Prescribiendo ejercicio: ¿qué corresponde a los CCAFYDs y qué a los fisioterapeutas?

Prescripción de ejercicio… ¿fisios o CCAFYDs?

Actualmente nos encontramos en pleno debate entre licenciados en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte (CCAFYDs) y fisioterapeutas, sobre a quién le compete la prescripción de ejercicio. Debate que, por desgracia, está llegando a conflicto. Y a uno muy absurdo.

Antes de entrar dentro del mismo nos podríamos preguntar: ¿por qué este debate ahora si ambas profesiones llevan décadas coexistiendo? Remontémonos un poco en la historia para entenderlo, porque además así entenderemos también su conclusión.

La Fisioterapia, ¿de dónde venimos?

La Fisioterapia nació a principios del siglo XX a raíz de dos hechos muy concretos: la plaga de poliomielitis que afectó a miles de niños y las Guerras Mundiales. Se acumulaban los amputados en los hospitales militares, no existía el fisioterapeuta, y el médico observaba que esos muñones se quedaban rígidos y atrofiados. Fue cuando pidió a su entonces “ayudante”, el enfermero, que pusiera esos muñones a ejercitarse. Estos enfermeros fueron los primeros fisioterapeutas de la historia, y ésta es la razón por la que, hasta hace unas décadas y hasta hace no tanto en España, para ser fisioterapeuta tuvieras que estudiar primero Enfermería. En aquel comienzo estos “fisioenfermeros” trabajaban bajo una prescripción de Fisioterapia por parte de un médico, por lo que eran técnicos, entendiendo por técnico aquel que sólo realiza técnicas: no decide cuáles y no decide cómo ni cuándo.

La Fisioterapia evolucionó hasta crear su propio área de conocimiento en la universidad, y en 1986 en España se gradúa la primera promoción de Diplomados en Fisioterapia. Es decir, fisioterapeutas que pasan de ser técnicos a ser profesionales, que pueden realizar su propia valoración y prescribir su propio tratamiento, y por ello trabajar tanto de manera autónoma como en equipo. Es por esta razón por la que a día de hoy no se entiende que siga existiendo una prescripción de Fisioterapia por parte de la Medicina, es decir, que un médico prescriba qué técnicas de Fisioterapia deben realizarse. Si lo viéramos desde el otro lado, que un fisioterapeuta realizara una prescripción de Medicina (por ejemplo un paciente con el ligamento cruzado anterior [LCA] roto, y le indicáramos al médico que opere a este paciente con esta plastia, le dé este medicamento y nos lo devuelva) el sinsentido se vería muy evidente. No debemos prescribir Medicina, sino derivar al médico. Por eso actualmente debería evolucionarse también en el otro sentido, hacia la derivación y no prescripción, al fisioterapeuta. Y no por un conflicto de egos profesionales, sino por dar a nuestros pacientes la atención que merecen y el mejor abordaje por parte de cada profesión. No nos olvidemos nunca de esto, ya que son ellos los que están en medio y a quien nos debemos.

Pues resulta que ya tenemos fisioterapeutas profesionales titulados en la universidad. ¿Y cómo ha sido nuestra educación? Pues enseñándonos un modelo basado en la estructura, es decir, en “curar” esos tejidos que se han lesionado mediante los agentes físicos: agua (hidroterapia), electricidad y sonido (electroterapia), calor y frío (termoterapia) y movimiento (terapia manual y ejercicio). Éramos los aliviadores de las consecuencias producidas en las estructuras y para ello nos centramos fuertemente en la terapia manual. Desde los noventa la Osteopatía se convirtió en la formación de posgrado recomendada para dar más “valor” a la Fisioterapia, y en todas las escuelas universitarias te dejan claro que si no la estudias serás un “medio-fisioterapeuta”.



La Fisioterapia, ¿dónde estamos?

Este modelo en el que fuimos educados produjo mucha frustración entre fisioterapeutas. ¿Por qué? Pues porque en el fondo nuestra función no era más que la de un medicamente analgésico. Sí, sin tantos efectos secundarios, pero sólo servía para aliviar a pacientes. Los que trabajamos en mutuas laborales lo sabemos muy bien y ésta es la razón por la que muchos acaban abandonándose y comienzan a usar sólo la electroterapia. Juzgar es muy facil, lo tremendamente difícil es ponerse a hacer terapia manual cuando has comprobado cientos de veces que su valor como tratamiento único ha sido limitado.

