon y páncreas.
Si quieres saber más sobre el cáncer de estómago, puedes leer: 10 síntomas del cáncer de estómago que debes conocer.
Tumores primarios:
Aparte del hepatocarcinoma que es el tumor primario de hígado más frecuente, hay otros tumores hepáticos como:
Colangiocarcinoma:
Este tipo de cáncer de hígado consiste en adenocarcinomas mucinógenos, los cuales nacen de los conductos biliares.
Ellos se clasifican en base a su localización anatómica en: Periféricos (también conocidos como distales y representan aproximadamente el 30% de estos tumores); hiliares (o centrales, representando el 65%) e intrahepáticos.
Casi nunca hay cirrosis, excepto en el caso de la cirrosis biliar primaria.
A pesar de que muchos de estos tumores no tienen una causa aparente, se han podido identificar algunos factores predisponentes, como: Clonorquiosis hepática y colangitis esclerosante primaria.
El cuadro clínico característico es la ictericia indolora, que se acompaña de prurito o pérdida de peso y acolia.
El diagnóstico puede establecerse de dos maneras: Más frecuentemente mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en caso de lesiones centrales. Con respecto a las periféricas, se establece mediante biopsia percutánea.
Los estudios histológicos no permiten distinguir entre este tumor y la metástasis de tumores primarios de páncreas o colon.
Aunque la elevación de algunos marcadores tumorales es inespecífica (CA-125, CA 19-9 y CEA), son útiles para el seguimiento del paciente.
Hepatocarcinoma fibrolaminar:
Esta es una variedad del carcinoma hepatocelular y es muy raro, además de poseer características biológicas distintas del hepatocarcinoma del adulto.
Se diferencia porque suele afectar a personas jóvenes y especialmente a mujeres. Por lo que los factores causales típicos del hepatocarcinoma parecen estar ausentes.
No hay cirrosis y las pruebas de función hepática son normales. Se evidencia elevación sérica de la neurotensina.
A pesar de que radiológicamente es similar al hepatocarcinoma del adulto, es menos frecuente la invasión de la vena porta.
La mayoría de las veces es multifocal por lo que la extirpación no es una alternativa terapéutica. Suele hacer metástasis, especialmente hacia pulmón y ganglios linfáticos regionales.
Pero el pronóstico es mejor en comparación con el hepatocarcinoma del adulto.
Clínicamente, comienza con hepatomegalia extrema o pérdida de peso sin causa aparente y fiebre.
La mejor alternativa terapéutica es la extirpación quirúrgica, siempre y cuando el tumor no sea multifocal. La quimioterapia tiene menor efectividad en estos casos.
Hemangioendotelioma epiteloide:
Este es un tumor de tipo vascular, el cual es raro.
Generalmente es multifocal y a pesar de que puede haber metástasis, la supervivencia es prolongada.
Casi no suele haber cirrosis hepática primaria.
Son de origen endotelial porque expresan el antígeno del factor VIII.
El trasplante ortópico de hígado puede ayudar a prolongar la supervivencia.
Según su aspecto macroscópico:
Según las características que tenga el tumor primario, el cáncer de hígado puede ser:
Infiltrante difuso: Este es el aspecto macroscópico más raro y se caracteriza por infiltración homogénea de gran parte del hígado por nódulos pequeños. Las lesiones son difíciles de distinguir de los nódulos de regeneración en la cirrosis. Se da infiltración de los vasos portales hasta en un 70% de los casos.
Masivo: Este cáncer de hígado se caracteriza por presentarse como una lesión grande, que se encuentra circunscrita con nódulos satélites. Es más frecuente en pacientes jóvenes y tiene tendencia a romperse.
Nodular: Este es el aspecto macroscópico más común y muchas veces coexiste con la cirrosis. Las lesiones son múltiples y pueden ser redondas o irregulares.
¿Cuál es el cáncer de hígado más agresivo?
Sin duda, el cáncer hepático más agresivo es el hepatocarcinoma metastásico, es decir, en etapa final.
La supervivencia a los 5 años una vez diagnosticado es mínima.
La mayoría de los casos de cáncer hepático corresponden a hepatocarcinoma, por tal motivo es que la mortalidad es tan elevada.
4.- ¿Cuáles son los síntomas del cáncer de hígado?
Los síntomas más frecuentes del cáncer de hígado incluyen:
Dolor abdominal: El cual suele localizarse en el cuadrante superior derecho del abdomen.
Distensión abdominal: Puede deberse a la ascitis resultante de una hepatopatía crónica descompensada o por el rápido crecimiento del tumor.
Pérdida de peso.
Debilidad.
Ictericia: Por obstrucción de los conductos intrahepáticos producto de una hepatopatía primaria.
Náuseas.
