Diferencias
La anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN) son trastornos psiquiátricos frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes, y poseen las tasas más altas de morbilidad y mortalidad de todos los trastornos psicológicos. Una característica importante de ambos trastornos es el miedo intenso a estar demasiado gordo. La AN es un trastorno en el que la pérdida de peso es deliberada, suele observarse en niñas adolescentes y mujeres jóvenes, y menos frecuentemente en niños o adultos de edades medias. La AN implica una intensa preocupación por el peso y la figura, la presencia de conductas dirigidas a la búsqueda incesante de la delgadez y las consecuencias físicas resultantes de estas conductas. La BN es más frecuente que la AN y se caracteriza por el control de la dieta por períodos prolongados interrumpidos por episodios de hiperfagia reactiva y conductas compensadoras, como el vómito, y el abuso de laxantes. A diferencia de la AN, en la que los pacientes están muy delgados, el peso de los pacientes con BN es fluctuante, generalmente dentro del rango normal. Los episodios bulímicos a menudo son planeados y la conducta para compensar los atracones a menudo es ocultada a terceras partes. El trastorno de ingesta compulsiva(TIC) o de «atracones», que supone episodios de hiperfagia importante sin las conductas compensadoras de la BN, también ha sido identificado como un trastorno de la conducta alimentaria que precisa intervención clínica, aunque su estado diagnóstico es motivo de debate. La obesidad no se considera un trastorno por el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4.ª edición (DSM-IV) de la Asociación Americana de Psiquiatría, aunque el 10-20% de los pacientes con TA padece obesidad.
¿A quien le puede afectar? ¿Cuál es la incidencia?
La incidencia de AN y BN ha aumentado en las 2 últimas décadas. Los trastornos de la conducta alimentaria son más prevalentes en las mujeres que en los varones (aproximadamente 8:1), aunque los casos notificados de trastornos alimentarios en los varones también están aumentando. La enfermedad presenta una distribución bimodal, con un pico a los 14,5 años y el otro a los 18 años; el 25% pueden ser menores de 13 años. La prevalencia notificada a lo largo de la vida de AN entre las mujeres es de 0,5-3,7%. Aunque los casos notificados inicialmente afectaban sólo a grupos socioeconómicos de clase media y alta, la AN también se presenta en clases socioeconómicas bajas y en una variedad de grupos étnicos y raciales, así como en países desarrollados y en países en vías de desarrollo. La BN es más frecuente incluso que la AN. El trastorno presenta una distribución mundial, aunque la prevalencia varía según la localización y con el paso del tiempo. El TIC también es frecuente en los varones y en ciertas minorías. Muchos estudios de prevalencia no incluyen la categoría de trastorno de la conducta alimentaria sin especificar, lo que puede incrementar en aproximadamente un 50% el número de casos respecto a las estimaciones actuales sobre la prevalencia.
¿A que se debe estos trastornos de conducta alimentaria?
Al desarrollo de la patología contribuyen el conjunto de la percepción única de sí mismo que tiene el paciente, factores genéticos y biológicos, el estado de desarrollo y factores familiares y culturales.
Los trastornos de la conducta alimentaria a menudo comienzan como muna conducta alimenticia inocente, no diferente de la que se observa en muchas otras niñas adolescentes; sin embargo, las niñas y mujeres con
AN gradualmente progresan a la pérdida de peso grave, con un aspecto demacrado. El ponerse a régimen también puede volver vulnerable a sufrir un trastorno de la conducta alimentaria al crear un desequilibrio bioquímico de serotonina. Incluso las dietas cortas pueden alterar la función de la serotonina, un importante neurotransmisor que participa en la regulación del estado de ánimo, el sueño y la ingesta de alimentos.
Las concentraciones reducidas de serotonina se relacionan con los trastornos de conducta alimentaria. Los trastornos de la conducta alimentaria pueden ser hereditarios; tanto la AN como la BN pueden presentarse en los familiares de 1.er grado de los probandos con cualquiera de dichas enfermedades.
Anorexia nerviosa
Las características psiquiátricas premórbidas de los pacientes con AN pueden consistir en una dependencia excesiva, inmadurez del desarrollo y aislamiento. Sus familias se caracterizan por tener dificultades para la resolución de problemas y por ser indiscretos y sobreprotectores. Los trastornos de la conducta alimentaria se han conceptualizado como una defensa frente a la sexualidad emergente, un problema con el desarrollo de la identidad, un trastorno del estado de ánimo obsesivo o compulsivo con alteraciones asociadas de los neurotransmisores y un síndrome cultural. Todas estas teorías son parcialmente verdaderas, y se está a la espera de que se realice una síntesis sobre las mismas.