Pues en esto andábamos los fisioterapeutas cuando vienen unos cuantos autores de fuera diciéndonos que debemos pasar de ser aliviadores de consecuencias a ingenieros de causas y que esas causas están en el movimiento, ese agente físico que teníamos bastante olvidado en una esquina del fondo de la caja de herramientas. Nos hablan de la restauración de los componentes del sistema de movimiento mediante la mecanotransducción, de la amplitud articular, de la fuerza muscular, de la propiocepción y el control neuromuscular. Incluso, así como en Cardiología o en Neumología tienen su clasificación de enfermedades, una señora americana, Shirley Sahrmann, nos propone una clasificación diagnóstica de enfermedades del movimiento para que sean fácilmente reconocibles por los clínicos. Tienes esta restricción de la rotación superior de la escápula, tienes esta debilidad del serrato anterior, esto es un “síndrome de rotación escapular inferior”. Ésta es la causa y se resuelve con estos ejercicios y la tendinopatía que se está produciendo por el exceso de compresión resultante en el acromion y que vas a estar tratando con terapia manual hasta el día que te mueras (o se muera el paciente), como solo hagas eso, es la consecuencia.

Y aquí ha empezado el conflicto.

Prescripción de ejercicio en lesiones

Pues bien, si lo pensamos, realmente el ejercicio es una herramienta con tantos efectos positivos, que sería, además de una desgracia, una absurdez que perteneciera a un solo gremio profesional. No es la herramienta, sino el objetivo con la que la utilizamos lo que nos define como colectivo:

– En el caso de los fisioterapeutas, tratar la patología, somos sanitarios.
– En el caso de los CCAFYDs, entrenar para mejorar el rendimiento deportivo.



¿Quiere decir esto que los CCAFYDs no tienen por qué saber de lesiones? Por supuesto que tienen que saber de lesiones, porque ambos tenemos competencia sobre los pacientes lesionados mediante el ejercicio: el fisioterapeuta trata lesionados y el CCAFYD entrena lesionados. Y esto no es como entrenar a aquellos que no lo estén. Para distinguir estos dos objetivos se han acuñado los términos “Ejercicio Físico” y “Ejercicio Terapéutico” respectivamente:

• Ejercicio Físico: uno de sus lemas es el “Train Movements, Not Muscles”. Y esto es muy válido para su objetivo de entrenar, porque a día de hoy no se conoce un sólo deporte que se practique contrayendo un sólo músculo.

• Ejercicio Terapéutico: el “Train Movements, Not Muscles” no es válido en terapia. Ocurre en ocasiones que debemos aislar a un solo soldado del pelotón en vez de entrenarlo todo a la vez, porque si no ese soldado no recupera su capacidad para desempeñar su papel y el pelotón además compensa y se altera. El ejercicio terapéutico se prescribe después de un proceso de valoración en el que se realiza un razonamiento clínico, teniendo en cuenta conocimientos como la fisiopatología.

Por ejemplo, un paciente operado del LCA. El ejercicio con el objetivo de tratar esa patología debe ser prescrito, sí o sí, por el fisioterapeuta. A todo aquel CCAFYD que sepa qué es fisiopatología debe entender que no es él al que le corresponde prescribirlo. El ejercicio para entrenar a ese deportista para su rendimiento deportivo debe ser prescrito por el CCAFYD, y no va a ser el mismo que si el deportista no tuviera esta lesión y su inicio no tiene por qué coincidir con el alta de Fisioterapia. A todo aquel fisioterapeuta que sepa qué es la fisiología del ejercicio debe entender que no es él a quien le corresponde entrenarle para que juegue los partidos a pleno pulmón. Así que es por ello que estamos, no sólo condenados, sino encantados de entendernos y trabajar juntos.

El problema es cuando un CCAFYD le manda a un deportista lesionado una sentadilla para su tendinopatía rotuliana y cuando un fisioterapeuta le manda a un deportista sin lesión una sentadilla para bajar de cuatro horas en la maratón, que aquí hay para todos. Y es que seguimos sin tener claro lo que hacemos cada uno. Los fisioterapeutas, como nos han educado en el viejo paradigma de tratar consecuencias en la estructura, nos hemos centrado un poco más en la terapia manual, sin prestar la atención que se merece al tener en mente que tratar lesiones es también y, sobre todo, manejar sus causas, y eso está en el movimiento (Sahrmann) y en la educación al paciente (modelo biopsicosocial). Hay fisioterapeutas que todavía piensan que lo nuestro es exclusivamente la camilla, y que de todo lo que sea levantarse de ella o terapia activa “saben más los CCAFYDs”. Por esta situación misma, los CCAFYDs han visto necesidades no atendidas en sus deportistas, y se han metido ellos a intentar abordarlas hasta creerlas incluídas en su cartera de competencias. Pero actuar así puede llevar a graves negligencias. Por poner un ejemplo muy simple, ¿cómo puede un CCAFYD hacer la valoración para prescribir ejercicio a un paciente con lumbalgia descartando, por ejemplo, que no sea un tumor?

