Una vez identificado si es un cáncer microcítico o no microcítico, se procede a la estadificación del cáncer. Si es de tipo no microcítico se utiliza el sistema TNM (tamaño del tumor, metástasis ganglionar y metástasis a distancia), mientras que si es de tipo microcítico, sólo debe establecerse si es limitado o avanzado.
Por fortuna, existen varias alternativas terapéuticas que van desde la intervención quirúrgica hasta el uso de fármacos para quimioterapia. Aunque en estadios más precoces se prefiere la realización de cirugías, en estadios avanzados y ante metástasis, lo indicado es combinar sesiones de quimioterapia con radioterapia. Las manifestaciones clínicas también deben ser manejadas, así como los síndromes paraneoplásicos y las posibles complicaciones.
El mejor tratamiento del cáncer de pulmón es aquel que se adapta a las condiciones y necesidades de cada paciente. Es por eso que aparte de identificar el tipo histológico y el estadio en el que se encuentra, es importante tener en cuenta las manifestaciones clínicas y complicaciones que presenta el paciente.
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¿Cómo detectar cáncer de pulmón?
Si bien es cierto que el tratamiento del cáncer de pulmón es el aspecto más importante a tener en cuenta en estos pacientes, si no se realiza una adecuada detección y más aún, una adecuada identificación y estadificación del tipo de cáncer, el tratamiento será inútil.
Por eso el establecer un adecuado diagnóstico basado no sólo en la sospecha clínica, sino en algunos estudios paraclínicos es esencial para un buen tratamiento.
Interrogatorio:
La entrevista del paciente puede aportar datos que orientan hacia el diagnóstico de un cáncer pulmonar. Entre algunos aspectos que deben ser interrogados están:
Hábitos tabáquicos: El cigarrillo es el principal factor de riesgo implicado en el desarrollo de cáncer de pulmón. Por eso es tan importante saber si el paciente es fumador, desde cuándo y la cantidad de cigarrillos que consume al día.
Fumadores pasivos: En esta población también hay un elevado riesgo de padecer cáncer pulmonar.
Exposición a sustancias tóxicas: Hay algunos cancerígenos que también se asocian al desarrollo de cáncer pulmonar y por eso se debe preguntar si ha habido exposición a ellos, como son: Humo de leña doméstico, radón, bosta, pesticidas, arsénico, asbesto, entre otros.
Antecedentes familiares de cáncer pulmonar: Las personas que tienen familiares con dicho diagnóstico, poseen un riesgo más elevado de padecer este tipo de cáncer.
Enfermedades pulmonares crónicas: El médico también debe preguntar si existe antecedente de alguna enfermedad pulmonar crónica. Esto es porque algunas de ellas como la tuberculosis, la bronquitis y el enfisema pueden progresar hacia cáncer por malignización del tejido cicatricial.
Manifestaciones clínicas:
Las manifestaciones clínicas son muy importantes en el tratamiento del cáncer de pulmón porque deben ser controladas. El especialista debe preguntar desde cuando se comenzaron a presentar y su evolución. Entre algunas manifestaciones clínicas destacan:
Disnea.
Tos.
Sibilancias y estridor.
Hemoptisis.
Dolor torácico.
Todos son síntomas que expresan la extensión local del tumor primario y casi siempre suelen tener una evolución crónica.
Diagnóstico por imágenes:
Siempre que se sospecha de una lesión del tipo tumoral, los primeros estudios en solicitarse son los imagenológicos.
Con ellos se pueden obtener datos acerca de la localización, el tamaño y la consistencia de la masa tumoral.
Tomografía axial computarizada:
Con ella pueden detectarse micromódulos y por lo tanto permite una detección temprana.
Se evidencian diferencias típicas entre un adenocarcinoma, un adenocarcinoma in situ y carcinomas epidermoides.
Tomografía por emisión de positrones: Se recomienda realizarla en combinación con la tomografía convencional. Ya que con esta se puede detectar el incremento del metabolismo de la glucosa del tejido del tumor. Aparte de esto, también permite evaluar de forma cuantitativa la posibilidad de que la neoplasia sea maligna y es uno de los métodos preferidos para establecer el estadio del cáncer.
Resonancia magnética:
Este es un estudio superior a la tomografía para el diagnóstico de lesiones adyacentes a la pared torácica y sulcus superior.