Hematemesis: No es un síntoma frecuente pero puede aparecer como resultado de várices esofágicas. Las cuales son secundarias a hipertensión portal.
Dolor óseo: También es otro síntoma poco frecuente, pero puede aparecer producto de metástasis ósea.
Signos:
En cuanto a los hallazgos en el examen físico de los pacientes con cáncer de hígado, están:
Hepatomegalia: Este es el signo más frecuente, observándose en el 50-90% de los pacientes.
Soplos abdominales: Estos son otros hallazgos al examen físico y del 6-25% de los pacientes los manifiestan.
Ascitis: Es un signo frecuente debido a la coexistencia con una hepatopatía crónica.
Esplenomegalia: Es decir, aumento del tamaño de bazo. Este es un hallazgo poco frecuente y puede ser resultado de la hipertensión portal.
Atrofia muscular: Es común observar este hallazgo ante tumores de gran tamaño o de rápido crecimiento.
Signos de hepatopatía crónica: Estos pueden observarse algunas veces e incluyen: Edema periférico, ictericia, atrofia testicular, dilatación de las venas del abdomen, ginecomastia y eritema palmar.
Síndromes paraneoplásicos:
Hay varias alteraciones de este tipo que pueden presentarse producto de un hepatocarcinoma, entre las cuales están:
Trombocitopenia o leucopenia: Esto se refiere a niveles de plaquetas o de glóbulos blancos por debajo del valor normal. Estas alteraciones no se deben a infiltración de la médula ósea.
Hipoglicemia: Es ocasionada por la insuficiencia hepática.
Hipercolesterolemia: Valores elevados de colesterol, lo cual se observa en el 20-40% de los pacientes.
Eritrocitosis: Esta se presenta como consecuencia de la producción extrarrenal de eritropoyetina. Sólo se observa en el 3-12% de los casos.
Porfiria cutánea tardía.
Hipercalcemia.
Cambios en los caracteres sexuales secundarios: Pubertad temprana, atrofia testicular y ginecomastia.
Síndrome carcinoide.
Elevación de la hormona enlazadora de tiroxina.
Como puede observarse, la mayoría de ellos son alteraciones bioquímicas que casi nunca tienen repercusión clínica.
5.- ¿Cómo diagnosticar cáncer de hígado?
Establecer el diagnóstico de cáncer de hígado es sencillo una vez que se hayan detectado ciertos aspectos en la historia clínica que hagan sospechar de su existencia. Primero, siempre comenzando con el interrogatorio y el examen físico del paciente, para luego solicitar estudios imagenológicos.
Interrogatorio y examen físico:
Factores de riesgo: Una parte fundamental de la anamnesis es identificar la presencia de factores de riesgo, incluyendo: Consumo de anticonceptivos orales, antecedentes de hepatitis o ictericia, exposición industrial a posibles carcinógenos, transfusiones de sangre o consumo de drogas intravenosas.
Exploración física: En el examen físico de abdomen, se examina el hígado y su tamaño, además de descartar la presencia de ascitis y en la palpación, buscar masas, nódulos hepáticos y zonas dolorosas. En el resto del examen físico, se deben buscar estigmas de hepatopatía primaria, como: Pérdida de peso, ictericia, eritema palmar, edema periférico y nevos arácneos.
Estudios serológicos:
Alfa fetoproteína: Este es uno de los marcadores tumorales usados en los casos de carcinoma hepatocelular. Sólo se eleva en el 50% de los pacientes.
Des-γ-carboxiprotrombina: Esta es una proteína que se eleva en el 80% de los casos de carcinoma hepatocelular. Ella es inducida por la ausencia de vitamina K y también puede elevarse ante la administración de warfarina.
Otros parámetros: A aquellos pacientes que presenten un cuadro de descompensación hepática reciente o un tumor hepático, se les debe solicitar: Anticuerpo antimitocondrial, antígeno carcinoembrionario, ferritina y vitamina B12 aparte de los marcadores previamente nombrados.
Pruebas de función hepática: Entre ellas están: Fosfatasa alcalina, tiempos de coagulación (PT y PTT), transaminasas y albúmina.
Hematología completa: Se puede evidenciar leucopenia y trombocitopenia que pueden indicar hiperesplenismo o hipertensión portal.
Serología para hepatitis: También resulta necesario saber si la persona afectada es portadora del virus de la hepatitis.
Estudios imagenológicos:
Los estudios imagenológicos son esenciales en el diagnóstico del cáncer de hígado; entre los métodos más usados están:
Ecografía del hígado: Este es un excelente método para detectar masas hepáticas. Se pueden evidenciar dos anormalidades vasculares que son características: Trombosis de la vena porta sana por invasión tumoral e hipervascularidad del tumor (hay arterias anormales que nutren al tumor o neovascularización).
