Los ictus o enfermedades cerebrovasculares agudas (ECV) representan uno de los motivos de consulta más frecuentes en las salas de emergencia. En conjunto, constituyen la tercera causa de mortalidad en países desarrollados y representan la primera causa de discapacidad en adultos, teniendo un gran impacto humano y económico.
Las probabilidades de que una persona padezca una enfermedad cerebrovascular incrementan con la edad; siendo la misma, uno de los factores de riesgo. Aparte de la alta tasa de mortalidad a la que se asocian, también se relacionan con una alta tasa de morbilidad producto de las discapacidades físicas y psíquicas que puede ocasionar.
El riesgo de padecer un ictus es mayor en hombres que en mujeres, pero cuando se presenta en el sexo femenino, la probabilidad de muerte es más elevada (16%) que en hombres (8%), esto se debe a que en las mujeres, las enfermedades cerebrovasculares tienen una evolución más tardía.
¿Qué es un Ictus?
Según la Organización Mundial de la Salud es el desarrollo de signos clínicos focales o globales de la función cerebral con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más o que progresan hacia la muerte y que no tienen otra causa aparente que un origen vascular.
Son consecuencia de un trastorno de la circulación cerebral, el cual ocasiona un déficit transitorio o definitivo del funcionamiento de uno o varias áreas del encéfalo.
Clasificación de los Ictus:
Los criterios para clasificar las distintas enfermedades cerebrovasculares aún no están establecidos y varían según la bibliografía consultada, sin embargo, la clasificación más sencilla es la siguiente:
1.- Ictus hemorrágicos:
También conocidos como hemorragias intracraneales ocurren como consecuencia de la extravasación de sangre fuera del torrente vascular y según la región en la que se localice la hemorragia, pueden ser:
1.1.- Hemorragia subaracnoidea:
Su forma de presentación no es típica de un ECV, sino que se caracteriza por: Cefalea intensa y signos meníngeos que pueden estar o no acompañados de alteración de la consciencia. Puede tener un origen traumático (más frecuentemente) o producirse de forma espontánea.
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1.2.- Hemorragia intracerebral:
Es la colección de sangre dentro del parénquima del encéfalo, la cual se produce por la rotura de una arteria o arteriola cerebral. Ella representa del 10-15% de todos los ECV, siendo el tipo menos frecuente y según su localización, se puede clasificar en:
- Infratentoriales:
Troncoencefálica.
Cerebelosa.
- Supratentoriales:
Lobar o hemisférica.
Profunda.
1.3.- Hematomas epidural y subdural:
Estos ictus suelen ser secundarios a un traumatismo craneoencefálico.
2.- Ictus Isquémicos:
Son episodios de déficit encefálico focal, los cuales aparecen como consecuencia de una alteración circulatoria de una zona del parénquima encefálico. Dicha alteración puede ser cuantitativa (se refiere a la cantidad de sangre que se aporta al encéfalo) o cualitativa (en referencia a la calidad de la sangre). Ellos representan aproximadamente el 85% de todas los ECV y se distinguen dos grandes grupos:
2.1.- Ataque isquémico transitorio:
Es un episodio breve de disfunción neurológica, el cual es ocasionado por isquemia focal cerebral o retiniana.
Se acompaña de síntomas clínicos que suelen durar menos de una hora y sin evidencia de infarto agudo.
La característica más importante de este tipo de ECV es que es reversible y por lo tanto, una vez que finaliza no existe déficit neurológico.
2.2.- Infarto cerebral:
Se distinguen dos tipos debido a las diferencias en el pronóstico y en el manejo terapéutico:
Infarto cerebral progresivo: Es aquel en donde las manifestaciones clínicas sufren una evolución hacia el empeoramiento y dicho empeoramiento debe presentarse en el lapso de 1-72 horas después del inicio de los síntomas. Es importante identificarlo porque implica un peor pronóstico con una tasa de morbimortalidad elevada. En el caso de que haya complicaciones sistémicas, es preferible usar el término ictus deteriorante.
Infarto cerebral estable: La sintomatología no sufre modificaciones durante al menos 24 horas en el sistema carotídeo, en el caso del sistema vertebrobasilar, el lapso es mayor (72 horas).
