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Explicando el dolor a un paciente

Explicando el dolor a un paciente, escucharle e interactuar con él es imprescindible. Gifford nos presenta el caso de Kate, una paciente que llega a su consulta por primera vez con dolor lumbar de larga evolución. Nos da las pautas sobre cómo dirigir la primera consulta y las siguientes. También advierte de que, a veces, la cosa se complica y el ejemplo que nos presenta, sería, digamos, “un caso ideal”.

Primera sesión de Fisioterapia

Valoración
Habrá que hacer una buena valoración para descartar “red flags” (banderas rojas) y comprobar si los tejidos son relativamente capaces de ir siendo sometidos, poco a poco, a la carga.  Para esto último, podemos hacernos una pregunta muy útil: ¿es el dolor desproporcionado de acuerdo a un posible daño o vulnerabilidad tisular? En caso de que la respuesta sea positiva, hay que considerarla como una situación en la que el problema no es tisular, y además, el tejido es totalmente viable de participar en el proceso de carga progresiva necesario para la “curación del dolor”. Este hallazgo hay que comentárselo al paciente: “el problema no es tu tejido”. Empezamos así a cambiar las vías superiores (basadas en el razonamiento) y a modular los malos hábitos de las vías bajas (que procesan la información de manera emocional). Para entender mejor estos dos conceptos podéis consultar la entrada El cerebro: procesando Baobabs y Rosas.

En primer lugar, hay que valorar fuerza muscular, reflejos y sensibilidad. Lo ideal es ir explicándole al paciente todo lo que hacemos y para qué, incluso haciéndole demostraciones con nuestro propio cuerpo. También debemos comprobar las pruebas de imagen e informes que nos traiga.

Cuando los tejidos no se usan se debilitan, provocando lo que podríamos llamar un síndrome de vulnerabilidad tisular. El Sistema Nervioso Central (SNC) reconoce que el tejido no está muy sano y por ello mantiene altos niveles de sensibilidad y reactividad. Es decir, domina “the low road” o lo que es lo mismo, la actividad de las vías bajas.

Si además la parte consciente, “the high road” o vías superiores, está de acuerdo con lo que hacen las vías bajas, es decir, se siente miedo y preocupación ante el dolor y esta negatividad vence…la sensibilidad y reactividad van en aumento.

Después, debemos analizar con los propios pacientes las “yellow flags” (banderas amarillas) psicosociales.
Si nunca habías oído hablar de las banderas amarillas o psicosociales debes saber que si quieres predecir si un dolor de espalda se va a cronificar, o no, los mejores predictores de ello son estos factores psicosociales y no la mayoría de hallazgos físicos o biomédicos que a veces se tienen en cuenta…Por ejemplo, altos niveles de estrés y dolor al comienzo de un cuadro clínico, acompañado de dolor continuado, abandono de las actividades y el trabajo normal del día a día…predicen mejor una pobre mejoría que ningún escáner, radiografía o  hallazgo en un examen físico…Louis Gifford

 

Cómo reconocer a uno de estos pacientes
Los pacientes con altos niveles de dolor suelen hablar mucho de sí mismos. Gifford los llama  habitualmente: “me, me, me,  it´s all about me patients”. Además, por lo general, no suelen concentrarse ni escuchar demasiado a los demás. No les resulta fácil. Por eso, es muy importante planear cómo queremos transmitir la información. Se trata de dar pequeñas dosis de información combinadas con experimentos (la propia experiencia de lo que les explicamos es la forma más sencilla de entender y aprender) y actividades físicas.
Son pacientes que me recuerdan a lo que la medicina llama “The Heart Sink Patient” , pacientes que por lo general exasperan, abruman y finalmente vencen a los doctores…Son bastante retadores, pero ya he aprendido a dejar la presión a un lado y disfrutarlos. Tener tiempo es muy importante para el trato con ellos… Louis Gifford

Explicar al paciente tus conclusiones
Después de haber hecho toda la valoración del paciente y llegar a la conclusión de que todo está bien (es decir, no hay ningún problema físico lo suficientemente importante que explique  la gravedad del dolor), lo más difícil es explicarles cuál crees que es el problema y que te crean…

Gifford nos sugiere algo así:

Soy un fisioterapeuta con especial interés en abordar y tratar problemas de dolor procedentes de huesos, articulaciones, nervios y músculos. Algunos médicos de familia también tienen intereses especiales pero la mayoría son expertos en hacer una visión general de los problemas de salud, saben de muchas enfermedades y usan medicinas para tratarlas. Por eso, algunos problemas más complicados requieren de especialistas. El problema es que la medicina no tiene una especialidad en el dolor continuado procedente de los diversos tejidos del cuerpo. El médico, en tu caso particular, te mandó a tres cirujanos ortopédicos, que son buenos reparando huesos, tendones…y reemplazando articulaciones…También son buenos buscando anomalías significativas en radiografías u otras pruebas de imagen y conocen algunos test básicos como los que yo te he hecho, para valorar tus músculos y reflejos. En general, todos los médicos y especialistas son muy buenos buscando e identificando enfermedades serias. Desgraciadamente, no son tan buenos demostrándole al paciente que su enfermedad no es tan grave como parece y dándoles seguridad y coraje…

En algunos casos, como es el tuyo, como no han podido ver ningún disco o articulación facetaria comprimiendo tus nervios, han culpado a lo único que han visto en las pruebas de imagen: el problema de la degeneración, relativo a los cambios por el envejecimiento (que no tiene por qué ser un problema)…

Una cosa sí es cierta: te han visto muy buenos especialistas y todos han descartado que tengas una enfermedad seria, así que puedes estar tranquilo/a.

Cuando el movimiento duele
Kate es una paciente con una fuerte sensibilidad al movimiento. Es incapaz de hacer una flexión lumbar desde la posición erguida. En estos casos lo mejor es que los movimientos que queremos conseguir se realicen poco a poco, nunca provocando dolor. De esta manera, se consigue que los circuitos de dolor y movimiento vayan rompiendo sus relaciones.

Los movimientos no tienen que ser unos en concreto, de hecho, lo mejor es experimentar con el propio cuerpo. Deben estar enfocados a conseguir lo que el paciente no es capaz de hacer de manera natural.  Primero se los debemos enseñar y decirles que prueben hasta donde se sientan cómodos, no les vamos a forzar.

Algunos de los ejercicios pueden ser:

– Boca arriba: cogerse una pierna al pecho, luego la otra. Cogerse las dos juntas. Puentes, elevando los glúteos desde el suelo. Mover solo una cadera sin que se desestabilice la otra.

– A cuatro patas: levantar y estirar pierna y brazo contrario. Doblar una rodilla hacia la barbilla. Sentarse sobre los talones en la posición de rezo musulmán. Ir bajando hacia el suelo hasta colocarse en posición de esfinge.

– Tumbado de lado: colocarse acurrucado. Estirarse desde esa posición. Volverse a acurrucar y cogerse una rodilla al pecho.

– Sentado: flexionarse hacia delante llevando el pecho a las rodillas (con las manos en las rodillas para controlar el movimiento). Enderezarse. Inclinarse a los lados. Rotar hacia uno y otro lado.

Es importante que mantengamos la comunicación verbal con el paciente sobre los ejercicios. Puede indicarnos cómo se siente según la siguiente “escala”:

– Feliz, satisfecho de poder hacerlo.

– Seguro.

– No muy seguro.

– Un poco nervioso.

– Para nada entusiasmado.

– No puedo hacerlo.

Para nada debemos mencionar el  nivel de dolor mientras hacemos los ejercicios. No se debe preguntar si ha bajado o cómo está en una escala del 1 al 10, dónde se localiza en este momento, nada de eso.

 

Para finalizar la primera sesión
Una primera sesión acabaría por aquí y nos habría llevado alrededor de hora y media o dos horas, por eso decíamos antes que hay que contar con tiempo para estos pacientes.