Además, una de sus ventajas es que permite evaluar los ganglios en zona mediastinal.
Gammagrafía ósea:
Este es un método solicitado para evaluar la presencia de metástasis ósea, prefiriéndose por encima de las radiografías.
No es un estudio imagenológico solicitado de entrada cuando se sospecha de cáncer de pulmón, sino una vez que ya se haya confirmado su presencia.
Permite detectar alteraciones funcionales precozmente, incluso antes de que se presenten alteraciones morfológicas.
Ecosonografía broncoscópica y transesofágica:
Ambas son pruebas fundamentales a realizar para el tratamiento del cáncer de pulmón. Esto se debe a que permiten estudiar la invasión hacia ganglios mediastinales e hiliares, además de nódulos pulmonares adyacentes a los bronquios.
Estudios histológicos:
Cuando las manifestaciones clínicas y los estudios imagenológicos sugieren la existencia de cáncer pulmonar, es necesario establecer el diagnóstico histológico. Mediante los estudios histológicos, es que se puede establecer el diagnóstico específico de un cáncer de pulmón. Además, con ellos es que se identifica el tipo de cáncer pulmonar que presenta el paciente, ya sea microcítico o no. El tejido que será estudiado puede obtenerse de las siguientes formas:
Biopsia bronquial o transbronquial: Esto se realiza cuando se ejecuta una fibrobroncoscopia.
Muestra quirúrgica: Cuando se realiza la resección quirúrgica definitiva.
Biopsia ganglionar: A través de una mediastinoscopia.
Punción-aspiración con aguja fina: Este procedimiento es dirigido mediante tomografía computarizada y se usa en caso de tumoraciones torácicas y extratorácicas.
Biopsia percutánea: La cual se realiza en una adenopatía.
Bloque celular: Este se obtiene de un derrame pleural maligno y debe ser apropiado.
Algoritmo diagnóstico:
Siempre que se encuentre un nódulo pulmonar solitario en una radiografía de tórax, se deben revisar antiguos estudios imagenológicos (tomografías y/o radiografías):
1.- Lesión de aspecto benigno o sin cambios en los últimos dos años:
Mantener una observación estrecha durante al menos dos años con evaluaciones en intervalos de 3-6 meses.
Si se requiere, se pueden repetir los estudios (tomografía computarizada, radiografía de tórax o tomografía de emisión de positrones).
2.- Si al observar el estudio imagenológico anterior no se puede descartar cáncer:
Se procede a realizar una tomografía, la cual no sólo es importante para el diagnóstico sino también para el tratamiento del cáncer de pulmón:
Lesión benigna: Se deberá mantener vigilancia estrecha durante dos años con consultas en intervalos de 3-6 meses. De ser necesario, se pueden repetir los estudios imagenológicos.
Estudio no concluyente: Si con la tomografía convencional no se llega a establecer un diagnóstico, entonces se procede a realizar biopsia dirigía mediante tomografía computarizada o una tomografía por emisión de positrones. En el caso de una lesión benigna, entonces debe realizarse vigilancia estrecha por dos años. En cambio, si el estudio es no concluyente o sugiere la presencia de cáncer, debe realizarse una evaluación completa.
Lesión sugestiva de cáncer: Se procede a realizar una evaluación completa para valorar la resecabilidad /operabilidad. Ente estos últimos se considera la lobectomía diagnóstica y la resección en cuña en combinación o no con exploración de ganglios linfáticos mediastínicos.
3.- Aumento del tamaño o cambio en la forma de la lesión:
Deberá realizarse una evaluación completa del paciente y su caso.
Valorar la posibilidad de cirugía y el tipo más ideal según cada caso.
¿En qué consiste el tratamiento del cáncer de pulmón?
Una vez diagnosticado y estadificado el cáncer de pulmón, se pasa al siguiente escalón que consiste en la selección del tratamiento ideal. Actualmente existen varias alternativas terapéuticas para el tratamiento del cáncer de pulmón; a continuación se exponen algunas de ellas:
Cirugía:
En casos de cáncer de pulmón de células no pequeñas:
Aunque la cirugía es bastante útil en los pacientes con cáncer pulmonar, sólo se obtienen los efectos esperados cuando el mismo no está muy avanzado.
Sólo los cáncer pulmonares en estadio I y II son elegibles para cirugía.
