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Rehabilitación del ligamento cruzado anterior


En este artículo te muestro las claves de la rehabilitación del ligamento cruzado anterior (LCA) tras la reconstrucción de su rotura. La información aquí mostrada se basa en los estudios científicos más recientes y de más confianza.

Te lo voy a tratar de contar de manera sencilla, dividiéndolo en las 2 fases de tratamiento: tratamiento del ligamento cruzado anterior pre-cirugía y post-cirugía. El tratamiento será basado en objetivos.

Algunas recomendaciones para empezar

Información del médico

Se recomienda que el cirujano informe al fisioterapeuta sobre el tipo de operación, posible reparación meniscal, daño del cartílago, lesiones ligamentosas y complicaciones durante la cirugía.

Información del fisioterapeuta

El fisioterapeuta deberá informar al médico sobre el tratamiento que lleve a cabo. La comunicación médico-fisioterapeuta es muy importante.

Tratamiento inmediato

El tratamiento se debe empezar inmediatamente tras la reconstrucción del LCA y puede llevar de 9 a 12 meses, dependiendo del paciente.

Carga inmediata

Inmediata carga de peso es segura. Será admisible si hay una marcha correcta (si es necesario con muletas), no hay dolor o derrame y no hay aumento de temperatura al andar o después de andar, al rato.

Crioterapia

Se podría aplicar crioterapia durante la primera semana de tratamiento para combatir el dolor o, en caso de empeoramiento, tras ciertos ejercicios.

Tratamiento del ligamento cruzado anterior pre-cirugía

1. Objetivos

Un rango completo de extensión de rodilla y buena movilidad patelofemoral, así como buena fuerza de cuádriceps e isquiosurales.

Cosas que debes tener en cuenta:

Rango articular de extensión de rodilla

Está demostrado que un rango articular de extensión de rodilla completo, antes de la cirugía, reduce el riesgo de complicaciones tras cirugía, como artrofibrosis (entidad que conlleva pérdida de movilidad de la rodilla). A tener en cuenta también la movilidad patelofemoral (articulación entre la rótula y el fémur).

Fuerza del cuádriceps

También una reducción de la fuerza del cuádriceps del 20% o más predice un significativo déficit de fuerza hasta 2 años tras cirugía.

Fuerza de los isquiosurales

Se recomienda medir la fuerza de los músculos isquiosurales, ya que también se ha encontrado déficit en éstos hasta 2 años tras cirugía.

2. Tratamiento

Información sobre cómo andar con muletas y los primeros ejercicios post-cirugía.

Cuando la rodilla tiene una movilidad patelofemoral o tibiofemoral limitada, utiliza técnicas de movilización.

Cuando hay un déficit de fuerza del cuádriceps de más del 20%, utiliza ejercicos en cadena cinética cerrada y abierta. También prestar atención a los isquiosurales.

Tratamiento pre-cirugía del ligamento cruzado anterior


Tratamiento del ligamento cruzado anterior post-cirugía

El tratamiento del ligamento cruzado anterior estará dividido en 3 fases en función de objetivos. Las fases y objetivos son como siguen:

Fase 1

1. Objetivos

Mínimo derrame/inflamación, extensión de rodilla de 0 grados, control voluntario del cuádriceps y patrón de la marcha dinámico activo.

2. Tratamiento

Movilidad

Movilización pasiva de la rótula (medial-lateral e inferior-superior) cuando hay un déficit de movilidad. Se debe aspirar a conseguir una buena movilidad de la rótula (izquierda = derecha) en 4-6 semanas.

Ejercicios de extensión de rodilla activos y/o pasivos, cuando existe un déficit de extensión. El objetivo es una extensión de 0 ° en 2-4 semanas.

Deslizamientos de talón para mejorar la flexión de la rodilla. El objetivo es 120-130 ° de flexión de rodilla en 4-6 semanas.

En caso de aumento de la temperatura de la rodilla, derrame o dolor como reacción a las movilizaciones, evaluar el tratamiento y reajustarlo aumentando los períodos de descanso, utilizando crioterapia y/o AINES (antiinflamatorios) después de consultar a un médico.

Fortalecimiento

– Reactivación del cuádriceps. Isométricos de extensión de rodilla sentado con las piernas estiradas. Se puede añadir electroestimulación o técnicas manuales de facilitación para reeducar la contracción voluntaria del cuádriceps durante las primeras semanas.