Tomografía computarizada helicoidal/trifásica abdominal y pélvica: Permite evaluar con exactitud el tamaño y la extensión del tumor, además de la invasión de la vena porta. Se puede utilizar un medio de contraste como el etiodol para identificar las lesiones vasculares típicas.
Resonancia magnética: Este método imagenológico aporta información detallada, especialmente si es con contraste.
Otras: Realizar tomografía computarizada de tórax para descartar la metástasis hacia los pulmones.
Biopsia y diagnóstico patológico:
Para poder estudiar histológicamente las características del hígado, debe realizarse una biopsia.
Durante dicha biopsia, se toma un pequeño fragmento del centro del tumor bajo guía ecográfica. También, deben tomarse muestras aleatorias del resto del hígado.
Una de las complicaciones que puede presentarse durante el procedimiento es la hemorragia, cuyo riesgo es mayor en este tipo de cáncer porque: El paciente suele tener tiempos de coagulación alargados y trombocitopenia, además de que los tumores son hipervasculares.
Con las características histológicas puede diferenciarse entre un hepatocarcinoma y un adenocarcinoma metastásico.
Si hay sospecha de invasión de la vena porta, entonces también debe tomarse biopsia de ella. Ya que de confirmarse, se excluiría el trasplante hepático como alternativa terapéutica.
6.- ¿Cuáles son las etapas del cáncer de hígado?
Una vez establecido e identificado el tipo de cáncer que tiene el paciente, se procede a estadificarlo. La estadificación por etapas no sólo es importante para el pronóstico sino para decidir las medidas terapéuticas que deberán tomarse. Hay tres calificaciones que pueden usarse para estadificar el cáncer hepático y serán descritas a continuación:
Sistema de estadificación TNM:
Este es uno de los sistemas más usados para cualquier tipo de cáncer y fue establecido por la Comisión Americana de Cáncer. Se basa en el tumor primario, la extensión hacia ganglios regionales y la metástasis.
Tumor primario: T1 (tumor solitario sin invasión vascular), T2 (tumor solitario con invasión vascular o múltiples tumores menores a 5 cm), T3 (T3A corresponde a tumores múltiples mayores a 5 cm, mientras que T3B se refiere a un tumor único o múltiple que involucre una rama de las venas porta o hepática) y T4 (tumor que invade estructuras adyacentes con o sin perforación del peritoneo).
Ganglios regionales: N0 (no hay invasión de ganglios regionales) y N1 (si hay metástasis hacia ganglios regionales).
Metástasis: M0 (sin metástasis a distancia) y M1 (hay metástasis a distancia).
Según esto, el cáncer de hígado puede ser:
Clasificación CLIP:
Este es el sistema más nuevo para estadificar el cáncer hepático y sus siglas significan Programa Italiano del Cáncer Hepático. Consiste en:
Al sumar los puntos, se pueden tener los siguientes estadios:
CLIP 0: La suma es de 0 puntos.
Estadio 1: Mejor conocido como CLIP 1, hay un punto.
CLIP 2: Se corresponde con la suma de dos puntos.
Estadio 3: También llamado CLIP 3, en donde hay tres puntos en la suma.
Clasificación de Okuda:
Los estadios son los siguientes:
Estadio 1: Todos los hallazgos negativos (-).
Etapa 2: Si uno o dos parámetros son positivos (+).
Estadio 3: Cuando tres o cuatro parámetros son positivos (+).
¿Cuál es la etapa final del cáncer de hígado?
Es el cáncer que se encuentra en etapa IV según la clasificación TNM, cuyo pronóstico es sombrío.
7.- ¿Dónde hace metástasis el cáncer de hígado?
El cáncer de hígado hace metástasis o se disemina a través de los vasos linfáticos que discurren entre los lóbulos hacia:
Vena porta.
Nódulos peri hepáticos.
Pulmón.
Cavidad peritoneal.
8.- ¿Cuál es el tratamiento del cáncer de hígado?
Para tratar al paciente con cáncer hepático no sólo debe tenerse en cuenta el estadio de la enfermedad sino también su coexistencia con cirrosis. Esto es porque dicha condición dificulta la extirpación quirúrgica, la ablación y la quimioterapia. A continuación se describen algunas alternativas terapéuticas y el tratamiento según la etapa del cáncer.
Cirugía para cáncer de hígado:
La resección quirúrgica es la terapia de elección en el manejo del carcinoma hepatocelular. Pero el mismo debe medir menos de 5 cm y no haber cirrosis asociada.
Esta es una cirugía muy delicada que debe ser realizada en centros especializados y con la cual, se pueden hacer resecciones de hasta más del 50% del hígado.
Los pacientes con cirrosis pueden someterse a cirugía, sólo que la resección tolerada por ellos es menor.