Los pacientes con estadios IIIA pueden ser sometidos a cirugía pero luego deben recibir radio y quimioterapia. Mientras que los pacientes en estadio IIIB prefieren manejarse con una combinación de quimio y radioterapia, sólo usándose la cirugía en casos excepcionales.
Las únicas veces en que se considera la cirugía en casos de metástasis es cuando existe un nódulo pulmonar de pequeñas dimensiones con metástasis única cerebral. Se realiza la extirpación de ambas lesiones y evidentemente, se debe someter al paciente a un régimen de radio y quimioterapia.
En casos de cáncer de pulmón de células pequeñas:
En el tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas es probable que hay indicación quirúrgica.
Especialmente cuando hay nódulos solitarios o micronódulos sin evidencia de metástasis ganglionar mediastinal, intrapulmonar o hiliar.
Luego de la extirpación, el paciente puede someterse a radioterapias profilácticas.
La quimioterapia es un complemento de la intervención quirúrgica.
Técnicas:
En el tratamiento del cáncer de pulmón si se va a realizar la cirugía, pueden ejecutarse tres tipos de técnicas diferentes:
Segmentectomía: Con esta técnica sólo se extirpa el tumor y una pequeña parte del pulmón. Está indicada cuando los tumores son muy pequeños y localizados y cuando el paciente no puede soportar una cirugía mayor porque tiene una capacidad respiratoria insuficiente.
Lobectomía: Con esta técnica se extirpa todo el lóbulo en donde se localiza el tumor.
Neumonectomía: Esta es la técnica quirúrgica más radical ya que se extirpa todo el pulmón en donde se encuentre la lesión.
Efectos secundarios:
La cirugía del cáncer pulmonar es una intervención quirúrgica mayor, durante la cual el paciente puede perder capacidad respiratoria.
Los efectos secundarios más comunes son el dolor y la debilidad torácica. Por esto, en los primeros días del post operatorio, el paciente presenta dificultad para toser, moverse y respirar profundamente.
Quimioterapia:
En el caso del cáncer de células no pequeñas está indicada en los estadios III y IV.
Es decir, que representa la primera opción terapéutica, quedando la cirugía como una alternativa a evaluar.
La combinación con dos drogas es más efectiva que la monoterapia o la combinación de tres drogas según diversos estudios realizados.
Entre algunos de los fármacos usados de primera línea están: Cisplatino, etoposido, vincristina y doxorubicina.
Los agentes de segunda línea que se recomiendan son: Pemetrexed, docetaxel, gefitinib y erlotinib.
Efectos secundarios:
Estos se presentan como consecuencia de los efectos tóxicos ejercidos por los fármacos empleados para eliminar las células malignas. Dichos efectos dependen de la susceptibilidad individual, del tipo de fármaco empleado y de las dosis del mismo. Entre los más comunes están:
Alteraciones digestivas:
Son las más comunes en presentarse cuando se aplica el tratamiento del cáncer de pulmón quimioterápico. Entre ellas están:
Náuseas y vómitos: La intensidad de ambos síntomas dependen del tipo de fármaco empleado y de sus dosis.
Diarrea: Como consecuencia de la afección de células que recubren el intestino. Algunas veces, esta diarrea puede ser importante pudiendo llevar a deshidratación.
Disgeusia: Se refiere a la alteración de la percepción de los alimentos, es consecuencia del daño de algunas papilas gustativas. Se caracteriza por la disminución del sabor de algunos alimentos, mientras que los ricos en proteínas (pescado, carnes) se perciben con un gusto metálico o amargo.
Mucositis: Es la inflamación de la mucosa bucal y es el efecto secundario de la mucosa oral más frecuente. Se acompaña de aftas, las cuales son dolorosas y pueden llegar a sangrar.
Alopecia:
La alopecia se refiere a la caída del cabello.
Es un efecto secundario que puede aparecer como consecuencia del empleo de algunos fármacos contra el cáncer pulmonar.
Algunas veces, el cabello no se cae por completo, sino que se vuelve más fino y se cae parcialmente.
Una vez que la quimioterapia culmina, el cabello vuelve a crecer y esto se debe a que es una alopecia de tipo no cicatrizal.
En relación con esto, te puede interesar leer: Por qué se cae el cabello, causas más comunes.
