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Enfermedad de Crohn, un mal no tan común

La enfermedad de Crohn es una condición inflamatoria idiopática, crónica, con propensión a afectar la porción distal del íleon, pero puede ser cualquier parte del tubo digestivo. De acuerdo con casi todos los estudios, la enfermedad de Crohn es ligeramente más frecuente en mujeres.

La edad promedio a la que se hace el diagnóstico de enfermedad de Crohn es en la tercera década de la vida, se presenta un segundo pico menos pronunciado en la sexta década de la vida, lo que produce una distribución bimodal. Sin embargo, la edad de diagnóstico varía desde la infancia temprana hasta el resto de la vida.

Principales factores de riesgo

Al parecer, en el riesgo de desarrollar enfermedad de Crohn influyen factores tanto genéticos como ambientales. El riesgo relativo en familiares de primer grado de pacientes con enfermedad de Crohn es 14 a 15 veces mayor que el de la población general. Alrededor de uno de cada cinco pacientes con enfermedad de Crohn informará que tiene cuando menos un familiar afectado.

La tasa de concordancia en gemelos monocigotos es tan alta como 67%; no obstante, la enfermedad de Crohn no se relaciona con patrones de herencia mendelianos simples. Aunque existe una tendencia familiar a presentar exclusivamente colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, se observan asimismo linajes combinados que hacen pensar en la presencia de algunos caracteres genéticos compartidos como base para ambas enfermedades.
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El estado socioeconómico más elevado se relaciona con un riesgo mayor de enfermedad de Crohn. Según casi todos los estudios, la lactancia materna protege contra el desarrollo de enfermedad de Crohn. Este padecimiento es más frecuente en fumadores. Más aún, el tabaquismo se acompaña de un riesgo mayor tanto de la necesidad de operación como del riesgo de recaída después del tratamiento quirúrgico por enfermedad de Crohn.

¿A que se debe esta enfermedad de Crohn ?

La enfermedad de Crohn se caracteriza por una inflamación constante. Se desconoce si representa una respuesta apropiada a un patógeno aún no identificado o alguna reacción inapropiada a un estímulo normalmente inocuo. Hay varias hipótesis propuestas sobre los papeles de factores ambientales y genéticos que se desempeñan en la cuestión patogenética de la enfermedad de Crohn.

Se sugirieron muchos agentes infecciosos como microorganismos causales de la enfermedad de Crohn. Entre los gérmenes candidatos se encuentran Chlamydia, Listeria monocytogenes, especies de Pseudomonas, reovirus, Mycobacterium paratuberculosis, y muchos otros.

No existen pruebas concluyentes que señalen que alguno de estos microorganismos es el agente causal. Según estudios en modelos de animales, en un huésped genéticamente susceptible, es suficiente la flora entérica comensal, no patógena, para inducir una respuesta inflamatoria crónica similar a la que acompaña a la enfermedad de Crohn. En estos modelos, la inflamación intestinal sostenida resulta de una función anormal de la barrera epitelial o disregulación inmunitaria.

Síntomas frecuentes

Los síntomas más comunes de la enfermedad de Crohn son dolor en el abdomen, diarrea y adelgazamiento. No obstante, las manifestaciones clínicas varían de paciente a paciente, y dependen del segmento o segmentos del tubo digestivo que están afectados de manera predominante, la intensidad de la inflamación y la presencia o ausencia de complicaciones específicas. Los pacientes con enfermedad de Crohn se pueden clasificar según su manifestación clínica predominante en a) enfermedad fibroestenótica, enfermedad fistulizante, y c) enfermedad inflamatoria agresiva. No obstante, hay una superposición importante entre estos patrones de enfermedad en los pacientes. Los síntomas inician de manera insidiosa y, una vez que se presentan, la gravedad sigue un curso de aumento y disminución.
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También puede haber notables síntomas constitucionales, en particular adelgazamiento y fiebre, o retraso del crecimiento en niños y, en ocasiones, son las únicas manifestaciones de presentación de la enfermedad de Crohn. La enfermedad afecta al intestino delgado en 80% de los casos y al colon solo en 20%. En sujetos con compromiso del intestino delgado, casi todos tienen enfermedad ileocecal. El intestino delgado solo está dañado en 15 a 30% de los pacientes.

En 5 a 10% de las personas afectadas se presenta una enfermedad perineal y anorrectal aislada. Los sitios poco frecuentes de la enfermedad son el esófago, estómago y duodeno. Se estima que 25% de los pacientes con enfermedad de Crohn manifiesta extraintestinalmente su trastorno. Una cuarta parte de los afectados presenta más de una manifestación.

Muchas de estas complicaciones son comunes tanto en la enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerosa, aunque, en conjunto, son más frecuentes en pacientes con enfermedad de Crohn que en quienes padecen colitis ulcerosa.