Bulimia nerviosa
Entre los factores de riesgo de la BN se encuentran factores familiares como la obesidad de los progenitores, abuso de alcohol y trastornos afectivos, así como el recibir críticas por parte de miembros de la familia acerca del peso corporal o de los hábitos alimenticios. La incidencia de la BN es 3,7 veces mayor en los familiares de probandos con BN que en los parientes de controles normales, lo que indica un origen familiar. Puede existir una susceptibilidad genética a la BN, aunque es difícil distinguir la predisposición biológica de las influencias ambientales, dado que los estudios con gemelos han arrojado resultados inconsistentes, que estiman el carácter hereditario de la BN en un 30-83%.
Trastorno de ingesta compulsiva
Los pacientes con TIC generalmente presentan patrones alimentarios desorganizados, que se diferencian de los patrones de los pacientes con BN y de los pacientes obesos que no se dan atracones. Poseen un nivel bajo de moderación alimenticia, a diferencia de los pacientes con BN, que alternan la hiperfagia con niveles altos de control alimenticio. El TIC se asocia con la obesidad, pero esta relación no es invariable, y existen pacientes no obesos que pueden cumplir los criterios de TIC. La obesidad infantil y la obesidad de los progenitores son factores de riesgo específicos del TIC, y el TIC se asocia con una causa genética rara de obesidad, relacionada con mutaciones del gen del receptor 4 de melanocortina.
Diagnostico
Anorexia nerviosa
1) miedo intenso a engordar que no desaparece aunque se siga perdiendo peso
2) alteraciones en la forma de percibir la propia forma, tamaño o peso corporal (quejándose de «sentirse gordo» incluso cuando se está demacrado, o creer que 1 parte del cuerpo es «demasiado gorda», incluso cuando resulta claro que el peso es insuficiente
3) negarse a mantener el peso corporal por encima de un peso normal mínimo para la edad y la altura (pérdida de peso que conduce al mantenimiento de un peso corporal 15% < al peso esperado; fracaso para lograr la ganancia de peso esperada durante un período de crecimiento, que conduce a un peso corporal 15% inferior al peso esperado)
4) en mujeres, ausencia de al menos 3 menstruaciones consecutivas cuando debían de haberse presentado (amenorrea primaria o secundaria).
En los pacientes mayores de 17 años, un índice de masa corporal <17,5 también es indicativo. La AN se caracteriza, además, por una actividad física excesiva a pesar de una inanición aparente; la negación del hambre, la preocupación con la preparación de la comida, que se acompaña con frecuencia por conductas alimentarias extrañas, y a menudo aplicación y éxito académico. Antes del comienzo de la enfermedad muchos eran descritos como niños modelo. Los pacientes con AN se subdividen en un subgrupo restrictivo y en un grupo con BN, en función de su método de reducción calórica. El tipo restrictivo limita de modo importante la ingesta de alimentos con grasas e hidratos de carbono, mientras que el tipo bulímico suele darse atracones y luego se purga de la comida autoinduciéndose el vómito o empleando agentes laxantes.
Bulimia nerviosa
El DSM-IV separa a la BN de la AN como entidades diagnósticas, y define a la BN como sigue:
1) episodios recurrentes de hiperfagia (consumo rápido de una gran cantidad de comida en un período corto de tiempo, generalmente <2 h)
2) durante los atracones, miedo de no ser capaz de parar de comer
3) inducción regular del vómito, uso de laxantes, dieta estricta o ayuno para contrarrestar los efectos de los atracones.
4) una media de como mínimo 2 episodios de hiperfagia/ semana durante al menos 3 meses
5) la autoevaluación está influida excesivamente por la forma y el peso corporal, pero el trastorno no se presenta exclusivamente durante los episodios de AN. El patrón de atracones-purgas puede presentarse en niños con un peso normal o ligeramente obesos.
