El desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada, entra dentro del grupo de enfermedades hemorrágicas del III trimestre de gestación y es una patología que se asocia a una elevada mortalidad fetal, por lo que requiere de un diagnóstico e identificación precoz para evitar este desenlace.
Etiología del desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada:
Aunque en la mayoría de los casos de desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada no se conoce su causa, es decir, es idiopática, hay algunos factores a los cuales sea socia, son los siguientes:
Trastornos hipertensivos del embarazo.
Traumatismos abdominales.
Multiparidad.
Malformaciones y tumores uterinos.
Consumo de tabaco, cocaína.
Ruptura prematura de membranas.
Edad materna avanzada.
Corioamnionitis.
Sobredistensión uterina (Polihidramnios, embarazo múltiple).
Clasificación:
Se ha establecido una clasificación para el desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada según Page, que incluye:
Grado 0: En este tipo de desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada no hay síntomas y el diagnóstico es retrospectivo, es decir, luego de que se produce el alumbramiento y al observar las características de la placenta es que se reconoce que hubo un desprendimiento.
Grado 1: Las pacientes con este tipo de desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada, presentan hemorragia a través de genitales externos y hay menos del 30% de la placenta desprendida.
Grado 2: Hay hemorragia a través de genitales externos y el grado de desprendimiento placentario varía de un 30-50%, hay hemorragia oculta, hipersensibilidad uterina y se comienza a presentar sufrimiento fetal agudo por hipoxia.
Grado 3: En este tipo de desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada, casi siempre el feto está muerto, hay desprendimiento de la placenta de un 50-100% y se comienzan a presentar complicaciones maternas, como la coagulación intravascular diseminada.
Manifestaciones clínicas del desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada:
Triada Característica: La cual hace sospechar en un principio que estamos en presencia de un abruptio placentae:
Hemorragia: La cual se manifiesta de forma un poco tardía, puede ser escasa pero a veces se puede presentar como una hemorragia masiva, de color negruzco y suele tener coágulos.
Dolor: El cual es agudo, sumamente intenso y continuo, producto de la acumulación de sangre en la decidua.
Hipertonía uterina: Al inicio se presenta, lo que provoca aumento del tamaño uterino e hipersensibilidad uterina a la exploración.
Otras:
Sufrimiento fetal.
Anemia y shock hipovolémico materno: Esto como consecuencia de la pérdida hemática.
Examen físico: Debe realizarse un examen físico completo, pero haciendo énfasis en los signos de gravedad que pueden presentarse en un desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada:
Evaluar signos vitales maternos y fetales (tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca fetal).
Valorar si hay compromiso hemodinámico tanto materno como fetal.
Evaluar el tono y la sensibilidad uterina: Es común hallar hipertonía uterina e hipersensibilidad.
Complicaciones del desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada:
Hay diversas complicaciones tanto maternas como fetales asociadas a un episodio de desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada:
Complicaciones maternas:
Shock hipovolémico: Producto de la hemorragia, lo que puede llevar a isquemia de otros órganos.
Coagulación intravascular diseminada: Por aumento de los factores procoagulantes (trombina, fibrina) y disminución de los factores que impiden la coagulación (antitrombina III, fibrinógeno).
Útero de Couvelaire: Se produce extravasación de sangre hacia el útero, lo que desencadena atonía del mismo, esto agrava aún más la hemorragia.
Complicaciones fetales:
Hipoxia y sufrimiento fetal.
Muerte fetal.
Crecimiento intrauterino retardado.
Prematuridad.
Anemia.
Diagnóstico:
Anamnesis: El interrogatorio debe ir dirigido a descartar o confirmar la existencia de antecedentes asociados a desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada y a preguntar las características de las manifestaciones clínicas.
Examen físico: Con los datos obtenidos en el interrogatorio y descartando la existencia de placenta previa, se procede a realizar examen vaginal, con colocación de espéculo para evaluar el grado del sangrado.