Actualmente, existe tanta confusión entre colectivos que hay todo tipo de opiniones. Se oyen hasta a fisioterapeutas defender que un CCAFYD, leyendo un libro sobre “banderas rojas” (factores de derivación a Medicina), puede prescribir ejercicio en patología, lo cual es claramente un sinsentido. Después de lo expuesto, en la rama neuromusculoesquelética esperamos haber aclarado el debate. Ahora bien, ¿qué ocurre si en vez de una lesión de rodilla hablamos de una enfermedad metabólica? Diabetes, cáncer, infarto de miocardio. Pues que es lo mismo.

El ejercicio para tratar la diabetes lo debe prescribir el fisioterapeuta, y el ejercicio para que ese diabético haga la maratón el CCAFYD, y no va a ser el mismo que si la persona no tuviera diabetes. Y aquí sí que pueden surgir dudas ¿qué saben los fisioterapeutas de eso?, ¿qué parte de sus planes de estudio lo incluye? Cierto es que en nuestro grado quizás no se contemple este tema con la profundidad necesaria, pero seguimos hablando de patología y, por ello, de Ejercicio Terapéutico.

Un gran problema a día de hoy es que la Fisioterapia no cuenta con especialidades oficiales vía residencia. No hacemos un FIR, y cuando sales de la universidad lo mismo te toca atender la fractura que el ictus. La parálisis cerebral que la disfunción del suelo pélvico. Es como pedirle al nefrólogo que atienda el parto, o al traumatólogo el infarto. Pues esa es la situación que tenemos a día de hoy los fisioterapeutas. A veces, somos llamados de la bolsa de trabajo del hospital público para el servicio de respiratorio pediátrico cuando tú te dedicas a musculoesquelético y nos vemos en la tesitura de si rechazarlo porque realmente no estamos capacitados, aunque sobre el papel ponga que sí, o aceptarlo para no desperdiciar la oportunidad laboral, que gracias a la masificación de universidades privadas estamos también para tirar cohetes.

Sí, da bastante miedo si lo pensamos. Pero como de la Fisioterapia depende más la calidad de vida que la vida en sí, parece que esta necesidad de la especialización oficial no fuera tan necesariamente urgente. Y a falta de ella, lo que nos toca a día de hoy es especializarnos, en vez de oficialmente, oficiosamente. Todos los fines de semana miles de fisioterapeutas están de curso. Y esto es un parche que, aparte de no ser la vía más idónea para la especialización a la hora de tratar por ejemplo esa diabetes, nos hace que seamos un gremio altamente heterogéneo. Donde uno ve el músculo, el otro ve la fascia y el otro el nervio. Y el otro, el hígado. Haciéndonos además un gremio que en ocasiones genera dudas y/o confusión en la población y resto de la comunidad sanitaria, por la falta de unidad de criterio.

Pero esto no es algo a explicar a CCAFYDs, empecémoslo a contar a los propios fisioterapeutas. Empecemos a contar a nuestros colegas que somos los que deberían prescribir el ejercicio a ese diabético. Si ya a muchos fisios les cuesta entender que somos los que debemos prescribir ejercicio en patología neuromusculoesquelética, con enfermedades metabólicas podrían echarse las manos a la cabeza. En ocasiones, somos nuestro principal enemigo, y aclarar este debate empieza por hacerlo dentro de nuestro propio colectivo.

Por esta situación, el Consejo General de Colegios Profesionales de Fisioterapia (CGCPF) ha tenido la iniciativa este año de organizar un curso teórico-práctico de Ejercicio Terapéutico gratuito para colegiados, para concienciar a aquellos fisioterapeutas en la evolución que ha experimentado nuestra profesión y para aumentar nuestros conocimientos en la prescripción de una herramienta que nos compete como fisioterapeutas. Pero esto será sólo un parche, si no continúa con la creación de especialidades vía residencia. Ojalá que esta organización que nos dirige y representa trabaje por este objetivo con la prioridad que merece, por el desarrollo de la profesión y, sobre todo, por la población a la que atendemos, que no merece este conflicto ni la poca profesionalidad que, debido a él, a veces están recibiendo actualmente.



