Hay diversos factores de riesgo que predisponen a la aparición de un ECV isquémico, siendo uno de los más importantes por su alta prevalencia la diabetes mellitus, también contribuyen la obesidad y valores elevados de colesterol en sangre.
Los ictus isquémicos pueden ser de dos tipos:
Focales:
Estos pueden ser:
Infarto cerebral: Es aquel infarto que produce un déficit neurológico que persiste por más de tres semanas. Este se suele asociar a secuelas neurológicas si no se instaura un tratamiento precoz.
Efecto neurológico isquémico reversible: A diferencia del ataque isquémico transitorio, este tiene una duración mayor a 24 horas pero el déficit neurológico no persiste después de tres semanas.
Ataque isquémico transitorio: Tiene una instauración brusca y dura menos de 24 horas, siendo lo más resaltante de él, que la isquemia es transitoria y no hay déficit neurológico una vez culminado.
Globales:
Se caracterizan por lesiones difusas distribuidas en varias zonas del tejido cerebral y se deben a situaciones en donde hay hipoxia cerebral como son el shock y el paro cardiorrespiratorio.
Para saber más sobre las generalidades de los ictus, pincha aquí.
Causas del ECV Isquémico:
Como ya se mencionó previamente, la mayoría de los ictus isquémicos se deben a la presencia de trombos o émbolos que obstruyen una arteria cerebral y por lo tanto, limitan el flujo sanguíneo que recibe el tejido cerebral. A continuación se mencionarán las causas mas frecuentes de trombosis y embolias:
1.- Causas de trombosis cerebral:
1.1.- Ateroesclerosis.
1.2.- Disección arterial:
La cual puede ser espontánea o producto de un traumatismo.
1.3.- Trombosis de los senos venosos cerebrales.
1.4.- Vasoespasmo en la hemorragia subaracnoidea.
1.5.- Miscelánea:
Trombos intraaneurismáticos.
Displasia fibromuscular.
Homocistinuria.
Linfoma intravascular.
Angiopatía por radiación.
1.6.- Estados procoagulantes:
Deficiencia de proteína C y S.
Síndrome antifosfolípido.
Trombosis intravascular asociada al cáncer.
Coagulación intravascular diseminada.
1.7.- Alteraciones hematológicas:
Hemoglobinopatías.
Púrpura trombocitopénica trombótica.
Crioglobulinemia.
Policitemia.
Macroglobulinemia.
Trombocitopenia.
Si quieres saber más sobre la púrpura trombocitopénica, pincha aquí.
1.8.- Trombosis de origen indeterminado:
Trombosis mural carotídea idiopática.
Asociada a tratamiento con estrógenos.
Síndrome de Moya Moya.
Embarazo o puerperio.
1.9.- Lipohialinosis.
1.10.- Uso de cocaína.
1.11.- Arteritis:
Primaria: Arteritis cerebral asociada a VIH, periarteritis nodosa, angiitis granulomatosa, angiitis post-zóster, Granulomatosis de Wegener, arteritis temporal y angiitis granulomatosa primaria cerebral.
Secundaria: Micótica, tuberculosis, sifilítica y meningitis bacteriana aguda.
1.12.- Asociada a la migraña.
1.13.- Hipotensión sistémica:
Por fármacos Antihipertensivos.
Síncope.
Hipersensibilidad del seno carotídeo.
Shock hipovolémico.
2.- Causas de embolismo cerebral:
Ya se mencionaron las causas que originan trombos trayendo como resultado un ECV isquémico, así que a continuación se mencionan las causas responsables de las embolias:
2.1.- Embolismo de causa no determinada.
2.2.- Embolismo cardiogénico:
Enfermedad de Chagas.
Fibrilación auricular.
Mixoma auricular.
Síndrome del nodo enfermo.
Malformación arteriovenosa pulmonar.
Infarto agudo del miocardio.
Alteraciones septales.
Endocarditis bacteriana.
Prolapso de la válvula mitral.
Cardiomiopatías.
Aneurismas ventriculares con trombos murales.
Endocarditis de Libman- Sacks.
Válvulas cardiacas protésicas.
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2.3.- Miscelánea:
Transfusión sanguínea incompatible.