Antes de finalizar conviene dejar claros todos los aspectos sobre los que se ha estado hablando. Los principales puntos serían:
…No tienes ningún problema serio en tu espalda (o donde sea). No hay huesos rotos, discos comprimiendo nervios, artritis severa, cáncer, ni ninguna enfermedad que afecte a tu sistema nervioso… Por qué sufres tanto dolor es algo de lo que hablaremos en la próxima consulta. De momento, solo quiero que entiendas que, a veces, algunos circuitos medulares y cerebrales pueden procesar el roce suave y los movimientos del día a día como algo doloroso. Es como si esos estímulos fuesen enviados a una dirección equivocada.Louis Gifford

Gifford también nos aconseja explicar el procesamiento del dolor poniendo como ejemplo un herpes zóster. En muchas personas el virus está inactivo y no tienen ningún síntoma. A veces, puede activarse y provocar erupciones en la piel, pero lo normal es que en un tiempo desaparezcan y no den más problemas. Salvo en algunas personas, para las que, aunque la erupción desaparece, no recuperan la sensibilidad normal de su piel. Esto se denomina neuralgia postherpética.
Me gusta escribir un resumen de lo que hemos hablado durante la primera sesión y mandárselo en un e-mail al paciente. Suelo personalizar la información porque las anotaciones estandarizadas raramente se leen. Suelo empezar la nota diciendo que la lean y hagan una lista de todas las preguntas que les vayan surgiendo.Louis Gifford

Segunda sesión de Fisioterapia

Al día siguiente, Kate vuelve cabizbaja, ha descansado mal y tras una conversación con su marido y haber estado dándole vueltas a lo hablado el día anterior, cree que puede tener esclerosis múltiple (EM).
Daos cuenta de que el hecho de que ella crea que tiene EM es, probablemente, culpa mía. El hecho de mencionarle algo malo a un paciente con estas características puede facilitar que empiece a creer que eso malo es lo que le ocurre. En la sesión anterior mencioné banderas rojas, graves enfermedades neurológicas, dolor de ciática, etc., en ese momento supe que podía ser un problema, pero por otro lado pensé que Kate es inteligente y creí que podría manejarlo. Las cosas que decimos a los pacientes son algo serio y para tener muy en cuenta, pero la deshonestidad del pasado, ese “no queremos preocupar al paciente innecesariamente” a menudo conlleva más problemas, preocupación e incertidumbre.Louis Gifford

Uno de los grandes problemas de algunos pacientes con dolor crónico es que necesitan que se les esté dando seguridad constantemente, pero no es necesario volver a contarle lo mismo al día siguiente.  La idea de la esclerosis múltiple es el resultado de cómo las emociones negativas se instauran en los recuerdos y conocimientos guardados en los sistemas de memoria.

El objetivo es que las cosas vayan analizándose desde un punto de vista más positivo y que las asociaciones neuronales negativas con respecto al dolor se vayan desintegrando.

En esta sesión se va a explicar al paciente cuál es la experiencia de dolor “normal” y por qué la suya está alterada.

El dolor normal: tras una lesión y en la curación 

El dolor normal aparece por una lesión o una amenaza física para el cuerpo. Los mensajes de esa lesión van por nervios especiales hasta la médula y de ahí al cerebro. En algunos tramos del recorrido, el mensaje puede ser acallado y así sentiremos menos dolor, pero también puede ser amplificado, de manera que sentiremos mucho dolor. Todo depende de las circunstancias y de las características de las personas.

Todos tenemos un sistema de control del volumen del dolor (“pain-on/pain-off system”). Si, por ejemplo tenemos que correr para salvar la vida y nos hacemos daño en una rodilla, no nos dolerá nada mientras corremos. El dolor empezará una vez que estemos a salvo. De  hecho, lo normal después de la lesión (cuando no hay otra prioridad), es que duela mucho. Es la fase de ¡¡NI SE TE OCURRA MOVERTE!!

Después, a los pocos días de la lesión, todavía duele al movimiento, pero ya no es tan agudo. En esta fase, la articulación se empieza a mover de forma más normal pero con precaución. Es la fase de ¡¡EMPIEZA A MOVERTE YA!!

Después de unos pocos días más, se van recuperando las actividades normales y, finalmente, al cabo de un mes aproximadamente, la lesión está completamente olvidada.

Esto es lo que suele ocurrir. En la piel es más rápido y en otros tejidos como músculos, huesos, tendones, ligamentos o nervios el proceso se demora un poco más, también dependiendo de la gravedad de la lesión.

 

El control de la amenaza

Para explicar este apartado a los pacientes, es interesante tener papel y boli a mano, para construir diagramas que enseñarles y reforzar las ideas. Un “powerpoint” puede ser muy buena idea también.

Se puede imaginar que estamos frente a alguien muy amenazante. A través de nuestros sentidos, percibimos la amenaza y se activa la amígdala, lo cual se traduce en: aumento de la frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, sudoración y tensión muscular general.