Con dicha clasificación se puede establecer el pronóstico, además de identificar los procesos fisiopatológicos y modificarlos para reducir la lesión en fases agudas y disminuir el riesgo de recurrencia.
Según el Instituto Nacional para Enfermedades Neurológicas y ECV de los Estados Unidos:
Dicho instituto ha planteado una clasificación más compleja, la cual se basa en los mecanismos patológicos, la categoría clínica y la distribución arterial.
Según el mecanismo:
Hemodinámico.
Embólico.
Trombótico.
Según la clínica:
Lacunar.
Cardioembólico.
Aterotrombótico.
Según la ubicación arterial:
Cerebral posterior.
Carótida interna.
Basilar.
Cerebral anterior.
Vertebral.
Cerebral media.
¿Cuáles son los factores de riesgo para padecer un Ictus?
Los factores de riesgo que puede tener una persona y que incrementan el riesgo de padecer un ECV se pueden agrupar en:
Características sociales y étnicas:
Las personas afroamericanas tienen una mayor incidencia de enfermedades cerebrovasculares y esto se debe a que en dicha población son más frecuentes los casos de hipertensión arterial.
En clases sociales bajas también se reporta una tasa elevada de ECV, esto se ha relacionado con los regímenes dietéticos.
Factores de riesgo individuales:
- Función cardíaca:
Hay algunas condiciones cardiacas que se han relacionado con ictus, como son:
Válvulas protésicas.
Fibrilación auricular.
Trombos murales.
Cardiomiopatías dilatadas.
Hipertensión arterial:
Representa el mayor factor de riesgo para los ECV ya sean isquémicos o hemorrágicos. Aproximadamente un 40% de los casos de ECV se relacionan con niveles de tensión arterial sistólica mayores de 140 mmHg. Aparte de contribuir a la aparición de enfermedad cardíaca, también origina ateroesclerosis en las arterias penetrantes cerebrales de pequeño calibre y en las cervicales.
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Dieta y alcohol:
La dieta puede influir sobre la aparición de hipertensión arterial y ateroesclerosis. Entre los factores que se asocian a hipertensión arterial están: Ingesta de alcohol, altas concentraciones de sodio, sobrepeso y bajas concentraciones de potasio. En cambio, las dietas ricas en vegetales y frutas pueden proteger contra los ECV. Las personas que consumen alcohol tienen un riesgo más elevado de padecer un ECV isquémico, sin embargo, el riesgo se duplica en casos de ECV hemorrágicos.
Colesterol sérico:
La relación que existe entre los niveles de colesterol y los ECV aún no está clara. La hipercolesterolemia ocasiona ateroesclerosis de grandes vasos, incluyendo las carótidas, además, se han relacionado casos de hipercolesterolemia con ECV isquémico.
Anticonceptivos orales:
Ellos favorecen la coagulación sanguínea, especialmente los que tienen altas dosis de estrógenos y su uso se ha relacionado con ECV isquémicos y hemorrágicos.
Cigarrillo:
Se relaciona con todos los tipos de enfermedades cerebrovasculares. Esto se debe a que puede incrementar los valores séricos de fibrinógeno y otras sustancias procoagulantes. El riesgo en mujeres fumadoras es más elevado que en hombres fumadores.
Diabetes y alteraciones de la tolerancia a la glucosa:
La diabetes mellitus representa uno de los factores de riesgo más importantes para un ECV, esto se debe a que se relaciona con una serie de trastornos que contribuyen con el riesgo, como son: Sobrepeso, hipertensión arterial y dislipoproteinemia. A su vez, la diabetes representa un factor de riesgo independiente para la ECV.
Sobrepeso:
El sobrepeso es una condición presente en más del 60% de los adultos mayores de 65 años de edad y se comporta como un factor de riesgo independiente para enfermedad cerebro vascular. Al sobrepeso se asocian otros factores de riesgo para ECV, como son: Intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial, hiperinsulinemia y Dislipidemia. El riesgo de padecer un ECV en relación con el sobrepeso va del 15-25%.
Para saber más sobre la Dislipidemia, pincha aquí.
