Para entender un poco más cómo se produce una hipertensión endocraneana, primero hay que aclarar de cuáles elementos intracraneales de los cuales depende la presión intracraneal, son los siguientes:
Parénquima cerebral: Que tiene un volumen de 1.100 ml.
Sangre: Con un volumen de 150 ml.
Líquido cefalorraquídeo: Cuyo volumen normal es de 150 ml.
Entre los mecanismos de compensación, encargados de regular el contenido intracraneal para minimizar el daño cerebral, son:
Vasoconstricción arteriolar: Debido a que las arteriolas tienen una elevada resistencia y capacidad para vasoconstreñirse y vasodilatarse y de esta manera autorregulan la vasculatura cerebral.
Derivación del líquido cealorraquídeo hacia los senos venosos, espacio subaracnoideo y regiones espinales.
Dilatación de los senos venosos.
La hipertensión endocraneana puede clasificarse de dos maneras y son las siguientes:
Según la presión intracraneal: Es decir, según la presión que ejercen los elementos intracraneales sobre la duramadre:
Grado Leve: Aquella en la que la presión intracraneal está entre 20 y 30 mmHg.
Grado Moderado: Presión intracraneal entre 30 y 40 mmHg.
Grado Severo: Cuando la presión intracraneal es mayor a 40 mmHg.
Según su etiología:
Primaria: Cuando la causa es idiopática, es decir, no se conoce la causa que origina la hipertensión endocraneana y la misma puede acompañarse o no de papiledema.
Secundaria: Cuando la hipertensión endocraneana es debida a alguna de las múltiples causas que serán descritas más adelante, además de acompañarse de edema de papila.
Causas de hipertensión endocraneana:
Hay diversas causas que pueden generar una hipertensión endocranena, entre las cuales tenemos las siguientes:
Las que afectan el parénquima cerebral:
Hiponatremia.
Encefalopatía hipóxica.
Traumatismo craneoencefálico.
Encefalopatía hepática.
Quiste aracnoideo.
Tumores y/o abscesos.
Las que afectan el sistema vascular:
Ictus isquémico.
Malformaciones arterio-venosas.
Las que afectan el líquido cefalorraquídeo: Como la hidrocefalia.
¿Cómo se produce una hipertensión endocraneana?
Se conocen tres mecanismos que generan una hipertensión endocraneana:
Aumento de la producción de líquido cefalorraquídeo.
Edema cerebral.
Aumento del tejido cerebral.
Pero, se conoce que la aparición de la hipertensión endocraneana obedece a un problema continente/contenido, en donde comienza a presentarse un desequilibrio de los elementos intracraneales que ocasiona que alguno de ellos aumente y en vista de que el cráneo y la duramadre del adulto son estructuras rígidas que no permiten la expansión en condiciones patológicas, se produce la hipertensión endocraneana; esto se basa en la doctrina de Monro-Kelly, la cual explica que al aumentar alguno de los tres volúmenes intracraneales, los otros dos deben disminuir como compensación porque si no aparece una hipertensión endocraneana.
Uno de los eventos fisiopatológicos que ocurren en la hipertensión endocraneana, es el edema, el cual se clasifica dependiendo de la etiología, en:
Edema Citotóxico: Este tipo de edema es ocasionado por un fallo en las bombas de energía, siendo de carácter intracelular, se ve en casos de intoxicaciones.
Edema Vasogénico: Debido a alteraciones de la vasculatura cerebral, se produce una trasudación o exudación de líquido desde la sangre al resto del encéfalo, predominando en la sustancia gris. Algunas veces, puede asociarse a un daño sufrido por la barrera hematoencefálica, lo que genera un aumento de la permeabilidad capilar. Este tipo de edema se asocia a tumores, infecciones y encefalopatía hipertensiva.
Edema Intersticial: Es generado por una dificultad para la circulación y reabsorción de líquido cefalorraquídeo, como por ejemplo una hidrocefalia.
Edema Hidrostático: Este tipo de edema se produce como consecuencia de la presencia en la sangre de sustancias que son osmóticamente activas, como el sodio, la glucosa, entre otros, las cuales generan arrastre de agua al interior de la célula.
Manifestaciones clínicas de hipertensión endocraneana:
Síntomas:
Cefalea progresiva acompañada de náuseas y vómitos en proyectil.
Disminución del nivel de conciencia (somnolencia, estupor, coma).
Déficits neurológicos focales.
Examen físico:
Triada de Cushing: La cual no se presenta en la mayoría de los casos, sólo en la hipertensión endocraneana moderada o severa, tenemos entonces que la triada está conformada por:
1.- Presión arterial elevada.
2.- Bradicardia.
3.- Alteraciones del patrón respiratorio.