Complicaciones de procedimientos de angiografía.
Trombosis venosa pulmonar.
Micosis cardiopulmonar.
2.4.- Embolismo arteriogénico:
Trombosis carotídea mural idiopática.
Complicaciones de cirugía torácica o de cuello.
Trombosis de ateroma aórtico o subclavio.
Independientemente de cuál sea la causa del ECV isquémico, siempre será necesario identificarla con el fin de atacarla directamente y prevenir que ocurra un nuevo evento isquémico.
Manifestaciones clínicas de un ECV Isquémico:
Las manifestaciones clínicas más frecuentes en casos de ictus isquémicos son las siguientes:
Cefalea: Esta suele ser intensa.
Paresia o parálisis unilateral.
Pérdida de sensibilidad.
Alteración del habla: Puede manifestarse como disartria (dificultad para la articulación) o lenguaje incompresible.
Vértigo.
Alteración de la marcha.
A pesar de que esos son síntomas que aparecen en general, hay algunas variedades según el territorio cerebral que se vea afectado. Siempre que se presente cualquiera de esos síntomas, se debe acudir inmediatamente a un centro de salud.
Escalas de valoración en un ECV Isquémico:
Estas son escalas utilizadas a nivel prehospitalario y que ayudan a identificar de forma rápida y sencilla si el paciente está presentando un ictus o no, al menos clínicamente. Las más utilizadas son:
Escala de valoración prehospitalaria del ictus de Cincinatti:
Si cualquiera de los siguientes aspectos es anormal es altamente sugestivo de un ECV isquémico:
1.- Alteración del habla:
Normal: El paciente puede pronunciar adecuadamente las palabras y usarlas en momentos indicados.
Anormal: Hay pronunciación incorrecta de las palabras o se utilizan fuera de contexto. Algunas veces se puede presentar un habla inestable o incompresible.
2.- Pérdida de la simetría facial:
La simetría facial se evalúa solicitándole al paciente que sonría, silbe o enseñe los dientes.
Normal: Los dos lados de la cara se mueven simultáneamente.
Anormal: Uno de los lados de la cara no se mueve igual al otro.
3.- Movimiento y fuerza de los brazos:
Una de las formas de evaluar los movimientos y la fuerza muscular es pedirle al paciente que mantenga ambos brazos extendidos durante 10 segundos con los ojos cerrados. Otros métodos consisten en solicitar que aprieten las manos del explorador o que levanten los miembros contra resistencia.
Normal: Los dos brazos se mueven simultáneamente o los mismos no se mueven.
Anormal: Alguno de los miembros superiores no se mueve o el movimiento es poco.
Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS)
Esta escala es diferente a la descrita previamente, por lo que se recomienda el uso conjunto de ambas. En los casos de ictus isquémicos, la respuesta debe ser si o desconoce para los seis criterios:
1.- Presencia de asimetrías:
Dichas asimetrías pueden manifestarse en:
Fuerza en los brazos.
Fuerza de asimiento.
Mueca facial o sonrisa.
2.- Edad mayor a 45 años.
3.- Glicemia entre 60 y 400 mg/dL.
4.- Ausencia de antecedentes de epilepsia o convulsiones.
5.- Paciente postrado o en silla de ruedas.
6.- Duración de síntomas menor a 24 horas.
Aproximadamente el 93% de los pacientes con ECV tienen todos esos criterios, por lo que la sensibilidad de la escala es alta, sin embargo, no implica que un paciente sin ninguno de esos criterios, no tenga un ictus.
Ambas escalas ayudan al médico que brinda una atención primaria a decidir si debe referir al paciente a un centro de mayor complejidad o no, pero no son escalas diagnósticas ni mucho menos.
Diagnóstico del ECV Isquémico:
Para establecer el diagnóstico de un ECV isquémico primero se debe tener la sospecha clínica para así poder solicitar pruebas imagenológicas con las cuales se puedan visualizar las áreas de isquemia. Inicialmente, el paciente debe ser interrogado y si el mismo tiene alteración de su nivel de conciencia, entonces se debe interrogar al familiar acerca de los síntomas que ha presentado, su aparición y progresión, además de la existencia de factores de riesgo que predispongan a un ictus.