Fibrinógeno:
Las concentraciones elevadas en el plasma de fibrinógeno representan un factor de riesgo para los ictus y esto puede suceder debido a: Sedentarismo, alcoholismo, sobrepeso y el consumo de cigarrillos.
Clasificación etológica de los diferentes tipos de Ictus:
Las causas que originan una ECV varían según el tipo que esté presentando el paciente, por lo que a continuación se mencionan las causas más comunes para cada tipo:
1.- Enfermedad Cerebrovascular Isquémica:
1.1.- Infarto aterotrombótico:
En este grupo también entran las ateroesclerosis de arterias grandes y es un infarto mediano o grande que se localiza en la arteria vertebrobasilar o en la carotídea. En este tipo de infarto se cumple alguno de los dos criterios siguientes:
Ateroesclerosis con estenosis: Hay estenosis del 50% del diámetro luminal u oclusión de la arteria afectada en ausencia de otra causa.
Ateroesclerosis sin estenosis: Hay estenosis en menos del 50% de la arteria afectada en ausencia de otra causa y con asociación de más de dos de los siguientes factores de riesgo: Hipercolesterolemia, edad mayor a 50 años, tabaquismo, hipertensión arterial y diabetes mellitus.
1.2.- Infarto cerebral de origen indeterminado:
Este tipo de infarto genera ictus del tipo isquémico. Es aquel infarto de mediano o grande tamaño de localización cortical o subcortical, en donde se han descartado los otros subtipos de infartos cerebrales.
1.3.- Infarto cardioembólico:
Este es un infarto que suele tener un tamaño mediano o grande y se localiza corticalmente, evidenciándose alguna de las siguientes cardiopatías embolígenas:
Hipocinesia cardíaca global o Discinesia.
Trombo intracardiaco.
Infarto agudo de miocardio de menos de tres meses de evolución.
Tumor intracardiaco.
Acinesia después de un infarto de miocardio.
Estenosis mitral reumática.
Aneurisma ventricular izquierdo.
Prótesis aórtica o mitral.
Enfermedad del nodo sinusal.
Endocarditis.
Fibrilación auricular.
1.4.- Infarto cerebral de causa rara:
Infarto que puede tener cualquier tamaño y localizarse sub o corticalmente en un paciente en el cual se ha descartado el origen lacunar, aterotrombótico o embólico y a pesar de que suele ser producido por enfermedades sistémicas, también se asocian otro tipo de causas como:
Migraña.
Conectivopatías.
Angeítis.
Infección.
Trombosis venosa cerebral.
Neoplasia.
Malformación arteriovenosa.
Síndrome meiloproliferativo.
Aneurisma sacular.
Alteraciones metabólicas.
Displasia fibromuscular.
Alteraciones de la coagulación.
Disección arterial.
1.5.- Infarto lacunar:
Este es un infarto pequeño, generalmente menor de 1,5 cm de diámetro que aparece en el territorio de una arteria perforante cerebral y que cursa con manifestaciones clínicas de un síndrome lacunar, asociándose a antecedentes personales de factores de riesgo vascular cerebral.
2.- Enfermedad Cerebrovascular Hemorrágica:
Hay dos tipos de ictus hemorrágicos:
2.1.- Hemorragia subaracnoidea:
Según su causa, ella se puede clasificar en:
Aneurismática:
Producto de la ruptura de un aneurisma.
No aneurismática:
Vasoconstricción segmentaria cerebral reversible.
Rotura de malformación arteriovenosa.
Vasculitis.
Disección arterial cerebral.
2.2.- Hemorragia intracerebral:
Dependiendo de la causa, se divide en:
- Hemorragia intracerebral primaria:
La hemorragia es consecuencia de la ruptura de pequeñas arterias o arteriolas lesionadas por la angiopatía amiloide o la hipertensión crónica.
- Hemorragia intracerebral secundaria:
Cuando es producto de una patología subyacente, como:
- Vasculitis.
Rotura de malformaciones vasculares.
- Tumores cerebrales.
- Discrasias sanguíneas.
¿Cómo se manifiesta un Ictus?
