A pesar de que el mecanismo por el que se produce la hemoptisis es específico de cada causa y por lo tanto de cada enfermedad, se sabe que en general ocurre:
Inflamación e irritación del tejido respiratorio local.
Hay hipervascularización alterada por otro motivo asociado.
La sangre puede provenir de la circulación bronquial o de la pulmonar.
Hemoptisis verdadera vs. Hemoptisis falsa:
La hemoptisis verdadera es aquella que proviene de las vías respiratorias inferiores y es necesario establecer su diferencia con una hemoptisis falsa porque las causas son distintas. Destacar primero que las falsas hemoptisis provienen de la boca, las encías, las fosas nasales y las personas las confunden, es por esto que es sumamente importante interrogar al paciente correctamente.
A pesar de que una epistaxis puede estar desencadenada por tos o estornudo, no se asocia con frecuencia a dichos desencadenantes, a diferencia de la hemoptisis verdadera. Las causas de la hemoptisis falsa no son las mismas que las de una hemoptisis verdadera. El manejo en ambos casos es distinto.
Clasificación y causas de hemoptisis:
En la práctica clínica, se han descrito diversas formas para clasificar la hemoptisis, entre las cuales se incluyen según su aspecto, su frecuencia, su velocidad, su volumen y la posibilidad de consecuencias clínicas. Estableciendo dichas características, se puede pensar en la causa probable de la hemoptisis y así utilizar el tratamiento ideal. Hay muchas enfermedades que pueden ocasionar hemoptisis en una persona, es por esto que es más sencillo incluir ciertas patologías según las características propias de la hemoptisis, esto para orientar un mejor diagnóstico e incluso en el 25% de los casos las hemoptisis son de causa desconocida, es decir, son idiopáticas.
Hemoptisis según su evolución: Pueden ser:
Aguda, única o pocos episodios: Las causas de este tipo de hemoptisis pueden ser infecciones respiratorias bajas (bronquitis, neumonía), traumatismos, embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca izquierda.
Subaguda, recurrente: Lesión ocupante de espacio maligna, neumopatía cavitaria (tuberculosis, aspergiloma, absceso pulmonar), endometriosis pulmonar.
Hemoptisis según la cantidad: Esta clasificación hace referencia al volumen de sangre que se pierde mediante la hemoptisis, se incluyen:
Hemoptisis no masiva: Bronquitis, tumor maligno, neumonía.
Hemoptisis masiva: Es la expectoración de sangre de más de 600 cc en 24 horas, por lo que esta causa una gran alarma en la persona que la presenta, además de que en vista de la pérdida sanguínea y si hay comorbilidades asociadas, suelen ser muy peligrosas. Sus causas son bronquiectasias, neumopatías cavitarias, tumores malignos.
Hemoptisis según la localización: Es decir, según la estructura anatómica que esté afectada, siendo así el sitio de origen de la hemoptisis:
Vía aérea: Bronquitis, bronquiectasia, traumatismos, cuerpos extraños, neoplasia maligna.
Alveolar: Neumonía, vasculitis reumática, lupus eritematoso sistémico.
Vascular: Estenosis mitral, embolia pulmonar, aneurismas, malformaciones arterio venosas, insuficiencia de ventrículo izquierdo.
Otras causas: Como coagulopatías (trombocitopenia), fármacos (drogas anticoagulantes, cocaína), yatrógena (biopsia pulmonar) y causas infrecuentes (broncolitiasis, endometriosis pulmonar).
Diagnóstico:
El objetivo es identificar la causa que está originando la hemoptisis y así guiar el tratamiento.
Interrogatorio:
La edad del paciente es importante, ya que en el caso de los niños, la causa puede ser un traumatismo o algún cuerpo extraño, mientras que en un adulto mayor, la causa más probable es una lesión ocupante de espacio o una tuberculosis.
Tomar en cuenta antecedentes de importancia como el tabaquismo, enfermedades asociadas.
Antecedentes de infecciones o neumopatías.
Preguntar acerca de las características de la hemoptisis, cantidad, color, momento de aparición.
Indagar acerca de otras manifestaciones clínicas, como fiebre, pérdida de peso, astenia, tos, entre otras.