El examen físico es esencial, en primer lugar valorándose las funciones vitales del paciente y luego se procede a realizar el examen específico del sistema nervioso. Se presta especial atención al nivel de conciencia, lenguaje, fuerza muscular, reflejos y pares craneales. También se realiza un examen físico general que pudiera orientar hacia la causa del ictus.
Estudios imagenológicos:
Estos son indicados porque permiten identificar hemorragias cerebrales u otras causas que pudieran estar ocasionando la sintomatología en el paciente. Entre los estudios imagenológicos más usados están:
Tomografía axial computarizada:
Este es la principal prueba imagenológica en el estudio del paciente con ictus, ya que permite diferenciar entre una isquemia, una hemorragia u otra alteración (por ejemplo, lesiones ocupantes de espacio).
En fases hiperagudas de los ictus isquémicos, tiene una sensibilidad baja, sin embargo, para identificar una hemorragia tiene una alta sensibilidad. Es por esto, que igual se solicita con el fin de establecer un diagnóstico diferencial.
En las tomografias, las zonas de isquemia se visualizan como hipodensas.
Angiografía por tomografía:
Esta es otra prueba imagenológica que puede solicitarse en el estudio de los ictus.
Es un estudio muy rápido con el cual se puede identificar la oclusión de grandes arterias.
Resonancia magnética:
A pesar de que es la mejor prueba no invasiva para el estudio de ictus isquémicos, no es un estudio de rutina.
Doppler transcraneal:
A pesar de que puede detectar estenosis vascular, es más útil para evaluar la respuesta al tratamiento fibrinolítico.
Estudios de laboratorio:
Los estudios convencionales de laboratorio suelen solicitarse para evaluar el estado general del paciente con ECV isquémico.
La hematología completa permite evaluar la cantidad de plaquetas que posee el paciente, así como su nivel de hemoglobina.
Con los tiempos de coagulación puede saberse si el paciente no tiene prolongación de los mismos, lo que sería una contraindicación para la anticoagulación.
Mediante la química sanguínea, se estudia la función renal y hepática.
Puede ser necesario realizar gases arteriales para descartar compromiso respiratorio.
Cómo tratar adecuadamente un ECV Isquémico:
Sin duda, lo más importante en los casos de ictus isquémicos es establecer rápidamente un plan de acción con la instauración precoz del tratamiento según cada caso. Lo más ideal, es que los pacientes con ictus sean manejados en unidades especializadas en dichas patologías. Esto ayuda a disminuir la mortalidad en un 18-25% y reduce la estancia hospitalaria, asociándose a un menor número de complicaciones.
1.- Tratamiento general:
Hay algunas medidas generales que deben aplicarse a todos los pacientes con ictus y estas son:
Canalizar una vía periférica, en el caso de que el paciente tenga alteración grave del nivel de conciencia, se recomienda canalizar una vía venosa central.
Hidratación parenteral: Es recomendable mantener al paciente hidratado con solución fisiológica o con ringer lactato en infusión constante de 50 cc por hora. Se debe tener cuidado con las infusiones rápidas porque pueden empeorar el edema cerebral.
En el caso de que el paciente presente hipertermia, la misma debe ser corregida con antipiréticos convencionales o con medios físicos.
En vista de que la hiperglicemia puede empeorar el cuadro de isquemia, también debe ser corregida si se presenta.
Sólo administrar oxígeno ante episodios de hipoxia, ya que la hiperoxia lleva a la producción de radicales libres que pueden empeorar le cuadro clínico.
Las alteraciones ácido-básicas y electrolíticas deben ser corregidas.
La postura es importante en el tratamiento; el paciente debe permanecer con la cabeza centrada y en un ángulo de 20-30º.
En el caso de que se presente algún tipo de dolor, se deben usar analgésicos y en casos graves, sedación; estas medidas deben tomarse para prevenir el incremento de la presión intracraneal.
1.1.- Control hemodinámico:
El tratamiento de la hipertensión arterial en paciente con ictus isquémico aún es controvertido, pero las indicaciones son las siguientes:
En pacientes que no son candidatos para tratamiento fibrinolítico:
PAD mayor a 140 mmHg: Usar nitropusiato de sodio hasta lograr una disminución del 10-20% de la tensión arterial diastólica (TAD).