Manifestaciones clínicas que hacen sospechar de un ECV:
Se establecen siete síntomas o signos a los cuales se les debe prestar atención porque pudieran indicar la presencia de un ictus y entre ellos están:
- Pérdida de fuerza repentina: Ya sea en un miembro o en la cara, en especial si se localiza en un hemicuerpo.
- Trastorno de la sensibilidad: Caracterizado por la parestesia (sensación de hormigueo) de inicio brusco que se localiza en la cara, brazo y/o pierna de un hemicuerpo.
- Alteración del estado de consciencia repentino, problemas en el habla o la compresión de lo que expresan.
- Disfagia: Es la dificultad para tragar.
- Pérdida repentina de la visión: Ya sea de uno o de ambos ojos.
- Cefalea: De aparición súbita, de fuerte intensidad y sin causa aparente.
- Pérdida del equilibrio o la coordinación, mareos o dificultad repentina para caminar.
Manifestaciones clínicas características de cada tipo de ECV:
1.- ECV isquémicos:
1.1.- Isquemia cerebral transitoria:
Del territorio carotideo: Se caracteriza por la pérdida visual parcial o total de un ojo y afasia. Otros síntomas menos frecuentes son: Disartria, paresia o parálisis faciobraquial contralateral, alteraciones sensitivas en hemicara y miembro superior contralateral y alteraciones visuales (amaurosis fugaz o hemianopsia homónmia contralateral).
Del territorio vertebrobasilar: Pueden incluir síntomas motores o sensitivos bilaterales, desequilibrio no asociado a vértigo y ataxia. En algunas ocasiones puede haber ceguera bilateral y disartria.
2.- ECV hemorrágicas:
Hay algunos síndromes clínicos de acuerdo a la localización de la hemorragia intracerebral, como son:
Hemorragias del tallo cerebral:
Incluso las lesiones más pequeñas localizadas en estas zonas generan ictus devastadores que se caracterizan por:
Nistagmo en varias direcciones acompañado de descerebración, oftalmoplejia y pupilas mióticas.
Hemorragia talámica:
Hemiparesia, hemianestesia contralateral y alteración de la mirada vertical.
Los síntomas son menos intensos que en casos de hemorragias capsulares.
Hemorragia capsular:
También conocida como hemorragia putaminal, se caracteriza por:
Alteración de la mirada conjugada, hemiplejía con compromiso facial, hemianopsia homónima y hemianestesia contralateral.
3.- Síndromes vasculares específicos:
Hay varias formas de presentación de los ictus basadas en el vaso ocluido, esto se agrupa en los siguientes síndromes:
3.1.- De las arterias vertebrobasilares:
Alteración motora y sensitiva, los cuales se encuentran cruzados.
Alteración de pares craneales.
Disociación del dolor.
Síndrome de Horner.
Signos de compromiso cerebeloso.
Estupor o coma.
Oftalmoplejía.
3.2.- De la arteria cerebral media:
Hemiparesia.
Alteraciones sensitivas contralaterales.
Alteraciones del lenguaje o de la percepción espacial.
Hemianopsia homónima.
3.3.- De la arteria carótida interna:
Estos ictus se caracterizan por infartos de gran calibre que algunas veces pueden ser silentes, es decir, sin ningún tipo de síntoma.
3.4.- De la arteria cerebral anterior:
Paresia, torpeza y alteraciones sensitivas, las cuales pueden comprometer sólo a la porción distal del miembro inferior contralateral.
Apraxia ideomotora en extremidades.
Alteraciones del lenguaje.
Anomia táctil.
Incontinencia urinaria.
3.5.- De la arteria coroidea anterior:
Hemianopsia homónima
Alteraciones sensitivas.
Hemiplejía contralateral.
3.6.- De la arteria cerebral posterior:
Hemianopsia homónima.
Alexia.
En los casos en que la oclusión es proximal, se presentan: Alteraciones sensitivas contralaterales por compromiso del tálamo.
¿Cómo detectar un Ictus?
En primer lugar, se puede sospechar de la presencia de un ictus por las manifestaciones clínicas que presenta el paciente, sin embargo, esto no resulta suficiente para establecer un diagnóstico certero y específico. A pesar de que la forma de presentación puede ayudar a diferenciar si se está ante un ECV isquémico o uno hemorrágico, el médico se debe valer de distintas herramientas para diagnosticar adecuadamente una enfermedad cerebrovascular.