Alteraciones de la médula ósea:
Algunos de los fármacos utilizados en el tratamiento del cáncer de pulmón pueden ocasionar alteraciones de la médula ósea. Esto se debe a que las células allí producidas se dividen rápidamente; entre los efectos secundarios se encuentran:
Descenso de los glóbulos rojos: El término para definir este concepto es la anemia, la cual se caracteriza por: Palidez de la piel y las mucosas, debilidad, mareas, cansancio, palpitaciones y disnea a pequeños esfuerzos.
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Disminución de los glóbulos blancos: Esto se conoce como leucopenia y cuando se presenta, el paciente entra en un estado de inmunodepresión. En dicho estado, el paciente es más susceptible a presentar infecciones y que estas sean más graves.
Descenso de las plaquetas: Cuando el paciente es sometido a quimioterapia, los valores de plaquetas pueden descender, lo que se conoce como trombocitopenia. Cuando esto sucede se favorecen las hemorragias.
Neurotoxicidad:
Hay efectos secundarios del tratamiento del cáncer de pulmón que pueden afectar el sistema nervioso central. Entre ellos están:
Hipoacusia: Disminución de la audición.
Parestesias: Sensación de hormigueo en manos y pies.
Visión borrosa.
Todos esos síntomas son transitorios, ya que cuando se finalice la quimioterapia, los mismos desaparecen.
Radioterapia:
Representa otra de las alternativas en el tratamiento del cáncer de pulmón.
Puede ser usada de cuatro formas: Como terapia paliativa para aliviar los síntomas del paciente, como tratamiento neoadyuvante, como tratamiento primario en lesiones no resecables o como tratamiento adyuvante.
En los casos de carcinomas de células no pequeñas, la única que permite planificar radioterapias con dosis elevadas es la radioterapia conformacional 3D con trazado del volumen blanco con tomografía computarizada.
Hay pacientes que tienen lesiones de estadio I que son inoperables porque hay lesiones periféricas y el tratamiento ideal es la radioterapia estereotáxica. Las lesiones no deben medir más de 5 cm.
Algunos especialistas indican la radioterapia profiláctica del sistema nervioso central. Con esto se obtienen tasas de supervivencia más altas además de reducción del riesgo de metástasis cerebrales.
Si ya el paciente presenta metástasis cerebral, entonces se indican dosis altas de radioterapia, que sean fraccionadas.
Ante metástasis única con tumor primario controlado, se prefiere el uso de la cirugía combinado con esquemas de hiper fraccionamiento.
Metástasis óseas: Se consiguen buenos resultados con esquemas de fraccionamiento.
Efectos secundarios:
Generales:
Estos son efectos secundarios del tratamiento del cáncer de pulmón y que son comunes a cualquier tipo de radioterapia.
Astenia: Este es un cansancio mayor al habitual y es frecuente en casos de radioterapia. Es un síntoma transitorio.
Específicos:
Según la zona en donde se aplique la radioterapia:
Reacciones de la piel: Con las técnicas actuales, estos efectos son poco frecuentes. Hay irritación de la zona en la que se aplique la radioterapia; luego de dos semanas con el tratamiento, se puede presentar un eritema. Dicho eritema va evolucionando y a los dos o tres meses, desaparece.
Disnea: Cuando se aplica radioterapia torácica, puede aparecer tos seca y cierto grado de dificultad respiratoria.
Disfagia: Es la dificultad para tragar y se presenta como consecuencia de una esofagitis por la radiación de la mucosa esofágica. La dificultad para tragar alimento es esencialmente a los sólidos.
Te invito a ver el siguiente vídeo para saber más sobre el tratamiento del cáncer de pulmón:
Tratamiento del cáncer de pulmón según cada etapa:
No es lo mismo tratar un cáncer de pulmón en etapa I que uno en estadio IV; por eso es que el diagnóstico juega un papel tan importante en el tratamiento del cáncer de pulmón. Según cada etapa, existen diferentes alternativas terapéuticas:
Cáncer pulmonar no microcítico:
Estadios IA, IB, IIA, IIB y algunos IIIA:
Se debe realizar extirpación quirúrgica ante las neoplasias en etapas IA, IB, IIA y IIB.
Además de la extirpación de la lesión, también debe hacerse ablación quirúrgica con disección completa de ganglios mediastínicos.
En el caso de enfermedad en estadios IIIA parte de la medida anterior, será necesario usar un tratamiento neocomplementario.
Cuando se identifica enfermedad N2, se debe pensar en usar radioterapia postoperatoria.