Estos cambios físicos son interpretados como una amenaza también, así que se activan los centros de dolor y esto predispone a que aumenten la preocupación y atención sobre el problema. Finalmente, el cerebro decide qué hacer frente al dolor. La respuesta suele encontrarse entre la dicotomía de “fight or flight”. Todo depende de las ganas que nuestro cuerpo tenga de luchar…

Si la parte consciente está muy preocupada por la persona amenazada, en este caso por el dolor y su significado, y cree que cualquier movimiento hará peor al dolor e incluso empeorará la lesión, entonces la parte consciente envía mensajes a los centros que procesan las amenazas, para que no descansen. Así se mantiene la tensión, la ansiedad, la preocupación, los síntomas vegetativos, así como la falta de movimiento. Es como un círculo vicioso en el que es necesario tomarse un tiempo para visualizar el problema desde una perspectiva diferente.

sistema de control de amenaza


La gráfica de la recuperación

Es muy importante para la recuperación tener en cuenta qué significa “tener éxito”. Para lograr el éxito del proceso es preferible avanzar con pequeños pasos, gradualmente. De otra manera, cuando los pacientes son muy ambiciosos o se entusiasman demasiado cuando consiguen un pequeño avance, es más fácil que se frustren en el momento en que la recuperación se ralentice. Entonces, los centros que procesan la amenaza se encienden de nuevo…

Hay que tener claro que la cura instantánea no es posible.

Es conveniente hablar con el paciente de las fases o los pasos en esta gráfica de recuperación.

1. Explicación de la situación y creación de un ambiente de confianza. En eso consisten las dos primeras sesiones. Hay que comentar al paciente la importancia de que nos confíe cualquier duda o asunto que le preocupe.

2. Aceptación. Muchas investigaciones demuestran que cuando el paciente acepta su situación, o dicho de otro modo, “hace migas” con su dolor, el proceso de rehabilitación se suele llevar mejor y el dolor disminuye. Al dejar de luchar contra el dolor, los centros de control de la amenaza se relajan.

Es importante el top-down durante el bottom-up. Para ello debemos tratar de idear una frase, imagen, canción…lo que sea que se ajuste al paciente y que pensar en ello le ayude al hacer los ejercicios diarios que le indiquemos. Porque, eso sí, la mejoría requiere de mucha práctica y deben encontrarse momentos en el día para realizar la actividad física.
La importancia de la frase el “top-down durante el bottom-up” significa que los pacientes, mientras hacen los ejercicios específicos que les corresponden, les digo que canten, escuchen música, vean la tele o piensen en cosas agradables…No soy para nada aficionado a las terapias de equilibrio muscular que hacen a los pacientes concentrarse en determinados músculos y movimientos que son de alguna forma “correctos”. La noción de los malos patrones de movimiento es un peligro para la espontaneidad de nuestra existencia. Dejémoslos para las estrellas del deporte…Louis Gifford

 

               

3. Fe y optimismo.  Alcanzar una pequeña meta hace que, poco a poco, podamos aproximarnos a objetivos más distantes. El éxito atrae al éxito y hace que nos sintamos más seguros y optimistas.

4. Incremento gradual en la función y la forma física. En general, las personas con mejor forma física se sienten más felices, saludables y en mayor armonía consigo mismos.

El problema es que la condición física se pierde cuando el dolor es continuado en el tiempo porque el movimiento suele provocar dolor. La buena noticia es que, si miramos con detalle, encontraremos la manera de hacer ejercicio de una forma más fácil y cómoda, con la que el progreso sea gradual.

5. Conseguir desviar la atención del cuerpo. Cuando no hay dolor, la mayoría de las personas se mueven y trabajan de forma automática, es decir, sin pensar realmente en lo que están haciendo. Esta es una meta importante en los pacientes con dolor crónico, difícil de conseguir, pero que se suele alcanzar de manera espontánea a medida que se mejora.

6. Seguridad. Se trata del nivel más alto de la gráfica. Cuando se consigue, normalmente va acompañado de cuatro cosas:

– Sensación de control.

– Sensación de que el dolor está mucho más lejos de ser un problema que antes. No obstante, es importante evitar que el nivel de dolor y su comportamiento sean lo único en lo que se basa el paciente para juzgar su progreso. Habría que pensar en otras cosas como la calidad de vida, por ejemplo.

– Recuperación de la seguridad y de una perspectiva más optimista y positiva.

– Alcance de un nivel en el movimiento que suponga menos miedo y pensamientos puestos en él mientras se realiza.

camino para el tratamiento el dolor


Tercera sesión de Fisioterapia. Programa de recuperación para Kate

Con el consentimiento de la paciente, la propuesta de actividad física tras las dos primeras sesiones es la siguiente:

Exposición gradual a la actividad de caminar. Se comienza dando dos paseos al día de dos minutos cada uno (en la calle, siempre y cuando el tiempo lo permita). Lo importante es la calidad y no la cantidad de movimiento. También se trabaja con la paciente la manera de caminar (de forma relajada). Cada dos días se le suman 30 segundos al paseo.
Se le dice que monitorice en una tabla el progreso en las caminatas.

Ejercicios parecidos a los que se trabajaron con ella en la primera sesión (ver más arriba).

Se le anima a trabajar la capacidad de concentración. El simple hecho de leer un libro que le apetezca y anotar los progresos puede ser muy útil. El paciente debe estar de acuerdo en no exigirse demasiado al principio: con dos párrafos es suficiente para comenzar. Esto se basa también en el principio de empezar despacio e ir poco a poco para tener éxito.

Por último, se le puede recomendar acudir a alguna terapia de relajación o ayudarle con alguna técnica. De manera general, las personas que más suelen beneficiarse de la relajación son aquellas a las que más le cuesta ejercitarla.

Siguientes sesiones de Fisioterapia

Tras las tres primeras sesiones,  se van distanciando las citas (cada 10 días aproximadamente).

En la cuarta sesión, Kate demuestra un cierto interés por aliviar su molestia en la espalda mediante terapia manual (lo que demuestra el incremento de la confianza con el terapeuta). Aunque ha mejorado mucho su día a día en tan solo alrededor de dos semanas, como es normal, sigue dolorida.

Dado que cuando ella misma se toca la espalda (al ducharse o secarse) no siente dolor, se comienza con un ejercicio que consiste en reproducir con una toalla los movimientos al secarse, pero siendo consciente de los mismos. Así, consigue darse cuenta de que normalmente lo hace sin pensarlo y no le duele, de manera que el dolor es una cuestión que depende del contexto.

Una vez que tiene la idea de lo que ocurre y se siente cómoda haciendo ella los roces con la toalla, Gifford intenta reproducirlo con la misma presión…poco a poco ella se va relajando.

De los roces se pasa al masaje y, alrededor de 1 o 2 meses después, se pueden hacer movilizaciones al uso. Para ello, a veces hay que pasar por distintos ejercicios, aplicar presiones en distintas posiciones, etc. Se trata de actuar y pensar como un neuro-fisio. Olvidar la terapia manual purista y pensar en LA FUNCIÓN Y LA VIDA REAL.

Ésta es la undécima entrada del análisis de la obra de Louis Gifford Aches and Pains, por parte de Inés Vicente y Goretti Aranburu. Puedes leer el primer artículo basado en el trabajo de Gifford en Louis Gifford: encuentros y desencuentros con el dolor, el segundo en Curación de tejidos y adaptación, el tercero en Autopista hacia el dolor… o no el,  el cuarto De qué depende la experiencia del dolor, el quinto Modelo de orgamismo maduro, el sexto en Dolor crónico, tranquilidad y exposición gradual, el séptimo en Sistema somatosensorial, el octavo en Estrés y dolor, raíces comunes, el noveno El cerebro: Procesando baobabs y rosas y el décimo Estrés crónico.

Bibliografía

Libros

– Aches & Pains. Louis Gifford.

-Descartes´ Error: Emotion, reason and the human brain, de Damasio AR.

-The feeling of what happens. Body, emotion and the making of consciousness, de Damasio AR.

-Looking for Spinoza. Joy, sorrow and the feeling brain, de Damasio AR.

-Cry of the Damaged Man: A Personal Journey of Recovery, de Moore T.

 

Artículos

Koyama T, McHaffie JG, Laurienti PJ, Coghill RC. The subjective experience of pain: where expectations become reality. Proc Natl Acad Sci. 2005; 102(36): 12950-5.

Lederman E. The myth of core stability. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2010; 14: 84-98.

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