La enfermedad renal crónica es un proceso orgánico y progresivo cuya lesión es la esclerosis renal; este es un cuadro que puede ser definido de las siguientes maneras:
Tasa de filtración glomerular por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 por más de tres meses con o sin daño renal.
Daño renal (anormalidades estructurales o funcionales) mayor a tres meses de evolución con o sin disminución de la tasa de filtración glomerular, que pueden llevar a que haya disminución de la misma.
En la actualidad, la enfermedad renal crónica es un cuadro clínico que se presenta con elevada frecuencia, especialmente en adultos mayores debido a enfermedades crónicas como son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial en la mayoría de los casos, por lo que cada vez hay un mayor número de pacientes que requieren diálisis para poder llevar una sobrevida normal.
Como se dijo anteriormente, la enfermedad renal crónica es un proceso progresivo que afecta:
La función renal depuradora.
El equilibrio ácido-básico.
La regulación de la presión arterial.
La síntesis de hormonas.
Por lo que puede observarse que esta es una patología sistémica que no sólo afecta a los riñones, sino que tiene repercusiones en muchas otras funciones metabólicas del organismo, las cuales son necesarias para mantener una correcta homeostasis.
Enfermedad renal crónica y sus factores asociados:
Factores que influyen en su prevalencia:
Estos son los factores que influyen en que la enfermedad renal crónica siga presentándose como una condición constante, son los siguientes:
Sedentarismo.
Obesidad.
Envejecimiento progresivo de la población.
Diabetes mellitus tipo 2.
Factores de riesgo:
Estos son factores que predisponen a la población a que padezcan una enfermedad renal crónica:
Edad avanzada: Normalmente las personas de la tercera edad, acarrean un mayor número de patologías degenerativas que pueden ocasionar daños renales, por lo que están más predispuestas a desarrollar una enfermedad renal crónica. La incidencia en personas mayores de 60 años es del 20%, mientras que la misma aumenta en personas mayores de 70 años a un 35%.
Raza negra: Las personas que son de raza negra, tendrán dos veces más probabilidades de tener una enfermedad renal crónica que aquellas que son de raza blanca.
Sexo masculino.
Diabetes.
Hipoalbuminemia.
Dislipidemia.
Sobrepeso.
Disminución de la perfusión renal: En vista de que una depleción de volumen (como ocurre en casos de cirrosis hepática e insuficiencia cardíaca) puede provocar disminución de la tasa de filtración glomerular progresiva.
Hipertensión arterial: En específico, la hipertensión arterial no controlada; en vista de que la hiperfiltración resultante puede provocar proteinuria y daño glomerular, determinando un descenso de la filtración glomerular.
Fármacos nefrotóxicos: Especialmente los contrastes iodados y los aminoglucósidos; si se usan, entonces debe hacerse un seguimiento constante de la tasa de filtración glomerular para prevenir una enfermedad renal.
Causas de enfermedad renal crónica:
La enfermedad renal crónica es el resultado de la exposición de los riñones a un daño durante un tiempo prolongado, las causas más frecuentes de enfermedad renal crónica son:
Diabetes mellitus (30% de los casos).
Glomerulonefritis crónicas (15%).
Enfermedad renal poliquística (4%).
Hipertensión arterial.
¿Cómo se produce una enfermedad renal crónica?
La fisiopatología de la enfermedad renal crónica se produce en tres fases:
Fase de compensación completa:
En esta fase hay pérdida de la función renal normal.
Se aplica la teoría de la nefrona intacta, lo que quiere decir, que aumenta el flujo sanguíneo dentro de ella y por consecuencia también lo hace la presión del capilar glomerular, hay aumento de su tamaño y por lo tanto de su capacidad funcional.
La tasa de filtración glomerular se encuentra en 50 ml/min/1,73 m2.
Fase de retención compensadora:
En esta fase se producen una serie de eventos sumamente importantes.
La hiperfiltración continúa y a la larga se produce glomeruloesclerosis focal, activándose el proceso de fibrogénesis; se produce proliferación mesangial y cambios vasculares progresando así la enfermedad renal hasta llegar al punto en que disminuyen las nefronas funcionales produciéndose de esta manera acumulo de sustancias en el plasma.
La tasa de filtración glomerular va de 50-30 ml/min/1,73 m2.
Fase de descompensación o uremia:
Hay sólo un pequeño número de nefronas que aún funcionan.
Esto determina pérdida del equilibrio interno.
La acumulación de sustancias en el plasma cada vez es mayor.
Tasa de filtración glomerular menor a 30 ml/min/1,73 m2.