Estadio IB: En estos casos, se analizan los riesgos/beneficios de la terapia complementaria, es decir, que no se usa sistemáticamente.
Estadio II: Siempre en estos casos se debe usar terapia complementaria.
Estadios IIIA:
Ataque de la zona proximal de las vías respiratorias sin ataque ganglionar mediastínico: Ablación en manguito y de ser posible conservar la porción distal y normal del pulmón. Puede realizarse una neumonectomía.
Tumores del surco superior: El tratamiento del cáncer de pulmón de este tipo consiste en radioterapia preoperatoria y quimioterapia. Luego de ellas, se realiza ablación en bloque del pulmón y la pared torácica afectada. Por último, se cumple con nuevo esquema de radioterapia.
Neoplasias que invadieron la pared torácica: Realizar ablación en bloque del tumor junto con la pared torácica afectada. Evaluar la posibilidad de usar radioterapia en el postoperatorio.
Estadios IIIA en donde existe enfermedad N2 clínicamente manifiesta, voluminosa y avanzada:
El tratamiento del cáncer de pulmón en estos estadios consiste en:
Combinación de radioterapia con quimioterapia, la cual puede ser curativa en algunos casos.
En el caso de que la quimioterapia no sea curativa, entonces debe ser seguida de radioterapia.
Enfermedad en estadio IIIB con invasión de la carina pero sin ataque N2:
Se debe valorar la posibilidad de realizar neumonectomía con ablación en manguito de la traáquea y reanastomosis directa al bronquio principal contralateral.
Enfermedad en estadio IV y casos más avanzados de enfermedad IIIB:
Radioterapia a sitios sintomáticos.
Quimioterapia en enfermos ambulatorios.
En casos de derrames pleurales de origen canceroso, se deberá realizar un drenaje mediante un tubo de tórax.
Pensar en la ablación del tumor primario y sus metástasis, si estas últimas son solitarias en encéfalo o suprarrenales.
Cáncer pulmonar microcítico:
Se debe recordar que el cáncer pulmonar microcítico se clasifica en dos estadios, los cuales tienen diferentes alternativas terapéuticas:
Estadio limitado:
Para aquellos pacientes que tienen un estado funcional satisfactorio, el tratamiento consiste en:
Combinar quimioterapia con radioterapia de tórax simultáneamente.
Estadio extenso:
En los casos en que el estado funcional del paciente es satisfactorio, se debe usar el siguiente tratamiento:
Quimioterapia combinada.
Para todos los estadios:
El siguiente tratamiento debe ser aplicado a todos los pacientes en mal estado funcional:
Quimioterapia combinada con dosis modificadas.
Radioterapia paliativa.
En los casos en los que haya una respuesta completa del tumor, se debe pensar en el uso de radioterapia craneal profiláctica.
Para todos los pacientes:
Hay algunas condiciones por las cuales se debe usar el mismo tratamiento del cáncer de pulmón, como son:
Usar radioterapia en casos de metástasis cerebrales, lesiones locales sintomáticas, compresión de la médula espinal y lesiones osteolíticas en extremidades pélvicas y columna.
Estímulos para abandonar el tabaquismo.
Diagnóstico y tratamiento apropiado de otros problemas médicos y medidas de apoyo durante la quimioterapia.
Antes de instaurar el tratamiento del cáncer de pulmón es necesario establecer un diagnóstico certero de dicha condición. Una de las partes más importantes a la hora de establecer el diagnóstico de cáncer pulmonar, es determinar cuál tipo presenta el paciente y a partir de allí estadificarlo.
Una vez que eso haya sido determinado, se procede a seleccionar el tratamiento ideal según cada caso. Hay muchas alternativas terapéuticas, entre las que se incluyen la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. En el caso del cáncer de células no pequeñas o no microcítico, en sus primeros estadios, la cirugía suele ser curativa y puede usarse la radioterapia para asegurarse de la curación completa.
Mientras que en casos más avanzados, se preferirá el uso de una combinación de quimioterapia con radioterapia.
En cuanto al cáncer pulmonar microcítico, en estadios locales también se prefiere la cirugía, mientras que en los avanzados, la quimioterapia es la elección.
La prevención del cáncer pulmonar juega un papel muy importante en la actualidad, ya que el factor causal más asociado a dichos casos es el tabaquismo, el cual puede ser prevenido.
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