Progresión desde el ejercicio isométrico de cuádriceps a concéntrico y excéntrico. Cuando el cuádriceps ha sido reactivado se puede pasar a hacer ejercicios concéntricos y excéntricos, siempre y cuando la rodilla no reaccione con derrame o más dolor. Los ejercicios se pueden hacer en cadena cinética abierta y cadena cinética cerrada.

– Los ejercicios concéntricos en cadena cinética cerrada pueden hacerse desde la segunda semana tras la reconstrucción del LCA. ROM (rango de movimiento) 0-60 °, por ejemplo con la prensa de piernas, squats (sentadillas) o step-up.

– En cuanto a los ejercicios en cadena cinética abierta debemos distinguir entre la reconstrucción H-T-H (hueso-tendón rotuliano-hueso) o plastia de isquios.

Para H-T-H, los ejercicios en cadena cinética abierta pueden empezarse tras 4 semanas tras cirugía en un rango de movimiento de 90-45 grados y se puede añadir resistencia. En plastia de isquios también se pueden empezar tras 4 semanas en un rango de 90-45 grados, pero no se debe añadir extra resistencia en las 12 primeras semanas tras cirugía (para evitar que se elongue la plastia).

Para el injerto H-T-H y el injerto de isquios, se aumenta el ROM  10 ° cada semana desde la semana 5. Semana 5 ROM 90-30 °, semana 6 ROM 90-20 °, semana 7 ROM 90-10 °, ROM completo en la semana 8.

– Entrenamiento de fuerza concéntrico y excéntrico de los músculos glúteos, isquiosurales y pantorrillas.

Entrenamiento neuromuscular

– Empezar con entrenamiento neuromuscular con doble apoyo, por ejemplo en plano inestable (movimientos hacia delante y atrás). Aumentar gradualmente la dificultad:

Añadir desequilibrio, sin que el paciente vea lo que el fisioterapeuta está haciendo.

Entrenamiento a una pierna.

Trabajo en un plano más complicado.

Entrenamiento con los ojos cerrados.

Añadir tareas: por ejemplo, capturar y lanzar una pelota.
– Fomentar la calidad en la realización de los ejercicios (correcta ejecución).

Caminar y montar en bicicleta

– Usar muletas si fuera necesario hasta que haya una marcha normal. Practicar caminar a diferentes velocidades y en diferentes superficies.

– Empezar a montar en una bicicleta estática cuando la flexión de rodilla sea de 100 grados. Esto se usará como calentamiento y ejercicio de movilización.

Criterios para pasar a la fase 2

– Herida cerrada.

– No dolor al hacer los ejercicios de la fase 1.

– Mínimo derrame.

– Movilidad normal de la articulación patelofemoral (derecha=izquierda).

– Extensión de rodilla de 0 grados y flexión de 120-130.

– Control voluntario del cuádriceps.

– Marcha sin muletas.

– Correcta ejecución de los ejercicios de la fase 1.

Progresión anormal si…

– La herida no se cierra o hay una infección (remitir al paciente al médico).

– Todavía hay una cantidad considerable de pérdida de movilidad en la rótula después de 6 a 8 semanas (consultar al cirujano debido al riesgo del síndrome de contractura infrapatelar).

– La extensión (en carga) es inferior a 0 ° después de 6 a 8 semanas o disminuye (consultar al médico debido al riesgo de artrofibrosis).

– Todavía no hay control voluntario del cuadríceps después de 6 a 8 semanas.

– Todavía no hay un patrón dinámico de la marcha.

Infografía tratamiento LCA fase I tras cirugía


Fase 2

1. Objetivos

Realizar tareas específicas del deporte y trabajo físicamente exigente sin restricciones.

2. Tratamiento

Movilidad

Mantener la movilidad patelofemoral y tibiofemoral completa.

Fortalecimiento

Aumenta en rango de movilidad los ejercicios de cuádriceps en cadena cinética cerrada, hasta ROM completo en la semana 8.

Aumenta en rango de movimiento los ejercicios de cuádriceps de cadena cinética abierta, hasta ROM completo en la semana 8.

Añade ejercicios a una pierna (por ejemplo, lunges o sentadillas a una sola pierna).

Intensifica el entrenamiento de la fuerza de los músculos glúteos, isquiosurales y los músculos de la pantorrilla.

Disminuye las repeticiones y aumenta la resistencia para todos los ejercicios de fuerza.

Entrenamiento neuromuscular

Aumenta la dificultad de los ejercicios de entrenamiento neuromuscular:

Pasa de entrenamiento estático a dinámico.