Principales Síntomas y Signos
Anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa posee la tasa de mortalidad más alta de todos los trastornos psiquiátricos (un estudio de seguimiento durante 21 años encontró una tasa de mortalidad del 15,6%), que suele deberse a alteraciones electrolíticas graves, arritmias cardíacas o insuficiencia cardíaca congestiva en la fase de recuperación. Las complicaciones físicas comprenden alteraciones en casi todos los órganos, la mayor parte de las cuales se cree que son debidas a la malnutrición grave o a las rápidas fluctuaciones electrolíticas durante los períodos de inanición, de ingesta compulsiva, de purga o de vuelta a ingerir alimentos. Los pacientes pueden presentar palpitaciones, debilidad, mareos, respiración difícil y dolor torácico. Entre los signos físicos se encuentran el pulso débil e irregular y la vasoconstricción periférica junto con bradicardia, hipotensión postural y otras arritmias electrocardiográficas. Las pulsaciones pueden encontrarse tan bajas como 20 latidos/ minuto y es frecuente encontrar diversas alteraciones electrocardiográficas, como bajo voltaje, inversión y aplanamiento de la onda T, depresión del segmento ST, así como arritmias supraventriculares y ventriculares, algunas precedidas por una prolongación del intervalo QTc.
La disminución del gasto cardíaco y el prolapso de la válvula mitral pueden deberse a la atrofia miofibrilar. Los pacientes que han abusado de la ipecacuana pueden presentar miocarditis. La muerte por insuficiencia cardíaca congestiva es una complicación tardía y puede deberse a la rehidratación e ingesta de alimentos excesivamente rápidas. El funcionamiento vascular periférico y cardiovascular suele mejorar con el tratamiento nutricional.
Otros síntomas metabólicos, como la fatiga, la lasitud y la intolerancia al frío pueden deberse a alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Las pruebas de laboratorio ponen de manifiesto el aumento de la secreción de cortisol, la pérdida de la variación diurna de su secreción y la incapacidad de la dexametasona para suprimirla. Este último hallazgo también puede observarse en los períodos de inanición; la alteración de los resultados de la prueba de supresión con dexametasona persiste tras la recuperación del peso corporal en casi la mitad de los casos. La secreción de hormona del crecimiento se encuentra anormalmente aumentada en estos pacientes, y la concentración de somatomedina C es baja. La concentración de tirotropina es normal, las concentraciones de tiroxina y triyodotironina se encuentran disminuidas y la concentración de triyodotironina inversa se encuentra aumentada, debido posiblemente a la adaptación a un ritmo metabólico basal disminuido como resultado de la malnutrición y de la falta de hidratos de carbono. Los problemas con la regulación térmica, hipotermia en especial, son frecuentes. La hipotermia también se presenta en los pacientes con BN que presentan un peso normal. En algunos pacientes, el edema periférico en ausencia de insuficiencia cardíaca congestiva o hipoproteinemia ha sido atribuido a la secreción inadecuada de hormona antidiurética.
La densidad ósea puede encontrarse anormalmente baja, lo que produce dolor óseo durante el ejercicio y conlleva un riesgo asociado de fracturas de estrés, aunque la osteopenia puede mejorar al aumentar de peso. Para explicar este hallazgo se han propuesto una serie de posibles mecanismos, como la disminución de la concentración de estrógenos y calcio y la elevación de los niveles de cortisol. La hipoplasia de la médula ósea es frecuente en la AN y también puede contribuir al cansancio y a la intolerancia al frío. La leucopenia, la anemia y (raramente) la trombocitopenia pueden encontrarse asociadas a una velocidad de sedimentación globular baja, lo que quizá refleje una menor síntesis de fibrinógeno secundaria a la malnutrición. Los pacientes con AN parecen ser muy resistentes a las infecciones. El hecho de que la ingesta de proteínas sea relativamente adecuada en estos pacientes por otro lado desnutridos puede explicar este hallazgo. La lentitud del vaciado gástrico es una complicación frecuente de la AN que puede dar lugar a vómitos, dolor abdominal o estreñimiento crónico. La esofagitis es frecuente entre los que vomitan. La disminución de la motilidad del tubo digestivo puede producir perforación tras introducir una sonda nasogástrica. El aumento de la concentración de amilasa puede asociarse a la tumefacción parotídea bilateral o a pancreatitis. El desequilibrio electrolítico (además de la hipofosfatemia al volver a ingerir alimentos) se debe a los vómitos, a la «sobrecarga hídrica» (por la práctica de beber a escondidas grandes cantidades de agua para conseguir la ganancia de peso acordada) o al abuso de laxantes o diuréticos. La depleción de potasio, asociada con alcalosis hipoclorémica, es frecuente.