1.- Interrogatorio:
Realizar un buen interrogatorio es fundamental para orientar el diagnóstico de un posible ECV y entre algunos de los aspectos que deben preguntarse están:
1.1.- Inicio de los síntomas:
Es importante reconocer cómo aparecieron los síntomas; si fue de forma súbita o progresiva.
Además, también se debe preguntar cuál síntoma aprecio primero.
1.2.- Episodios recientes:
Se debe interrogar acerca de la existencia reciente (máximo tres meses) de alguna de las siguientes patologías:
Hemorragias.
Infarto agudo de miocardio.
Cirugía.
Traumatismo.
1.3.-Enfermedades de base:
Hay algunas comorbilidades que puede tener un paciente y que son factores de riesgo para el padecimiento de ECV, como:
Diabetes mellitus.
Hipertensión arterial.
Arritmias.
Dislipidemias.
1.4.- Uso de fármacos:
Preguntar si el paciente recibe algún tipo de medicamento actualmente, ya que algunos incrementan el riesgo de padecer un ECV como:
Anticoagulantes.
Antihipertensivos.
Insulina.
1.5.- Antecedente de ECV:
Una persona que ha padecido previamente un UCV, tiene el doble de riesgo de presentar un nuevo episodio.
2.- Manifestaciones clínicas y examen físico:
Ya con anterioridad se describieron las distintas manifestaciones clínicas que pueden presentarse en un ECV. A continuación, se describen los parámetros a evaluar ante la sospecha de un ECV y los posibles hallazgos a la exploración:
2.1.- Examen físico general:
De entrada, deben ser evaluados los signos vitales y otros parámetros de importancia que aportan datos del funcionamiento orgánico:
Frecuencia respiratoria.
Presión arterial.
Frecuencia cardiaca.
Temperatura.
Saturación de oxígeno.
Glicemia.
2.2.- Examen físico neurológico:
A pesar de que inicialmente se realiza una evaluación breve, la misma debe ser rigurosa al evaluar las funciones neurológicas y valorándose los siguientes aspectos:
Funciones mentales:
Para evaluar el estado de conciencia es ideal utilizar la escala de Glasgow.
Evaluar la orientación temporo-espacial.
Lenguaje:
Evaluar la compresión y la respuesta a órdenes sencillas.
Se le indicará que identifique el nombre de objetos comunes (reloj, lápiz, etc.) y que describa para qué sirven.
Pares craneales:
En total son 12 y cada uno de ellos tiene técnicas específicas de exploración.
En los casos del compromiso del tronco, se observan alteraciones de ellos.
Desviación oculocefálica:
Cuando la mirada se desvía hacia algún lugar, sirve para localizar la lesión:
Cuando hay lesiones hemisféricas, el paciente mira hacia la lesión encefálica.
En casos de lesiones del tronco, la mirada se desvía hacia el lado hemipléjico, es decir, contralateral a la lesión.
Déficit motor:
Usualmente es unilateral y se localiza contralateral a la lesión cerebral.
Puede ser completo (parálisis) o incompleto (paresia pérdida de la fuerza muscular).
Se caracteriza por alteración del tono y reflejo de Babinsky presente.
Déficit sensitivo:
También es contralateral a la lesión encefálica.
Alteraciones cerebelosas:
Dentro de las cuales se incluyen:
Hipotonía.
Ataxia.
Incoordinación.
2.3.- Examen físico de cabeza y cuello:
Se deben buscar signos de traumatismos, como: Deformidades, laceraciones y hematomas.
Además, se deben descartar signos de disfunción cardíaca, como la ingurgitación yugular.
2.4.- Examen físico cardiológico:
Es importante identificar la presencia de algunas alteraciones cardiacas, como:
Patología valvular.
Arritmias.
Isquemia miocárdica.
Disección aórtica.
2.5.- Examen físico abdominal y respiratorio:
Esencialmente para identificar comorbilidades.
