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Efectos de la punción seca en el músculo gastrocnemio medial del paciente espástico





Tatyana

El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de discapacidad permanente, con una incidencia que oscila entre 144 y 187 personas por cada 100,000 individuos por año. Aunque varios avances dentro del ámbito médico han disminuido el accidente cerebrovascular, es aun así la cuarta causa mundial de muerte, que representa una condición que provoca una discapacidad física.  Además, un tercio de los pacientes con accidentes cerebrovasculares terminan con la extremidad inferior espástica.

La mayor dificultad de un paciente luego de un ACV

El paciente con daño en la motoneurona superior, por las características lesivas frecuentemente se enfrenta al dolor crónico y espasticidad, que son manifestaciones clínicas que demuestran una lesión de la médula espinal (LME) y que además tiene impactos negativos en la calidad de vida. Si bien la experiencia de la espasticidad es altamente individualizada, uno de cada cinco pacientes tendrá limitaciones funcionales continúas relacionadas propiamente con la espasticidad. En consecuencia, numerosos sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares con espasticidad en las extremidades inferiores se quejan de dificultades para pararse y caminar.

Movilidad en un paciente: valoración luego de un ACV

Las fuerzas musculares y los parámetros morfométricos de los músculos esqueléticos de las extremidades inferiores han demostrado ser buenos determinantes para el equilibrio y la movilidad funcional (es decir, la marcha) después de un accidente cerebrovascular. Por lo tanto, los cambios en los parámetros morfométricos podrían alterar la generación de fuerza muscular de los músculos primarios en la extremidad inferior con un papel principal en la funcionalidad e independencia del paciente.

Además, el gastrocnemius medialis (GM) es el músculo penniforme más común afectado por la espasticidad después del accidente cerebrovascular, y, por lo tanto, la función de la marcha podría verse alterada en este grupo de pacientes. Debido a la espasticidad, los pacientes con accidente cerebrovascular tienden a mantener su articulación del tobillo en flexión plantar (es decir, en la dirección de la fuerza de gravedad). Además, la inmovilización en esta posición puede causar cambios en la arquitectura muscular, como la longitud del fascículo más corto y el ángulo de rotación  más grande en comparación con el individuo normal. Los cambios en la longitud de los fascículos musculares y sus ángulos de rotación afectarán la sección fisiológica y, en consecuencia, el potencial de generación de fuerza puede reducir en los ciclos de marcha

La espasticidad muscular es un trastorno neuromotor complejo, que tiene mecanismos neurofisiológicos que resulta en hipertonía muscular, analizados en las publicaciones, destacan sobre todo dos procesos: reacciones reflejas (rigidez refleja) y anomalías de las propiedades mecánicas del músculo (rigidez no refleja). Ambos mecanismos están aparentemente intrincados.

Tratamientos terapéuticos para la espasticidad luego de un Accidente Cerebrovascular

Se han propuesto enfoques para el tratamiento de la espasticidad muscular, siendo la inyección intramuscular de toxina botulínica A (BTX-A). Se ha encontrado que la aplicación de BTX-A en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular se asocia con mejoras moderadas en las extremidades superiores y extremidades inferiores. Además, las intervenciones de terapia física también se han propuesto para el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular. Si bien ningún enfoque de rehabilitación ha demostrado ser el más efectivo, el concepto Bobath es probablemente uno de los más expandidos para esta población.

El concepto Bobath propone maniobras que se centran en la inhibición de las reacciones automáticas y recomienda evitar cualquier tipo de ejercicios de fuerza, que se sospecha que aumentan los fenómenos espásticos, considerados nocivos para la recuperación motora. De hecho, se ha observado que el tratamiento con Bobath tuvo un efecto estadísticamente significativo sobre la excitabilidad de las neuronas motoras α en pacientes con espasticidad muscular post-ictus. Sin embargo, parece que una combinación de diferentes enfoques puede obtener mejores resultados en lugar de intervenciones aisladas.

Punción seca y espasticidad, ¿qué dice la evidencia?

Los enfoques primarios de los diferentes tratamientos multidisciplinarios son disminuir la espasticidad para facilitar la movilidad y reducir las complicaciones crónicas. Como se mencionó anteriormente y con base a los estudios, han cuantificado el efecto clínico de inyectar la toxina botulínica en la disminución de la espasticidad muscular. Sin embargo, este tratamiento médico es costoso y no existe consenso cuantificable sobre la dosis, el lugar de inyección y la técnica. Un tratamiento alternativo propuesto para disminuir la espasticidad en trastornos neurológicos es la técnica de punción seca.

El tratamiento de punción seca inicialmente ha sido aplicado en pacientes neurológicos para el tratamiento de hombro doloroso, demostrando así buenos resultados. Desde 2004 la punción seca, se ha propuesto como una técnica emergente utilizada para tratar la espasticidad muscular en trastornos neurológicos seleccionados, como la tetraparesia espástica y la hemiplejia espasticidad, posterior a un accidente cerebrovascular.

De hecho, un informe de caso y una serie de casos informaron que la punción seca profunda podría ser eficaz para el manejo de la espasticidad. Sin embargo, solo dos ensayos clínicos aleatorios han investigado cambios en la espasticidad después de la aplicación de punción seca en pacientes después de un accidente cerebrovascular. La base hipotética de acuerdo a estudios anteriores informó una disminución en el ruido en la placa disfuncional, y una restauración de la arquitectura muscular, propiedades contráctiles, y un efecto positivo en la actividad cerebral regional. Los puntos gatillo miofasciales pueden ser responsable de las restricciones de rango articular y alteraciones en los patrones de activación muscular. Incluso una sola sesión de DNT en las extremidades inferiores podría afectar positivamente el control postural, además de reducir la espasticidad.

Técnica de punción seca en el músculo espástico

El empleo de la técnica de la punción seca en un músculo espástico sigue el protocolo de valoración normal: palpación del nódulo en las bandas tensas con agarre plano y pinza. Sin embargo, la palpación del nódulo en la banda tensa no se considera necesariamente esencial para puncionar al músculo, ya que a veces estos nódulos no eran palpables directamente. Por lo tanto, para estas circunstancias en las que no se encontró ningún nódulo en los músculos espásticos, se eligió el vientre de los músculos para la inserción de la aguja. Una vez que se determinaron los sitios de inserción, se limpia la piel con una solución antiséptica y se aplicó una sola sesión de punción seca para cada uno de los músculos  a tratar en determinadas circunstancias y criterio clínico del fisioterapeuta.

Las agujas se insertan a una profundidad de aproximadamente 15 a 30 mm hasta que se obtiene la primera respuesta local de contracción (LTR), si estaba presente. Se ha sugerido que se debe obtener una LTR durante la punción seca, ya que se asoció con la eficacia clínica. Sin embargo, este requisito se ha cuestionado en al menos una revisión narrativa.  Luego, la aguja se manipuló con rapidez. Movimientos de una y otra vez (sin rotación). La punción seca se realizó durante aproximadamente 1 minuto para cada sitio objetivo, con respecto al nivel de tolerancia del paciente. Durante este período, se obtuvieron  algunos criterios de confirmación: una disminución de la resistencia de la aguja al entrar en el músculo o nódulo, y una relajación muscular después de la punción seca

¿Qué resultados se obtienen tras la punción seca sobre el paciente espástico?  

Con base al estudio de Hadi et al. Realizó un estudio previo a la punción seca de los músculos espásticos, utilizó como test The  Modified  Modified  Ashworth  Scale  (MMAS). Que ha demostrado confiabilidad intra examinador El MMAS evalúa el nivel de espasticidad en la escala ordinal de 0 a 4 según el nivel de resistencia en respuesta a un movimiento rápido y pasivo. De acuerdo con la escala MMAS, 0 representa ningún aumento en el tono muscular y 4 representa la rigidez de la parte afectada en flexión o extensión.

En el estudio se utilizó dicha escala para la evaluación clínica de la espasticidad del flexor plantar del tobillo, el paciente se colocó en posición supina, con las extremidades inferiores en extensión. El fisioterapeuta estabilizó el tobillo con la mano izquierda y movió el tobillo de la flexión plantar máxima a la dorsiflexión con la mano derecha. Las mediciones se realizaron dos veces (es decir, antes de la intervención y 30 minutos después de la intervención).

Además, se utilizó la examinación ultrasonográfica para visualizar la integridad del músculo gastrocnemio.

Se usó la prueba Timed Up and Go (TUG). Para evaluar la marcha. La prueba TUG es una prueba de movilidad funcional simple y rápida que incluye una serie de tareas motoras. Requiere control de equilibrio además de fuerza muscular y coordinación. Se notificó una excelente confiabilidad para esta prueba en pacientes crónicos después de un accidente cerebrovascular.

Los resultados fueron: Después de la punción seca, hubo una disminución significativa en el ángulo de rotación del músculo afectado. También posterior a la intervención, hubo una disminución significativa en el grosor muscular del lado afectado, además aumento la longitud del músculo afectado. La medición de la resistencia pasiva al movimiento de flexión de tobillo mostro una disminución  estadística significativa y por último, la evaluación de la marcha con la prueba TUG mostró una disminución significativa en el tiempo necesario para completar la prueba después de la intervención.

Conclusión

De acuerdo a las investigaciones y los avances actuales de la medicina y la rehabilitación en los pacientes con daño neural central y manifestaciones clínicas de espasticidad y su abordaje terapéutico parece que una combinación de diferentes enfoques  puede obtener mejores resultados en lugar de intervenciones aisladas. La revisión actual, es una medida optativa que puede ofrecer buenos resultados como tratamiento complementario en la espasticidad.

Referencias

Carvozin P. 2013. Espasticidad muscular: situación actual y perspectivas. EMC Kinesioterapia. http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)64659-9

Nakhostin N., et al. 2015. Dry needling for the treatment of postroke muscule spasticity: a propspective case report. Neurorahabilitation. 36:61-65. Doi. 10.3233/NRE-141192.

Calvo S. Quintero I., and Herrero P. 2016. Effects of dry needling (DNHS technique) on the contractile properties of spastic muscles in a patient with stroke: a case report. DOI: 10.1097/MRR.0000000000000185.

Herrero P., and Mayoral O. 2007. Case Study Looking at the Effectiveness of Deep Dry Needling for the Management of Hypertonia. Journal of Musculoskeletal Pain, Vol. 15(2). doi:10.1300/J094v15n02_09.

Hadi S., et al. 2018. The effect of dry needling on spasticity, gait and muscle architecture in patients with chronic stroke: A case series study. https://doi.org/10.1080/10749357.2018.1460946.

ELSEVIER. 2011. Utilización de la técnica DNHS© (dry needling for hypertonia and spasticity) en el tratamiento de la hipertonía, la espasticidad y otras alteraciones y disfunciones del movimiento de origen central. doi:10.1016/j.ft.2011.06.0
 

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