La piel de los pacientes con AN se encuentra seca y a menudo se observa lanugo. En la fase de vuelta a la ingesta de alimentos puede producirse pérdida de pelo. La cicatrización del dorso de los nudillos y las erosiones del esmalte son signos de autoinducción del vómito.
Los síntomas psicológicos que pueden observarse en los pacientes con AN son aislamiento social, depresión, ansiedad, síntomas obsesivos, rasgos perfeccionistas y estilos cognitivos rígidos. Otros síntomas psicológicos de la AN pueden ser la pérdida de libido sexual, la disminución del nivel de alerta y concentración, y la disforia. La introversión, las malas relaciones con compañeros y la baja autoestima son síntomas psicológicos premórbidos de la AN. Los pacientes generalmente reaccionan a los esfuerzos por modificar su conducta alimentaria con ira, decepción y manipulación, porque volver a una conducta alimentaria normal entra en conflicto con su patrón de conducta. En los casos crónicos, los pacientes con AN pueden verse absorbidos por su enfermedad, lo que resulta en la dependencia de su familia y los médicos, regresión, invalidez y aislamiento social.
Bulimia nerviosa
Entre la complicaciones físicas de la BN se encuentran la debilidad e irritabilidad como efectos adversos de la deshidratación; las molestias gastrointestinales y las alteraciones de la motilidad, como resultado de los vómitos y del abuso de laxantes; la dismenorrea y los problemas de fertilidad, las caries dentales y la tumefacción parotídea y los problemas cardíacos, como resultado del abuso de ipecacuana. Desde el punto de vista psicológico, las mujeres jóvenes con BN con frecuencia presentan síntomas obsesivos, ansiosos, depresivos, así como un sentimiento de vergüenza asociado a su conducta, que impiden que soliciten tratamiento de modo precoz. La depresión es el trastorno psicológico concurrente diagnosticado con mayor frecuencia en los pacientes con BN, y puede preceder o seguir al trastorno alimentario. Los trastornos de ansiedad, específicamente el trastorno de ansiedad generalizada y la fobia social, a menudo también coexisten con la BN. Se cree que la ansiedad es importante en la etiología y el mantenimiento de la BN, de modo que la ingesta compulsiva y las purgas sirven para disminuir la ansiedad del paciente.
Otros trastornos psiquiátricos que pueden observarse son el trastorno obsesivo compulsivo, el abuso de sustancias, y en menor grado, el trastorno bipolar. Los conflictos sexuales y las dificultades para mantener una relación de proximidad física también son frecuentes en la BN. El abuso sexual infantil es también más frecuente en las mujeres que presentan trastornos de la conducta alimentaria que en las mujeres de la población general; y es más frecuente en pacientes con BN que en aquellos con AN tipo restrictivo. Los pacientes con BN presentan una serie de déficit en la regulación de impulsos, como las autolesiones, el abuso de sustancias, la tendencia suicida y la promiscuidad sexual. Los problemas interpersonales también son frecuentes en la BN, como la mala adaptación social y las malas relaciones con compañeros, la susceptibilidad a las críticas, la dependencia social excesiva, el apoyo social inadecuado y el deseo enorme de agradar a los demás. Los trastornos de personalidad también son frecuentes en la BN (específicamente el trastorno de personalidad evitante y el fronterizo), y son más comunes entre los pacientes con AN del subtipo que cursa con ingestas compulsivas y purgas que en aquellos con AN del subtipo restrictivo o con BN y peso normal. Los trastornos del estado de ánimo y el abuso de sustancias también son más frecuentes en los pacientes con BN y trastornos de personalidad que en los pacientes con alteraciones de la conducta alimentaria pero sin trastornos de personalidad.
Trastorno de ingesta compulsivo
Entre las complicaciones físicas del TIC se encuentran el aumento de peso y, raramente, la perforación gástrica. El TIC también se asocia con rasgos psicológicos de autoestima negativa, alteraciones del funcionamiento social y malestar. La mayoría de los estudios han documentado índices más altos de dificultades psicológicas en los pacientes con TIC que en los sujetos controles o en personas con obesidad que no presentan episodios de ingesta compulsiva, aunque estos índices son inferiores a los presentes en pacientes con BN. El trastorno depresivo mayor es el diagnóstico comórbido más frecuente, pero también son comunes los trastornos de ansiedad y el abuso de alcohol
Entre los criterios de investigación del TIC se encuentran los siguientes:
1) episodios recurrentes de hiperfagia similares a los de la BN
2) los episodios de hiperfagia se asocian con el hecho de comer más rápido de lo normal, comer hasta sentirse incómodamente lleno, comer grandes cantidades de comida sin sentir hambre, comer sólo por sentirse avergonzado por la gran cantidad de lo que se va a comer, y/o sentirse mal consigo mismo, deprimido o muy culpable después de comer.