Como se describió, los cambios en la tasa de filtración glomerular comienzan a verse cuando ya hay un daño renal establecido y el proceso fisiopatológico ya está avanzando, es por este motivo que hay que vigilar siempre a los pacientes con el objetivo de prevenir una enfermedad renal crónica. A su vez, se puede explicar el origen de la enfermedad renal con el esquema de la teoría de la hiperfiltración glomerular (forma sintetizada de las tres fases previamente descritas) de la siguiente manera:
Se produce una diminución del número de nefronas (unidades funcionales del riñón) funcionales, lo que lleva a:
1.- Vasodilatación pre-glomerular: Esto ocasiona aumento del flujo plasmático de la nefrona, aumentando de esta manera la presión del capilar glomerular (lesión del glomérulo) que provoca proteinuria (pérdida de proteínas por orina).
2.- Hipertrofia glomerular, aumento de la síntesis de factores de crecimiento, factores fibrogénicos y proinflamatorios: Hay glomeruloesclerosis producto de dichos procesos.
Todo esto en conjunto conlleva a la instauración de la insuficiencia renal progresiva.
Estadios de la enfermedad renal crónica:
La enfermedad renal crónica puede clasificarse de dos maneras distintas, la primera la cual es la más común solo toma en cuenta la tasa de filtración glomerular para clasificarla, mientras que la segunda, toma en cuenta dicho parámetro más el de proteinuria, esta última resulta bastante útil para establecer el pronóstico del paciente.
Según la tasa de filtración glomerular:
Estadio 1: La tasa de filtración glomerular es igual o mayor a 90 ml/min/1,73m2 no hay lesión renal.
Estadio 2: La tasa de filtración glomerular se encuentra entre 60-89 ml/min/1,73m2 hay lesión renal leve con descenso de la tasa de filtración glomerular.
Estadio 3: En este caso, la lesión renal es moderada y hay descenso de la tasa de filtración glomerular, a su vez, este estadio se divide en dos: A (La tasa de filtración glomerular se encuentra entre 45-59 ml/min/1,73m2) y B (La tasa de filtración glomerular se encuentra entre 30-44 ml/min/1,73m2).
Estadio 4: La tasa de filtración glomerular se encuentra entre 15-29 ml/min/1,73m2 y el daño renal es avanzado.
Estadio 5: La tasa de filtración glomerular es menor de 15 ml/min/1,73m2 y el paciente ya se encuentra en Insuficiencia Renal.
Según la tasa de filtración glomerular y la proteinuria:
Los colores se corresponden con el riesgo del paciente a desarrollar enfermedades cardiovasculares.
Tratamiento de la enfermedad renal crónica:
El tratamiento de la enfermedad renal crónica está dirigido al control de varios procesos, por lo que va a dividirse en varias partes:
Restricciones en la dieta:
Sodio: Cuando hay enfermedad renal crónica, es necesario reducir el consumo diario de sodio a 3 gr, sin embargo, si asociado a dicha condición se observa insuficiencia cardíaca o hipertensión arterial que no responde al tratamiento, entonces la reducción debe hacerse a 2 gr/día.
Líquidos: No deben restringirse los líquidos en una enfermedad renal crónica excepto en los casa en los cuales se presente una falla renal aguda o haya hiponatremia dilucional, ya que de hacerlo puede ocasionar efectos indeseados.
Potasio: Debe evitase en los pacientes que tengan hiperkaliemia (potasio sérico elevado), los alimentos que contiene potasio son: cítricos, tomates, plátano y patatas.
Fosfato: El consumo diario debe restringirse a 800 gramos y en los casos en los cuales se presente hiperfosfatemia (fosfato sérico elevado), entonces se deben evitar los lácteos y frutos secos.
Hipertensión arterial:
Es importante mantener controlada la hipertensión arterial en pacientes con enfermedad renal crónica, ya que la misma produce un deterioro de la función renal más rápido.
IECA: Estos son los fármacos más recomendados, porque aparte de mantener controlada la tensión arterial, tienen un efecto protector sobre los riñones.
Diuréticos: También son útiles en estos pacientes, porque con ellos se consigue mantener un volumen circulante normal, los de tipo tiazídicos resultan no tener un buen efecto cuando la tasa de filtración glomerular se encuentra por debajo de 30 ml/min/1,73m2, mientras que los de asa son beneficiosos en cualquier estadio de la enfermedad, pero se requerirán dosis más altas para obtener el efecto deseado.