PAS mayor a 220 mmHg, PAD de 121-140 mmHg ó PAM mayor a 130 mmHg: Está indicado el uso de labetalol (10-20 mg) por vía endovenosa. De ser necesario puede repetirse cada 20 minutos hasta alcanzar la dosis máxima de 150 mg.
PAS menor a 220 mmHg, PAD menor a 120 mmHg ó PAM menor a 130 mmHg: El tratamiento antihipertensivo no será necesario, sólo usándose si existe: Encefalopatía hipertensiva, disección de aorta, insuficiencia cardiaca congestiva o infarto agudo de miocardio.
En pacientes que son candidatos para tratamiento fibrinolítico:
Antes del tratamiento: Se recomienda el uso de nitropusiato de sodio si la PAS es mayor a 185 mmHg o la PAD superior a 110 mmHg. En el caso de que los valores de PA no desciendan, se debe diferir el uso de fibrinolíticos.
Durante y después del tratamiento: Se deben vigilar los valores de PA, primero cada 15 minutos por dos horas, luego cada 30 minutos por seis horas y por último cada hora por 16 horas. Si PAD es mayor a 140 mmHg entonces debe usarse nitropusiato de sodio. Si la PAS es mayor a 230 mmHg ó la PAD va de 121-140 mmHg, entonces se administrará labetalol y lo mismo debe hacerse ante PAS de 180-230 mmHg ó PAD de 105-120 mmHg.
1.2.- Tratamiento de las convulsiones:
En el caso de que se presenten crisis convulsivas, deben usarse benzodiacepinas que son los fármacos de primera línea.
Pueden usarse diazepam o lorazepam pero debe tenerse cuidado con ellos porque ambos generan depresión respiratoria.
Una vez que ellos sean usados y las crisis hayan sido controladas, se procede a administrar fenobarbital o fenitoína como tratamiento de mantenimiento.
1.3.- Manejo de la presión intracraneal:
Las principales causas de muerte asociadas a la isquemia cerebral son el edema cerebral y el aumento de la presión intracraneal. La hipertensión endocraneana es la presión intracraneal que se mantiene por encima de 20 mmHg durante cinco minutos. Los objetivos del control de la presión intracraneal son:
Mantener una presión intracraneal inferior a 20 mmHg.
Prevenir la herniación cerebral.
Mantener una perfusión cerebral adecuada.
1.3.1.- Medidas generales:
Mantener la cabeza erguida en un ángulo de 20-30 º.
Restricción hídrica con el fin de mantener una normovolemia.
Tratar alteraciones de la glicemia así como otras complicaciones.
1.3.2.- Osmoterapia:
Ante un EVC isquémico, las soluciones hiperosmolares representan la primera línea de tratamiento y pueden emplearse dos tipos de soluciones:
Glicerol.
Manitol: Este es un diurético osmótico, el cual maximiza la presión de perfusión cerebral y reduce el efecto masa. La dosis va de 0,25-0,5 g/Kg en 20 minutos, pudiendo repetirse cada seis horas de considerarse necesario.
1.3.3.- Control de la glicemia:
La hiperglicemia en paciente con ictus isquémicos incrementa el riesgo de edema cerebral, por tal motivo no se debe administrar solución glucosada a menos de que exista hipoglicemia.
1.3.4.- Hiperventilación:
Esta es la forma más rápida para reducir la presión intracraneal que puede presentarse en pacientes con un ECV isquémico.
Dicha reducción puede lograrse por un mecanismo de vasoconstricción cerebral.
1.3.5.- Barbitúricos:
Será necesario inducir el coma con barbitúricos ante la hipertensión endocraneana refractaria.
Se deberá evaluar la necesidad de usar dosis elevadas, ya que no siempre son necesarias las dosis altas.
Prefieren usarse los barbitúricos de acción corta porque disminuyen rápidamente los valores de PIC
Cada vez que se usen estos fármacos, será necesario mantener una vigilancia estrecha del paciente debido a la depresión miocárdica, supresión del estímulo respiratorio y vasodilatación que se asocian con su uso.