Hay algunas situaciones en las que el pronóstico quirúrgico es sombrío, como: Esplenomegalia con plaquetas menores de 100.000 célxmm3, evidencia clínica de hipertensión portal, várices esofágicas o un gradiente vena hepática a aurícula derecha mayor a 10.
Cuando se logra una resección exitosa en un paciente con hepatocarcinoma, la sobrevida a los 5 años es del 75%. Si hay descompensaciones producto de la cirrosis, el pronóstico varía.
En cuanto al trasplante hepático, las indicaciones son: Tumor o tumores menor de 5 ó 3 cm cada uno, sin enfermedad extrahepática y sin invasión vascular.
Quimioterapia para cáncer de hígado:
Es relativamente ineficaz.
Con una tasa de respuesta muy baja, de menos del 20%.
La tasa de mortalidad llega hasta el 25%.
Tratamiento del cáncer de hígado según su etapa:
Carcinoma hepatocelular en etapas I y II:
Cuando el cáncer hepático está en estas etapas hay varias medidas terapéuticas que pueden tomarse y obtener buenos resultados. Entre ellas están:
Extirpación quirúrgica:
Esta es una de las principales alternativas terapéuticas en pacientes con cáncer de hígado.
Pero realizar una hepatectomia mayor es de alto riesgo en pacientes con cirrosis hepática y por la posibilidad de insuficiencia hepática.
Algunas veces, se puede ocluir la vena porta como una medida terapéutica para atrofiar el lóbulo con el hepatocarcinoma. Así, habrá hipertrofia compensatoria del hígado sano, esto permite una ablación más segura.
Aunque la ablación quirúrgica abierta es la técnica más fiable, algunas veces se tienen mejores beneficios con la laparoscopia.
Estrategias de ablación local:
La más usada es la ablación con radiofrecuencia, la cual utiliza calor para eliminar tumores.
Mediante el calor, se pueden destruir las células dentro de la zona necrótica del tumor.
Esta técnica puede realizarse mediante vía laparoscópica o percutánea y siempre bajo guía ecográfica o topográfica.
En vista de que puede lesionar las triadas funcionales, los tumores anatómicamente adecuados para usar esta técnica son muy pocos.
Inyección local:
La sustancia que más frecuentemente se utiliza para inyectarse dentro del tumor es el etanol.
En vista de que el hepatocarcinoma es relativamente blando, permite inyectar grandes cantidades de etanol. El mismo, no se derrama fuera del hígado y no se difunde al parénquima.
A pesar de que el etanol destruye las células cancerosas, también destruye las células sanas vecinas porque no es selectivo.
Lo más común es que se necesiten varias inyecciones, generalmente tres.
Trasplante de hígado:
El trasplante ortotópico de hígado es una opción viable en pacientes con cirrosis y carcinoma hepatocelular.
En vista de que muchas veces los pacientes deben permanecer mucho tiempo en lista de espera, será necesario el uso de otras medidas que permitan esperar. Entre ellas están: Quimioembolización transarterial, inyección local con etanol o ablación local con radiofrecuencia.
La supervivencia que se logra con esta técnica alcanza hasta el 70%.
Tratamiento complementario:
A pesar de que en otros tipos de cáncer la quimioterapia es recomendada luego de la extirpación quirúrgica, no es igual en el cáncer de hígado.
Carcinoma hepatocelular en etapas III y IV:
En el caso del cáncer hepático en estadio III, la posibilidad de realizar una resección quirúrgica se reduce. Se puede realizar una hepatectomía mayor en pacientes sin cirrosis, pero el pronóstico no es muy favorable.
En cuanto a las neoplasias en etapa IV, el pronóstico es muy sombrío y no se recomienda ningún tipo de intervención quirúrgica.
El cáncer de hígado se asocia a un mal pronóstico y afecta con más frecuencia a hombres de edad mayor (más de 60 años). El principal factor causal asociado es la cirrosis independientemente de su causa. En otras zonas en donde el cáncer hepático es frecuente, otro factor asociado es la infección por virus de la hepatitis ya sea B o C.
El cáncer hepático más común es el hepatocarcinoma o carcinoma hepatocelular, el cual puede ocasionar varios síntomas, entre los cuales están: Dolor abdominal, náuseas, vómitos, ictericia, pérdida de peso y debilidad. Establecer su diagnóstico no es muy difícil, solo deben practicarse estudios imagenológicos y una biopsia para confirmar su presencia.
No dejes de leer: 7 enfermedades del hígado frecuentes que debes conocer.
Te invito a ver el siguiente vídeo para saber más sobre el cáncer de hígado y cómo prevenirlo:
.
¿Vulnera este post tus derechos? Pincha aquí.
Creado:
