Fascitis plantar, ¿debo estirar?

Esta entrada tiene como fin contribuir a presentarte algunas de las claves para el tratamiento de la fascitis plantar, una lesión de la que te he hablado en varias ocasiones, mencionándote sus síntomas y causas más frecuentes y que parece ser  un dolor de cabeza para mucha gente. Ya te comenté con anterioridad el papel que juegan las ondas de choque en el tratamiento de la fascitis plantar y ahora le toca a los estiramientos de la fascia plantar, tan presentes en este blog, por aquello de que son un tema muy en boga en los últimos tiempos. Estoy seguro que recuerdas dos de las entradas más populares de este blog que hablan de estiramientos estáticos y estiramientos dinámicos.
Bueno, pasemos al tema que nos atañe hoy. Me he propuesto hacer una de esas revisiones de los estudios científicos más relevantes que hay en las revistas médicas y traducirlo al español de andar por casa. No te voy a hablar tan solo de los estiramientos de la fascitis plantar, sino también de músculos localizados en la zona posterior del muslo y en la pantorrilla, ya que se ha teorizado durante mucho tiempo que cuando la flexibilidad de estos músculos es pobre, la fascia plantar se va a ver afectada, siendo el riesgo de padecer fascitir plantar más alto.
De lo primero que nos podemos dar cuenta, al leer estudios científicos, es que prácticamente todos los que hablan de estiramientos como medio de tratamiento de la fascitis plantar, presentan este tratamiento dentro de un protocolo que es una combinación de diferentes métodos de tratamiento. Para que lo entiendas mejor, los estiramientos como tratamiento único no han sido muy estudiados.
A ver lo que dicen los “tíos listos”, que como de costumbre es un poco enrevesado y mucho “donde dije digo, digo Diego”. Como hago habitualmente te dejaré mis propias conclusiones y muchos enlaces a  artículos  para que saques las tuyas propias.
Empecemos remontándonos al 2003 con Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study de Digiovanni BF y col., donde nos dicen que un programa de estiramientos específicos para la fascia plantar es más efectivo que el estiramiento del tendón de Aquiles/gastrocnemios (tendón de Aquiles/pantorrilla) soportando peso (con carga) en fascitis plantar crónica.
En 2006 Plantar fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis. A prospective clinical trial with two-year follow-up de Digiovanni BF y col. nos dice que los estiramientos específicos de la fascia plantar son la clave en el tratamiento de la fascitis plantar crónica, siendo los resultados a largo plazo una reducción del dolor, una mayor funcionalidad y una mayor satisfación del paciente.
Una pregunta que me hice al empezar a escribir esta entrada era si la mejoría que proporcionan los estiramientos podría tener relación con la mejoría de la movilidad de la flexión dorsal de tobillo, ya que una disminución de este movimiento parece estar relacionado con la fascitis plantar, como te dije en la entrada Fascitis plantar: causas. En ese preciso momento me topé con el estudio (revisión sistemática) de 2006 Does stretching increase ankle dorsiflexion range of motion? A systematic review de J A Radford y col. en el que nos dicen que con estiramientos estáticos de los músculos de la pantorrilla se da un incremento de la flexión dorsal de tobillo, principalmente con 5-30 minutos de estiramiento. También dicen que no se sabe si esto es clínicamente importante y, por otro lado, que si se cree que una mejoría de la flexión dorsal de tobillo, para una patología en particular, podría ser beneficiosa, que los estiramientos de la pantorrilla son recomendados. En el caso que nos atañe, la fascitis plantar, yo opino que si son beneficiosos, basándome en lo explicado con anterioridad.
Sigamos con el estudio de 2010 Plantar fascia-specific stretching versus radial shock-wave therapy as initial treatment of plantar fasciopathy de Rompe JD y col. En este caso se nos habla del hecho de que parece ser que los estiramientos específicos de la fascia plantar son más efectivos que las ondas de choque radiales de baja intensidad, para el tratamientos de los síntomas agudos de la fascitis plantar.
Todavía en 2010 nos encontramos con The Diagnosis and Treatment of Heel Pain: A Clinical Practice Guideline–Revision 2010 de James L. Thomas y col. donde nos recomiendan los estiramientos del tendón de Aquiles y la fascia plantar, haciendo referencia a otros artículos previamente mencionados en esta misma entrada.
En 2011 Diagnosis and treatment of plantar fasciitis de Goff JD y col. nos habla de que los estiramientos son recomendables y por primera vez se mencionan los estiramentos excéntricos como método para tratar ciertas tendinopatías, aunque no hay estudios adecuados en cuanto a la fascitis plantar se refiere (más adelante verás que esto ha cambiado).
En el mismo año Effectiveness of myofascial trigger point manual therapy combined with a self-stretching protocol for the management of plantar heel pain: a randomized controlled trial de Renan-Ordine R y col. nos indica que un protocolo de auto-estiramientos al que se le añade tratamiento de puntos gatillo es más efectivo que el uso de estiramientos aisladamente.
Un estudio interesante es, en 2011,  The role of hamstring tightness in plantar fasciitis de Labovitz JM y col. donde se nos empieza a hablar de la importancia de tener presente la tensión de los músculos de la cara posterior del muslo (isquiosurales) a la hora de tratar la fascitis plantar.
Para molestar un poco, ya sabes que en el mundo de los estudios científicos siempre nos dan una de cal otra de arena, en 2011 The effectiveness of manual stretching in the treatment of plantar heel pain: a systematic review de David Sweeting y col. dice que no hay evidencia de que los estiramientos sean más efectivos que cualquier otra técnica para el alivio del dolor y que no se sabe cuántas repeticiones y con cuánta frecuencia se deberían hacer para conseguir que sean lo más efectivos posible, o si son mejores los auto-estiramientos o los estiramientos hechos por el fisioterapeuta. Además, indica que los estiramientos específicos de la fascia plantar parecen ser mejores, en el corto plazo, que los estiramientos del tendón de Aquiles. Parece ser que los beneficios de estos estiramientos ocurren en las 2 primeras semanas hasta los 4 meses. No desesperes, los estiramientos siguen siendo efectivos, lo que nos dice este artículo es que a estas alturas no se sabía cuan efectivos en comparación con otras técnicas de tratamiento.
En 2013 y con Relationship between tightness of the posterior muscles of the lower limb and plantar fasciitis de Bolívar YA y col. volvemos a interesarnos por el papel de los músculos de la cadena posterior (parte posterior de muslo y pierna), recomendando un protocolo que incluye estiramientos de los isquiosurales (parte posterior del muslo) y del tríceps sural (pantorrilla), junto con los específicos de la fascia plantar, para el tratamiento de la fascitis plantar.
En 2014, un poco más de lo mismo con The Effect of the Gastrocnemius on the Plantar Fascia de Javier Pascual Huerta. Es de interés la explicación que se nos da para mostrarnos cómo la tensión de los músculos de la pantorrilla se relaciona con la fascitis plantar, no por su relación directa, sino por el comportamiento biomecánico.
En 2014 se reafirman con el valor de los esiramientos en Effectiveness of different physical therapy in conservative treatment of plantar fasciitis: systematic review de Díaz López AM y col. Aquí puedes leer el artículo completo.
Un importante estudio aparecería en 2014, High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12-month follow-up de M. S. Rathleff y col. En este estudio por fin nos hablan de ejercicios excéntricos para el tratamiento de la fascitis plantar, ofreciendo mejores resultados que los estiramientos específicos de la fascia plantar.
Aquí creo que ya es momento de mostrarte algunos documentos gráficos para una mejor comprensión. El estiramiento específico de la fascia plantar es como te muestro a continuación:

En cuanto al ejercicio excéntrico, sería coger el típico que se suele hacer para la tendinopatía aquílea, que sería como te muestro en el siguiente vídeo:

Pero en este caso, debemos colocar una toalla enrollada bajo los dedos de los pies, como aparece en esta foto:

**Nota importante: Para una explicación más amplia de los estiramientos específicos de la fascia plantar, estiramientos de la cadena posterior y excéntricos, así como tiempos y repeticiones recomendadas sigue el enlace La fascitis plantar, estiramientos específicos y excéntricos.
En 2015, el estudio Radial shock wave treatment alone is less efficient than radial shock wave treatment combined with tissue-specific plantar fascia-stretching in patients with chronic plantar heel pain de Rompe JD y col. nos habla de la mayor efectividad del tratamiento combinado de ondas de choque radiales con estiramientos específicos de la fascia plantar, sobre el tratamiento con ondas de choque de manera aislada, en fascitis plantar crónica.
 Después de una infinidad de estudios y palabras “malsonantes” es hora de sacar conclusiones.
Lo que deberías tener en cuenta en cuanto a estiramientos y fascitis plantar se refiere:

Los estiramientos parecen estar indicados en el tratamiento de la fascitis plantar, principalmente los específicos de la fascia plantar y los excéntricos, teniendo en consideración los isquiosurales (zona posterior del muslo) y tríceps sural (pantorrilla).

Los estiramientos parecen ayudar a reducir el dolor y a mejorar la funcionalidad.

Un déficit de flexión dorsal de tobillo es una de las posibles causas de la fascitis plantar y los estiramientos parecen influir positivamente en el incremento del rango de movilidad del tobillo, yéndonos más allá de los 5 minutos de estiramientos.

Los estiramientos parecen estar indicados en combinación con otras terapias, mejor que de forma aislada. Por ejemplo, junto con ondas de choque, en el caso de fascitis plantar crónica.

Repito, para conocer los parámetros a seguir, en cuanto a estiramientos y fascitis plantar se refiere, sigue este enlace.
Espero que esta entrada os sea de utilidad, tanto a profesionales de la salud como a pacientes. Por favor, aporta tu granito de arena si lo crees necesario, compartir es aprender y aprender es mejorar.
La foto de cabecera es dominio público de Pixabay.
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