Examen físico: Debe ser completo, a pesar de que se va a enfocar en el aparato respiratorio.
Valorar signos vitales, estado general y saturación de oxígeno.
Auscultación torácica para descartar la presencia de ruidos respiratorios alterados y de agregados pulmonares.
Estudios de laboratorio: Los cuales deben realizarse dependiendo del caso y de lo que se quiere investigar:
Hematología completa: Verificar valores de hemoglobina, para descartar que la hemoptisis haya ocasionado anemia, además de observar el recuento plaquetario en caso de que se sospeche de que la causa es una trombocitopenia.
Tiempos de coagulación: Cuando están prolongados, se puede manifestar como una hemoptisis, como sucede con la coagulación intravascular diseminada.
Grupo sanguíneo: En casos de hemoptisis masiva, por la necesidad de transfusión.
Estudios de esputo: Tinción de gram, cultivo, estudios fúngicos y citología.
Estudios de imagen:
Radiografía de tórax postero-anterior y lateral: Siempre debe solicitarse en todos los casos de hemoptisis, esta permite la identificación de infecciones, lesiones ocupantes de espacio, cavernas, entre otros.
Tomografía axial computarizada de tórax: Se suele indicar cuando en la radiografía de tórax no se observa nada y por lo tanto hay dudas en cuanto al origen de la hemoptisis, esta permite la apreciación del parénquima, la vasculatura y la vía aérea en grados variables, además de que con ella se puede identificar con mayor especificidad masas tumorales y neumopatías cavitarias.
Técnicas diagnósticas: Estas son pruebas aún más especializadas y además invasivas, destinadas al diagnóstico como tal de lesiones observadas en los estudios de imágenes.
Fibrobroncoscopia.
Arteriografía bronquial y pulmonar.
Tratamiento de la hemoptisis:
Primero se debe diferenciar si es una hemoptisis masiva o no masiva, porque el abordaje en ambos casos es distinto, luego se debe estabilizar al paciente, diagnosticar la causa y establecer la localización, así se decide el tipo de tratamiento según cada necesidad.
Hemoptisis no masiva: Se debe realizar la valoración clínica inicial y solicitar una radiografía de tórax en dos proyecciones:
Si es normal: Si hay menos de dos factores de riesgo para carcinoma broncógeno entonces se realiza tratamiento conservador que consiste en observar al paciente hasta que se resuelva la hemoptisis, si por el contrario se vuelve recurrente, entonces se debe realizar broncoscopia. Si el paciente tiene dos o más factores de riesgo para carcinoma broncógeno, entonces se debe realizar TAC y broncoscopia.
Si es anormal: En los casos en que la radiografía de tórax sea anormal, pero no se detecte bien la lesión se puede solicitar bronscoscopia y/o TAC. Si se logra establecer un diagnóstico con la radiografía, entonces se debe tratar de forma específica la causa de la hemoptisis.
Hemoptisis masiva: De debe tratar de forma urgente, primero estabilizando al paciente después de realizar una evaluación clínica inicial, las medidas para estabilizar consisten en: garantizar la permeabilidad de la vía aérea y colocar al paciente en decúbito lateral con el pulmón afectado abajo.
Hemoptisis persiste, paciente inestable: Realizar broncoscopia de forma urgente y mantener vía aérea permeable.
Hemoptisis cesa, paciente estable: Se puede realizar la fibrobroncoscopia de forma contemporizada.
Aunque la gente se suele alarmar al ver la hemoptisis, lo cierto respecto a ella es que en la mayoría de las ocasiones son no masivas por lo que no ponen en riesgo la vida del paciente y que normalmente requieren de vigilancia y tratamiento específico para evitar recurrencia, sin embargo, las hemoptisis masivas comprometen la vida del paciente debido a la pérdida de sangre que se presenta, siendo necesario que se atienda rápidamente a estos pacientes y que se estabilicen de forma inmediata.
Muchos piensan que la hemoptisis es algo malo, pero viéndolo desde otro punto de vista, la verdad es que puede ser beneficioso porque representa un signo de alarma que obliga a investigar la causa que la ocasiona, de manera que se pueden detectar patologías que son graves.
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