Patrón respiratorio alterado (de tipo Cheine-Stokes o respiración atáxica de Biot).
Midriasis (dilatación pupilar) arreactiva a la luz contralateral a la hemiparesia (lo que nos indica que hay herniación uncal).
Reflejos disminuidos.
Edema de papila progresivo, comenzando por una papila hiperémica, luego pasa a ser edematosa y por último hipertrófica.
Diagnóstico de la hipertensión endocraneana:
A pesar de que existen distintos métodos para mediar la presión intracraneal y así reconocer fácilmente si estamos frente a una hipertensión endocraneana, lo más ideal es no utilizarlos, ya que sólo empeoran el cuadro clínico del paciente. En cambio, es importante reconocer de forma precoz las manifestaciones clínicas de la hipertensión endocraneana, especialmente si es un paciente que se encuentra hospitalizado por alguna de las causas previamente nombradas.
A su vez, la tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo, es útil porque es capaz de mostrar hallazgos correspondientes al edema que se forma en una hipertensión endocraneana, dichos hallazgos son:
Compresión de los ventrículos.
Borramiento de los surcos.
Desviación de línea media.
Tratamiento de la hipertensión endocraneana:
Se deben lograr tres objetivos con el tratamiento de un paciente con hipertensión endocraneana:
Asegurar un flujo sanguíneo cerebral adecuado.
Mantener una presión de perfusión cerebral entre 60-120 mmHg.
Controlar la presión intracraneal.
Entonces, debemos seguir una serie de pasos para un adecuado tratamiento:
Favorecer el retorno venoso yugular: Esto se logra colocando al paciente con la cabecera de la camilla a 30-45°, con la cabeza recta, es importante que la misma no esté flexionada.
Asegurar y mejorar oxigenación cerebral: Esto puede lograrse mediante las siguientes medidas:
Si el paciente está conectado a ventilación mecánica, entonces podemos hiperventilar de forma moderada, porque esto disminuye la concentración de PCO2, lo que a su vez disminuye la presión intracraneal.
Mantener saturación de oxígeno por encima del 90%.
Mantener una perfusión normal, esto se logra controlando los niveles de presión arterial, manteniendo la presión arterial sistólica por encima de 90 mmHg.
Mantener valores de hematocrito entre 30 y 33% y hemoglobina entre 8-10 g/dL.
Control de temperatura para prevenir la vasoconstricción, esto se puede lograr usando un antipirético en caso de que se presente fiebre.
Diuréticos osmóticos: Debe usarse manitol, ya que este diurético, ayuda a disminuir el edema que se presenta en la hipertensión endocraneana, debe vigilarse la osmolaridad mientras se esté administrando dicho fármaco, el intervalo de dosis es entre 4 a 6 horas, dependiendo de la gravedad del cuadro; no se recomienda su administración durante más de 72 horas para evitar un posible daño renal y está contraindicado, es decir, que no debe ser usado en pacientes con insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal.
Barbitúricos: Cuando las medidas anteriores fallan, debe llamarse a un anestesiólogo para que comience a administrar barbitúricos; estos fármacos provocan vasoconstricción lo que disminuye la presión intracraneal, disminuyendo a su vez, la formación de edema y la acumulación de calcio intracelular. Preferiblemente, el paciente debe estar conectado a ventilación mecánica.
Esteroides: Sólo se indica el uso de esteroides cuando el edema es de tipo vasogénico y/o tóxico, además de cuando hay edema perilesional, esto es fácilmente distinguible en las tomografías axiales computarizadas.
Craniectomía descompresiva: Esta es una cirugía, en donde se realiza un corte del cráneo para lograr una descompresión de los elementos intracraneales, disminuyendo así la presión intracraneal; este es un método sumamente invasivo y se usaría como última estancia y cuando ya se hayan agotado los otros métodos terapéuticos.
Hay una elevada mortalidad asociada a casos de hipertensión endocraneana y esto es debido generalmente al retraso en el diagnóstico de dicha patología, la cual debería ser reconocida precozmente para evitar las complicaciones y así salvaguardar la vida del paciente. Es importante cumplir con todas las medidas terapéuticas para que el paciente logre superar el cuadro de hipertensión endocranena y a pesar de que no se mencionó en el apartado de tratamiento, debe tratarse la causa de base, ya que la hipertensión endocraneana no es más que la complicación de un proceso subyacente y a pesar de tratarse de forma adecuada, si aún persiste la causa, entonces es probable que haya recurrencia.
Mientras más rápido se estabilice a un paciente con una hipertensión endocraneana, menos probabilidad habrá de que se presenten secuelas neurológicas irreversibles producto del daño cerebral que se produce en dichos casos.
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