Prescripción de ejercicio en prevención

Ahora hablemos de individuos sanos. ¿A quién le corresponde hacer la prevención de lesiones de una lesión de LCA de rodilla? ¿Y de un infarto? Pues a los dos, teniendo áreas comunes y otras características de cada parte.

En el campo neuromusculoesquelético, podemos hablar del ejemplo en el que un equipo comienza su pretemporada y queremos prevenir que haya lesiones de rodilla. Si cogemos la lista de factores de riesgo, vemos que hay muchos que son comunes.

• Si un jugador “sano” aumenta su umbral de tolerancia al esfuerzo, tendrá menos fatiga, o aguantará más horas de exposición. Si trabaja los movimientos de su deporte, mejores habilidades neuromusculares. Y si lo hacen trabajando aquellos de más riesgo en este caso (valgo en aterrizajes, desaceleraciones, cambios de dirección), como propone por ejemplo el protocolo de ejercicio FIFA11+, será aún más específico. Por tanto, CCAFYDs intervienen en esta prevención.

• Esto es común con el trabajo del fisioterapeuta, que aparte de factores neuromusculares, tiene una parte que es propia: la valoración de factores anatómicos y biomecánicos. Los anatómicos son no modificables, pero si se puede trabajar a través de los biomecánicos y neuromusculares para que su impacto sea el menor posible. Y sobre los biomecánicos, muchos dirán que un CCAFYD también puede valorar si hay una rotación interna de cadera limitada y mandar ejercicios de flexibilización. De hecho, la tendencia ahora en redes sociales es todos estos videos con ejemplos del estilo. Pero esta limitación de este ejemplo, hay que relacionarla de nuevo con factores anatómicos y neuromusculares. Y ojalá fuera tan sencillo. Puede que sea por la propia cadera, o puede que sea una adaptación por la columna lumbar. O por la dorsal. Este es el trabajo que el nuevo paradigma nos propone en Fisioterapia, la valoración de los Síndromes de Movimiento, y eso es nuestra competencia. Si el fisioterapeuta no actuara, nos quedaríamos sólo en los neuromuculares haciendo FIFA11+, y adiós muy buenas. ¿Un FIFA 11+ para todas estas futbolistas sean como sean? Saca el ingeniero que llevas dentro. Por no mencionar la correlación con lesiones y deficiencias previas del deportista. Actualmente, muchos CCAFYDs dirán que más allá de tocar, los fisioterapeutas no solemos trabajar así. De nuevo, por falta de especialización, somos un gremio demasiado heterogéneo, pero es cuestión de fijarse en la gran cantidad de fisioterapeutas que tienen una visión contemporánea de la Fisioterapia, en lugar de en los que siguen centrados en enfoques pasivos.

En la parte metabólica, la función es común. Por ejemplo en enfermedad cardiovascular, o en osteoporosis. Ya que en individuos sanos el objetivo es el mantenimiento de la homeostasis, esa labor la puede realizar el CCAFYD asesorando en la mejor práctica deportiva, ya que esta práctica es por si una prevención de este tipo de enfermedades. Y los fisioterapeutas, haciendo educación para la salud en hábitos para evitar los síndromes de dolor crónico que impidan su realización desembocando en el mismo resultado.

Y más allá de nuestro propio debate, el equipo para hacer prevención es mucho más grande… médicos, psicólogos e incluso los propios entrenadores. Somos un equipo.

Cuando el ejercicio es medicina: Fisioterapeuta
Cuando el ejercicio es deporte: CCAFYD
Cuando el ejercicio es prevención: Fisioterapeuta & CCAFYD



Con este artículo tratamos de hacer ver que la prescripción de ejercicio no es de uno u otro, sino de ambos, aunque con distinto objetivo. Por eso, creemos en el trabajo en equipo como la mejor vía de actuación para tener una población saludable, teniendo a los CCAFYDs siempre como compañeros indispensables dentro de él. Deseamos y confiamos en que en el futuro este conflicto no sirva más que para hacernos pararnos a pensar, cuestionar y redefinir nuestras competencias, para así hacernos avanzar a todos en ofrecer el mejor servicio que se nos requiere.