3) malestar importante por la hiperfagia
4) los atracones se presentan con una media de 2 días/semana durante 6 meses
5) la hiperfagia no se asocia con el uso regular de conductas compensadoras inapropiadas, y no se presenta exclusivamente durante la evolución de la AN o la BN.
Los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria con frecuencia presentan una combinación de síntomas que no cumplen los criterios para ser clasificados en un trastorno específico de la conducta alimentaria. Los pacientes que inicialmente cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno también pueden presentar síntomas de otro. El 50% de los pacientes con AN presenta síntomas de BN. El diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaria sin especificar se aplica a los numerosos pacientes que presentan un tipo de trastorno de la conducta alimentaria que no puede clasificarse como AN o BN. Muchos adolescentes pueden incluirse en esta categoría
Muchos pacientes con trastornos de la conducta alimentaria mantienen en secreto su conducta y no buscan la ayuda del psiquiatra o del especialista en trastornos de la alimentación. Los médicos de atención primaria o los de urgencias pueden ser los primeros profesionales sanitarios en atender a estos pacientes. Con frecuencia, los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria refieren síntomas vagos como cansancio, ansiedad, estrés, depresión, cefalea, preocupación por la pérdida de pelo, fragilidad ungueal o intolerancia al frío. Los pacientes también pueden presentar fracturas debidas a la osteoporosis. Para obtener una historia clínica precisa de las restricciones dietéticas y de los detalles médicos, los médicos deben preguntar a los pacientes con cuidado, y de modo compasivo y no crítico.
Tratamiento
Para que el tratamiento sea eficaz se debe contar con la valoración de un equipo multidisciplinar que integre el control fisiológico, la psicoterapia (individual y familiar), las técnicas de modificación conductuales, la rehabilitación dietética y en ocasiones, el tratamiento farmacológico.
PRONÓSTICO
Anorexia nerviosa
La mortalidad es un riesgo importante en los pacientes con AN, y se debe al suicidio o a las complicaciones físicas del trastorno crónico de la conducta alimentaria. La mortalidad ha disminuido en los últimos 25 años por la mejor identificación y el mejor tratamiento de la AN. La mayoría de los pacientes con AN se recupera de su enfermedad inicial. Aproximadamente el 25% de los pacientes con AN permanece sintomático, y una minoría considerable sufre AN de modo crónico. El proceso de recuperación suele tener lugar a los 2 años del comienzo de la enfermedad y es atípico cuando se produce 5 años después.
En algunos casos la AN es el resultado de la evolución de otro trastorno de la conducta alimentaria, como la BN, que es más difícil de detectar por los familiares y los médicos. Un factor de riesgo importante para desarrollar BN es la «recuperación» de la AN.
Bulimia nerviosa
Los estudios sobre muestras comunitarias han notificado mejorías espontáneas modestas en cuanto a la reducción sintomática de la BN a lo largo de 1-2 años. El 50-70% de los pacientes que recibieron tratamiento psicológico o farmacológico presentaron mejoría a corto plazo. Las tasas de recidivas en los pacientes con BN en el período de 6 meses a 6 años oscila del 30 al 50%, aunque cuando los estudios de seguimiento abarcan un período de 10-15 años se observa una lenta mejoría. Los pacientes con un funcionamiento normal y síntomas más leves al comienzo del tratamiento poseen un pronóstico más favorable, al igual que los pacientes tratados de modo ambulatorio en comparación con los pacientes hospitalizados con síntomas graves. Algunos estudios han revelado que la presencia de vómitos frecuentes antes del tratamiento es predictiva de peores resultados.
Trastorno de ingesta compulsiva
La tasa de recuperación del TIC es elevada, incluso sin tratamiento. Parece que el TIC no presenta tendencia a evolucionar hacia otro tipo de trastorno de la conducta alimentaria
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