2.6.- Examen físico de piel:
Se buscan signos de alteraciones sistémicas, como lo son:
Petequias: Pueden aparecer ante alteraciones plaquetarias.
Ictericia: Sugestiva de fallo hepático.
Púrpura: Puede sugerir la existencia de coagulopatías.
3.- Estudios imagenológicos:
Son realmente útiles y estos son los que establecen el diagnóstico definitivo de un ECV. Entre los más usados están:
3.1.- Tomografía axial computarizada:
Es el estudio imagenológico más importante para el diagnóstico de un ECV.
Lo más útil de este estudio es que diferencia entre un ECV isquémico y uno hemorrágico, lo que permite decidir precozmente el tratamiento ideal según cada caso.
En el caso de una hemorragia, se observa inmediatamente un aumento de la densidad del tejido cerebral.
Mientras que ante un ECV isquémico, se observa una imagen de hipodensidad, la cual no puede ser visualizada hasta después de 24-48 horas.
3.2.- Radiografía de tórax:
Es útil para evaluar la silueta cardiaca, alteraciones de la aorta y lesiones pulmonares.
3.3.- Angiografía cerebral:
Sólo debe indicarse su realización cuando se sospeche de ataque isquémico transitorio de territorio carotídeo.
Al realizarse, siempre debe estar precedido de un tríplex carotídeo y vertebral los cuales sugieran dicha enfermedad.
Otra indicación es la sospecha de malformaciones arteriovenosas, ya que es más sensible que la angiografía convencional.
3.4.- Tríplex carotídeo:
Cuando se sospecha de embolias que tienen su origen en el cuello.
3.5.- Doppler transcraneal:
Es de utilidad al estudiar la circulación intracraneana y ayuda a identificar áreas de isquemia.
4.- Otros estudios:
4.1.- Electrocardiograma:
Esencialmente se utiliza para evaluar alteraciones del ritmo cardiaco que pudieran ser la causa del ictus.
Además, con el puede identificarse la presencia de hipertrofia ventricular izquierda y de infartos de miocardio silenciosos.
4.2.- Estudios hematológicos:
Estos estudios no son útiles para establecer el diagnóstico de un ictus, sin embargo, es necesario realizarlos para saber si el paciente puede ser anticoagulado o no.
Entre dichos exámenes están: Hematología completa, tiempos de coagulación y eritrosedimentación.
La determinación del VDRL permite establecer una posible causa del ECV, como neurosífilis o síndrome antifosfolípido.
4.3.- Química sanguínea:
Los que se solicitan como rutina son: Perfil lipídico, glicemia, electrolitos séricos, función renal y hepática.
El resto de estudios se piden en función de la sospecha etiológica, como en el caso de la anemia drepanocítica que se solicita una electroforesis de hemoglobina.
4.4.- Gases arteriales:
Es importante solicitarlos cuando se sospecha de hipoxia producto de la hipoventilación.
4.5.- Punción lumbar:
Este no es un estudio que deba hacerse de rutina ante la sospecha de un ECV ya que puede agravar el estado de conciencia del paciente.
Además, tampoco es necesario hacerla para establecer el diagnóstico y sólo está indicada si se sospecha de otra causa de irritación meníngea en un paciente con una tomografía dentro de límites normales.
Cuando se sospecha de una hemorragia intracerebral con una TAC normal, se debe realizar punción lumbar y esto se debe a que un pequeño porcentajes de dichas hemorragias cursan con una TAC de ingreso normal.
Los ictus o enfermedades cerebrovasculares son alteraciones frecuentes, especialmente en adultos mayores de 65 años de edad. En general, pueden ser de dos tipos: Isquémicos (más frecuentes) y hemorrágicos, siendo estos últimos de mayor gravedad por lo que se asocian con un mal pronóstico.
Las manifestaciones clínicas más características de los ECV incluyen: Dolor de cabeza, alteraciones del estado de conciencia, alteraciones motoras (parálisis o pérdida de la fuerza muscular) y sensitivas. Además, otros aspectos que orientan hacia la existencia de un ictus es la presencia de factores de riesgo, como: Hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, entre otras enfermedades.
Te invito a ver el siguiente vídeo que resume muchos aspectos de los ictus:
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