Anemia:
Es frecuente que se presente anemia en estos pacientes y debe investigarse su existencia especialmente después de que la tasa de filtración glomerular se encuentre por debajo de 60 ml/min/1,73m2. Esta anemia se debe al déficit de eritropoyetina que se presenta como producto de la alteración de la función endocrina renal.
Investigar causas: A pesar de que la enfermedad renal crónica pueda ser la causa de anemia en un paciente, aún así deben investigarse otras causas, como es el déficit de hierro asociado, que requerirá el uso de suplementos de hierro para su mejoría.
Osteodistrofia renal e hiperparatiroidismo secundario:
Osteodistrofia renal: Es uno de los trastornos minerales óseos que se asocian a la enfermedad renal crónica producto de la alteración de la secreción de la hormona paratiroidea. Mientras más avanzados sea el estadio del paciente, habrá más posibilidad de que se presente; entre estos trastornos se encuentran: osteomalacia (es el depósito de aluminio en el hueso, afortunadamente no es muy frecuente), osteopatía dinámica (disminución de la concentración de paratohormona) y osteítis fibrosa quística (hay aumento del recambio óseo, por lo que la persona manifiesta dolor y fracturas).
Hiperparatiroidismo secundario: Se ve favorecido por el déficit de vitamina D, la baja concentración de calcio y la elevación de la concentración de fosfato. Para controlar esto es necesario: La repleción de los depósitos de vitamina D, control de fósforo de la dieta con fijadores y administración de vitamina D activa.
Acidosis metabólica:
Esta se produce debido a la incapacidad del riñón para excretar ácidos producto del deterioro de la función renal.
Bicarbonato de sodio: El tratamiento con dicho elemento puede ayudar a mantener la concentración sérica de bicarbonato en valores normales, pero esto se asocia con un aumento de la cantidad de sodio, determinando así edema e hipertensión arterial.
Hiperlipidemia:
El uso de estatinas es favorable para los pacientes con esta enfermedad, en vista de que ayuda a disminuir el riesgo cardiovascular, habiendo una menor incidencia de infartos y eventos cerebro- vasculares.
Complicaciones de la enfermedad renal crónica:
Como ya se dijo anteriormente, la enfermedad renal crónica es una patología sistémica, por lo que puede ocasionar repercusiones sobre diversos órganos, entre las complicaciones que se asocian a esta condición están:
Insuficiencia cardíaca.
Arritmias.
Enfermedad cerebro vascular.
Infarto de miocardio.
La enfermedad renal crónica se asocia en su mayoría con enfermedades cardiovasculares y mientras más avanzado sea el estadio de la misma, mayor será el riesgo cardiovascular.
Entonces, ¿cuándo se debe iniciar la diálisis?
Las personas le temen mucho a la diálisis porque piensan que es sinónimo de no poder llevar una vida común y corriente; pero la verdad es que no es así, ya que dependiendo del tipo de diálisis y de la necesidad de la misma, el tiempo que se le debe dedicar al día es poco y a veces las sesiones no son diarias, por lo que la persona a pesar de que debe mantener los cuidados indicados por el médico, puede desarrollar sus actividades de manera normal.
La diálisis, en el contexto de una enfermedad renal crónica está indicada en los siguientes casos:
Encefalopatía urémica.
Enfermedad renal crónica refractaria al tratamiento.
Edema agudo de pulmón.
Neuropatía periférica progresiva.
La mortalidad asociada a la enfermedad renal crónica muchas veces se debe a un control inadecuado de la misma, ya que primero para su instauración se necesita un largo período lo que de por sí habla de que hay un descuido importante de la salud por parte de la persona, por lo que la misma progresa a estadios más avanzados, esto sumado al hecho de los antecedentes asociados que tenga dicha persona determina que la terapéutica sea más difícil y el pronóstico más desfavorable.
Una de las medidas preventivas de esta condición es el acudir regularmente con el médico, quien interrogará, examinará e indicará la realización de estudios paraclínicos para vigilar que todo esté en orden; lo que prácticamente no cuesta nada aparte de invertir un poco de tiempo, pero ten en cuenta que es por tu salud.
Además de que acudir con el médico, te puedes valer de otras medidas para poder prevenir la enfermedad renal crónica, como son:
Realizar ejercicio.
Evitar el tabaquismo.
No consumir en exceso bebidas alcohólicas.
Si eres diabético, entonces mantén controlada la diabetes.
Si sufres de hipertensión arterial, sigue las indicaciones de tu médico para tener bajo control las cifras tensionales.
Evita las comidas altas en grasa, sodio y carbohidratos.
Si quieres saber más relacionado con este tema lee: Falla renal aguda.
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