¿Como saber si tengo la enfermedad de Crohn ?
Por lo general, el diagnóstico se hace con los hallazgos endoscópicos en un paciente con historia clínica compatible. El diagnóstico debe considerarse en los que se presentan con dolor abdominal agudo o crónico, sobre todo cuando se localiza en el cuadrante inferior derecho; diarrea crónica; datos de inflamación intestinal en la radiografía o en la endoscopia; descubrimiento de una estenosis o fístula originada en el intestino, y evidencia de inflamación o granulomas en el estudio histológico intestinal.

Entre los trastornos que van acompañados de manifestaciones clínicas que semejan enfermedad de Crohn están la colitis ulcerosa, trastornos funcionales del intestino, como síndrome de intestino irritable, isquemia mesentérica, enfermedadesvasculares de la colágena, carcinoma y linfoma, enfermedad diverticular y enteritis infecciosa.
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No existe un solo síntoma, signo o una sola prueba diagnóstica que establezca el diagnóstico de enfermedad de Crohn. Al contrario, el diagnóstico se basa en una valoración completa de la presentación clínica con hallazgos confirmadores derivados de pruebas radiológicas, endoscópicas y, en la mayor parte de los casos, patológicas.

Tratamiento
Debido a que no se dispone de tratamientos que curen la enfermedad de Crohn, el objetivo del tratamiento es la paliación de síntomas y no la curación. Se instituye un tratamiento médico a fin de inducir y conservar la remisión de la enfermedad.

Se reserva la cirugía para las indicaciones específicas que se describen después en la sección Tratamiento quirúrgico. Además, se utiliza apoyo nutricional en forma de esquemas intestinales enérgicos o, si es necesario, nutrición parenteral, a fin de tratar la desnutrición que es común en pacientes con enfermedad de Crohn.

Los agentes farmacológicos que se utilizan para tratar la enfermedad de Crohn son antibióticos, aminosalicilatos, corticoesteroides e inmunomoduladores. El papel de los antibióticos es un complemento en el manejo de complicaciones infecciosas relacionadas con la enfermedad de Crohn. Se utilizan también para tratar pacientes con enfermedad perianal, fístulas enterocutáneas y enfermedad activa del colon.

En última instancia, 50 a 70% de pacientes con enfermedad de Crohn requiere una intervención quirúrgica para su enfermedad. La operación se reserva para sujetos cuya enfermedad no responde al tratamiento médico dinámico o manifiesta complicaciones . El fracaso del tratamiento médico puede ser una indicación para la intervención quirúrgica si persisten los síntomas a pesar del tratamiento enérgico durante varios meses o si recurren los síntomas siempre que se reduce gradualmente el tratamiento enérgico.

Debe considerarse la operación si se presentan complicaciones inducidas por medicamentos, en especial las relacionadas con corticoesteroides, como características cushingoides, cataratas, glaucoma, hipertensión sistémica, fracturas por compresión o necrosis aséptica de la cabeza femoral. El retraso del crecimiento es una indicación para cirugía en 30% de los niños con enfermedad de Crohn.

Una tercera parte de los pacientes con enfermedad de Crohn necesita una operación para obstrucción intestinal. Con frecuencia se encuentran abscesos y fístulas durante operaciones que se practican por obstrucción intestinal en estos enfermos, pero rara vez son la única indicación para el procedimiento.

Casi todos los abscesos pueden ser atendidos con drenaje percutáneo, y las fístulas no requieren intervención quirúrgica a menos que se acompañen de síntomas o alteraciones metabólicas. Las complicaciones menos comunes que requieren una intervención quirúrgica son hemorragia gastrointestinal aguda, perforaciones, y cáncer
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Aunque lo más frecuente es que la cirugía para enfermedad de Crohn sea planeada, una situación infrecuente, pero no rara, es el descubrimiento

Cuando se conoce el diagnóstico de enfermedad de Crohn y se planea la intervención quirúrgica, debe realizarse una exploración minuciosa de todo el intestino. Se sugiere la presencia de enfermedad activa por el engrosamiento de la pared intestinal, estrechamiento de la luz, inflamación y cobertura de la serosa por grasa invasora, así como engrosamiento del mesenterio.

Existen lesiones salteadas en cerca de 20% de los casos y debe buscarse. Debe registrarse la longitud del intestino delgado no afectado. La recurrencia clínica, que se define como el retorno de síntomas de la enfermedad de Crohn confirmados, afecta a 60% de los pacientes alrededor de los cinco años y a 94% aproximadamente 15 años después de la resección intestinal. En casi un tercio de los pacientes es necesaria una nueva intervención cinco años después de la operación inicial, con una mediana de tiempo para reintervención de siete a 10 años.

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