Ecografía: Aunque es poco sensible para detectar desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada, cuando es extenso, se puede observar una zona hipoecoica entre la placenta y la pared del útero.
Estudios de laboratorio:
Hematología completa: Prestar especial atención al valor de hemoglobina, del hematocrito y al recuento plaquetario.
Tiempos de coagulación: Tanto PT como PTT.
Fibrinógeno y productos de degradación de fibrina.
Grupo sanguíneo.
Siempre realizar diagnóstico diferencial con placenta previa, ya que ambas patologías presentan varias similitudes, especialmente representada por el sangrado, a continuación se muestra un cuadro con las diferencias de ambas alteraciones:
Tratamiento del abruptio placentae:
Va a depender de su gravedad y de la edad gestacional, de esta manera se debe decidir cuál es la conducta ideal a seguir en cada caso.
Medidas terapéuticas básicas:
Hospitalizar.
Cateterizar dos vías venosas periféricas.
Administrar soluciones cristaloides por ambas vías.
Control estricto de signos vitales.
Valorar vitalidad fetal.
Vigilar signos de alarma.
Embarazo a término, con estabilidad hemodinámica materna y fetal: Se puede atender un parto por vía vaginal y dejar la cesárea para los casos en que sea necesaria, además, si el parto aún no ha iniciado, se puede inducir.
Embarazo a término con inestabilidad hemodinámica materna y fetal: Primero se debe estabilizar a la madre para evitar mayores complicaciones, se administran soluciones cristaloides por las vías periféricas además de transfundir hemoderivados; luego de esto se procede a realizar una cesárea que sería lo ideal, excepto si el trabajo de parto ya inició y es inminente.
Embarazo pre-término con estabilidad hemodinámica materna y fetal: Si el desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada se presenta antes de las 20 semanas de gestación, lo más probable es que el parto sea a término; mientras que si el desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada se presenta después de las 20 semanas de gestación, lo más probable es que el parto no sea a término. Se pueden presentar dos situaciones cuando es un embarazo pre-término y hay estabilidad hemodinámica:
Embarazo pre-término sin trabajo de parto: Se debe realizar seguimiento del crecimiento fetal mediante ecografía a partir de la semana 24 de gestación, administrar inductores de la maduración pulmonar fetal. Si hay alguna alteración en las pruebas de bienestar fetal, se procede a realizar una cesárea de emergencia, igual si la madre comienza a presentar signos de inestabilidad hemodinámica.
Embarazo pre-término en trabajo de parto: Si es un caso de extrema prematuridad, se recomienda el uso de fármacos útero-inhibidores (tocolíticos), si hay signos de inestabilidad materna y/o fetal, se procede a la interrupción de la gestación.
Embarazo pre-término con inestabilidad hemodinámica y fetal: Primero estabilizar a la madre y luego realizar interrupción del embarazo.
Se deben tomar en cuenta algunos criterios para decidir cuál es la mejor vía para la atención del trabajo de parto:
Indicaciones de parto por vía vaginal:
Madre hemodinámicamente estable.
Feto muerto o vivo.
Parto ya en progreso.
Cesárea segmentarea:
Parto prematuro.
Inestabilidad hemodinámica.
Sufrimiento fetal.
Útero de Couvelaire.
El desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada, es una de las patología que produce sangrado en el tercer trimestre de embarazo y afortunadamente no es muy frecuente, ya que de manera habitual pone en peligro tanto la vida de la madre como la del feto, por lo que es de vital importancia que si comienzas a presentar sangrado a través de genitales externos, acompañado de dolor abdominal intenso y continuo, acudas inmediatamente con tu médico, sin importar si tu embarazo está a término o no, ya que un diagnóstico precoz es lo esencial para salvaguardar las vidas de la madre y su bebé, reduciendo a su vez el número de complicaciones asociadas a esta patología.
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