1.3.6.- Corticoides:
Estos son fármacos que pueden disminuir el edema citotóxico producto de la disfunción de la membrana celular, sin embargo, en vista de que no hay evidencias suficientes que apoyen su uso estandarizado, es preferible no administrarlos.
1.3.7.- Craniectomía descompresiva:
Ante un ECV isquémico maligno que afecte la arteria cerebral media, la realización de una cirugía descompresiva ayuda a disminuir la presión intracraneal y a incrementar la perfusión cerebral.
Si se realiza precozmente (en las primeras 24 horas) se reduce significativamente la mortalidad.
Ante un infarto cerebeloso, la craniectomía es el tratamiento de elección ya que reduce hasta en un 30% la mortalidad que se asocia al tratamiento conservador.
2.- Tratamiento específico:
2.1.- Tratamiento trombolítico:
Es de vital importancia destruir el trombo que se encuentra ocluyendo la arteria cerebral ya que con ello se podría reducir el daño cerebral y por lo tanto mejorar el pronóstico.
La American Heart Association recomienda el uso del activador tisular del plasminógeno (tPA). El mismo debe ser administrado por vía endovenosa y en aquellos pacientes con ictus isquémicos agudos y que no tengan contraindicación para el tratamiento fibrinolítico. El fármaco sólo puede ser administrado por especialistas y dentro de las primeras tres horas luego del inicio de los síntomas.
Pero en Europa no se toman en cuenta dichas consideraciones en vista del riesgo contra el beneficio de su uso. La European Stroke Initiative recomienda que los trombolíticos sólo deben ser usados cuando en la TAC no haya signos tempranos de infarto cerebral. Esto es debido al mayor riesgo de hemorragia intracerebral.
No se recomienda el uso de estreptoquinasa debido al elevado riesgo de sangrado y al incremento de la mortalidad.
2.2.- Tratamiento antiplaquetario:
En los pacientes que han presentado un ictus isquémico hay activación de las plaquetas, es por eso que utilizar antiagregantes plaquetarios en dichos pacientes puede disminuir el daño cerebral y reducir el riesgo de recurrencia.
La administración de ácido acetilsalicílico (ASA) en dosis de 160-300 mg/día en las primeras 48 horas luego del evento isquémico disminuye el riesgo de muerte.
Otros beneficios del uso del ASA son: Mejor pronóstico a largo plazo, reducción de la recurrencia de fenómenos isquémicos y mayor probabilidad de recuperación neurológica completa.
2.3.- Tratamiento anticoagulante:
Como ya se ha descrito anteriormente, la mayoría de los ictus isquémicos son producidos por coágulos que obstruyen una arteria cerebral. Por tal motivo, el tratamiento con anticoagulantes podría tener un importante impacto en la supervivencia del paciente.
A través de distintos estudios no se ha hallado ninguna relación entre el uso de anticoagulantes y la disminución de la mortalidad, en cambio, se asocia con un mayor riesgo de hemorragias.
Se concluye que en las fases agudas del ictus isquémico no deben ser usados los anticoagulantes.
Un ECV isquémico es consecuencia de la limitación del flujo sanguíneo cerebral, ya sea por un trombo o un émbolo y representa el ictus más frecuente. Aunque las manifestaciones clínicas muchas veces se prestan a confusión con un ECV hemorrágico, es importante determinar lo más rápidamente posible que tipo de ictus tiene el paciente para iniciar con el manejo terapéutico ideal.
Hay una serie de medidas generales que deben implementarse en paciente con ictus isquémicos, entre las que destacan la hidratación parenteral y manejar las complicaciones asociadas (convulsiones, alteraciones electrolíticas, aumento de la presión intracraneal). El tratamiento específico consiste en el uso de fármacos anticoagulantes y antiplaquetarios que ayudan a deshacer el trombo o embolo que está ocluyendo la luz del vaso, sin embargo, estos tratamientos tienen indicaciones específicas debido al alto riesgo de hemorragias que se asocia con su uso.
Para entender mejor cómo curre un ECV isquémico, te invito a ver el siguiente vídeo:
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