Cambia los movimientos hacia delante y hacia atrás por movimientos laterales.

Cambia la previsibilidad, velocidad, dirección y la amplitud de la distracción por el fisioterapeuta.

Saltos a dos piernas, incluyendo rotaciones.
Sigue prestando atención a una correcta ejecución durante el entrenamiento de fuerza, la marcha y el trote.

Caminar y montar en bicicleta

– Empieza a montar en bicicleta al aire libre al inicio de la fase 2.

– Añade entrenamiento cíclico al programa, por ejemplo, elíptica o máquina de remo.

Comienza a trotar en la semana 10 a 12, pero sólo si se realiza simétricamente y la rodilla no reaccionan con aumento de la temperatura, derrame o dolor.

Incrementa el entrenamiento cardiovascular (principalmente aeróbico).

Entrenamiento deportivo específico

Comienza el entrenamiento de agilidad bajo la supervisión de un fisioterapeuta.

– Presta atención a una ejecución de calidad.

Criterios para pasar a la fase 3

-Correcta ejecución de los ejercicios de la fase 2.

–Limb symmetry index (LSI, índice de simetría de miembro inferior) > 80% para cuádriceps e isquiosurales.

El LSI se trata de un cálculo comparativo entre ambos miembros inferiores (LSI %= resultados miembro lesionado/resultados miembro sano X100).

-LSI> 80% para una batería de prueba de salto, con preferencia hacia la batería de prueba de salto de
Gustavsson (pinchando en el enlace vas a un estudio donde verás en qué consiste).

-Completar el formulario de evaluación IKDC Subjective knee y / o KOOS.

-Completar un cuestionario psicológico (TSK-11, ACL-RSI, K-SES).

Infografía tratamiento LCA fase II tras cirugía


Fase 3

1. Objetivos

Vuelta al deporte o trabajo físicamente exigente.

2. Tratamiento

Movilidad

– Mantener la movilidad patelofemoral y tibiofemoral completa.

Fortalecimiento

Intensifica el entrenamiento de la fuerza específico para tu deporte.

Entrenamiento neuromuscular

Aumenta la dificultad de los ejercicios de entrenamiento neuromuscular:

Saltos a una pierna.

Énfasis en movimientos específicos de tu deporte.
– Sigue prestando atención a una correcta ejecución durante el entrenamiento de fuerza, la marcha, el trote y ejercicios específicos de tu deporte.

Caminar y montar en bicicleta

– Incrementa el trote y monta en bicicleta en duración e intensidad. Adáptalo a los requerimientos energéticos y superficie de tu deporte.

Entrenamiento deportivo específico

Incrementa e intensifica el entrenamiento de agilidad.

Reanuda el entrenamiento con tu club deportivo.

Infografía tratamiento LCA fase III tras cirugía


Criterios para el retorno al juego

No hay dolor de rodilla en actividades deportivas específicas.

La rodilla no cede (inestabilidad) o no hay temor a que ceda durante actividades deportivas específicas.

Patrón de marcha dinámico activo, trote simétrico y calidad correcta en la ejecución de todas las actividades deportivas específicas.

LSI> 90% para la fuerza del cuádriceps y de los isquiosurales.

LSI> 90% para una batería de pruebas de salto, con preferencia por la batería de pruebas de salto de Gustavsson, también añadiendo single-leg hop-and-hold.

Drop jump test (enlazado un vídeo para que te hagas una idea de cómo es) con observación o vídeo-análisis de la calidad del movimiento, al menos medir la lateroflexión del tronco, el valgo dinámico de la rodilla (para excluir la dominancia del ligamento) y el ángulo de flexión de la rodilla al contactar con el suelo.

Completar el formulario de evaluación IKDC Subjective Knee y / o KOOS.

Completar un cuestionario psicológico (TSK-11, ACL-RSI, K-SES).

La información sobre el tratamiento del ligamento cruzado anterior aquí recogida tiene como fuente principal el artículo Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus  (2016) de Nicky van Melick y col.

Otra entrada del blog que merece la pena que leas para completar esta información  sobre el tratamiento del ligamento cruzado anterior es Artrosis en reconstrucción del LCA : ¿qué decirle al paciente?

Como actualización al artículo y para dar una vuelta de tuerca, te dejo este vídeo realizado para la British Journal of Sport Medicine (BJSM) donde se resume un gran editorial escrito por el Dr. Adam Culvenor y el Dr. Christian Barton:



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