Los embarazos múltiples se define como cualquier embarazo en el que dos o más fetos ocupan el útero al mismo tiempo. Es de la mayor importancia reconocer a la gestación múltiple como una complicación del embarazo. Como la edad gestacional media de los gemelos es cercana a 36 semanas, la mortalidad y morbilidad perinatales en el embarazo múltiple son desproporcionadamente mayores a las de embarazos únicos. Por el estrés fisiológico adicional relacionado con dos fetos y dos placentas, así como el útero en rápido crecimiento, la morbilidad materna también es más alta.
A que se debe el Embarazo Múltiple?
Los embarazos múltiples es resultado de la división de un embrión (es decir, gemelos idénticos o monocigóticos) o de la fertilización de dos o mas óvulos producidos en un solo ciclo menstrual (esto es, gemelos fraternos o dicigóticos). Como los gemelos dicigóticos provienen de huevos separados, son gestaciones con estructuras distintas que coexisten en un útero, cada gemelo con su propio amnios, corion y placenta. Los gemelos monocigóticos se originan de la división de un solo huevo fertilizado en alguna de varias etapas durante la embriogénesis, por lo que la disposición de las membranas fetales y las placentas dependerá del momento en que el embrión se divide.
Mientras mas temprano se divida el embrión, mas separadas serán las membranas y placentas. Si la división ocurre en las primeras 72 h de la fertilización, las membranas serán dicoriónicas, diamnióticas con una membrana intermedia gruesa de cuatro capas. Si la división ocurre después de 4 a 8 días de desarrollo, cuando el corion ya se formo, se desarrollan gemelos monocoriónicos diamnióticos, con un tabique delgado de dos capas entre ellos. Si la separación ocurre después de ocho días, cuando ya se formaron el corion y el amnios, el resultado será un par de gemelos monocoriónicos, monoamnióticos.
Quien puede tener embarazo múltiple
Sin embargo, la frecuencia de las gestaciones gemelares dicigóticas, derivadas de ovulación múltiple en la madre, depende mucho de los antecedentes familiares, grupo étnico y edad materna. Un antecedente familiar de gemelos dicigoticos, pero no monocigoticos, en el árbol genealógico de la madre aumenta la probabilidad de embarazo gemelar dicigotico en generaciones ulteriores Los gemelos son dos veces mas frecuentes en mujeres mayores de 35 años en comparación con las de 25 anos. Según estas estadísticas, casi dos tercios de los gemelos concebidos en forma espontánea son fraternos, y un tercio son gemelos idénticos (monocigoticos). Sin embargo, en años recientes la incidencia de embarazo multiple multicigotico ha aumentado mucho con el uso mas difundido de los agentes inductores de la ovulación y la practica de transferir múltiples embriones después de la fertilizacion in vitro. La incidencia de los embarazos múltiples con el uso de clomifeno se aproxima entre 6 a 8%, y llega a 20 o 30% después del tratamiento con gonadotropina.
Anormalidades en la formación de gemelos
Entre los embarazos múltiples monocigoticos, las anomalías en el proceso de desarrollo de los gemelos son relativamente frecuentes e incluyen gemelos unidos, anastomosis vascular interplacentaria, STG, malformaciones fetales y anomalías del cordón umbilical
Gemelos unidos
Si la división del embrión ocurre muy tarde (después de 13 días, cuando el disco embrionario ya esta formado del todo), la división del embrión es incompleta, lo que produce gemelos unidos. Por fortuna, este es un hecho muy raro, ocurre una vez en cada 70 000 partos. Los gemelos unidos se clasifican con base en la localización anatómica de la separación incompleta: toracópago (anterior), pigópago (posterior), craneópago (cefálico) o isquiópago (caudal).
Muchos de estos gemelos son toracopagos. El nacimiento de gemelos unidos muchas veces requiere cesárea, pero después del nacimiento, estos embarazos múltiples tienen un pronóstico optimista sorprendente en muchos casos. Las técnicas de imágenes contemporáneas mas avanzada han permitido el mapeo detallado de los órganos compartidos y los procedimientos de separación quirúrgica más exitosos.
Anastomosis vasculares interplacentarias
Las anastomosis vasculares interplacentarias son casi exclusivas de los gemelos monocorionicos, con una tasa de 90% o más. El tipo mas frecuente es el arterioarterial, seguido por el arteriovenoso y luego el venovenoso. Las comunicaciones vasculares entre los dos fetos a través de la placenta pueden generar diversos problemas, incluidos aborto, polihidramnios, STG y malformaciones fetales. En general, la incidencia de malformaciones congénitas menores y mayores en los gemelos es dos veces mayor que en los fetos únicos, la mayor incidencia de anomalías se observa en los gemelos monocorionicos.
Síndrome de transfusión entre gemelos
La presencia de anastomosis desequilibradas en la placenta (casi siempre conexiones arteriovenosas) genera un síndrome en el que la circulación de un gemelo perfunde al otro (o sea, STG) casi en10% de los gemelos monocigóticos. En este síndrome, la sangre arterial del gemelo donador entra a la placenta (por la arteria umbilical) y es recibida por el sistema venoso umbilical del gemelo receptor, lo que produce una transferencia neta de sangre del gemelo donador al receptor. Las complicaciones fetales incluyen hipovolemia, hipotensión, anemia, oligohidramnios y restricción del crecimiento en el gemelo donador, así como hipervolemia, polihidramnios, hiperviscosidad, trombosis, hipertensión, cardiomegalia, policitemia, edema e insuficiencia cardiaca congestiva en el receptor. Ambos gemelos tienen riesgo de morir por el desajuste circulatorio, y el embarazo esta predispuesto además al parto prematuro por sobredistension uterina con polihidramnios.
Malformaciones fetales
Las anastomosis arterioarteriales placentarias pueden causar malformaciones estructurales fetales. En esta situación, la sangre arterial del gemelo donador entra a la circulación arterial del receptor y el flujo invertido puede ocasionar trombosis en órganos críticos o atresias por embolizacion trofoblastica. El gemelo receptor, con perfusión inversa con sangre relativamente poco oxigenada, no se desarrolla en forma normal. Este llamado gemelo acárdico casi nunca tiene estructuras anatómicas cefálicas al abdomen, aunque a menudo tiene extremidades inferiores bien formadas.
Anormalidades del cordón umbilical
Las anomalías del cordón umbilical ocurren con mayor frecuencia en gemelos y se relacionan sobre todo con gemelos monocorionicos. Existe ausencia de una arteria umbilical en 3 a 4% de los gemelos, a diferencia de 0.5 a 1% en los fetos únicos. La ausencia de una arteria umbilical es significativa porque en 30% de estos casos, se acompaña de otros trastornos congénitos (p. ej., agenesia renal). La inserción marginal y velamentosa del cordón umbilical también es mas frecuente en gemelos y puede generar alteraciones del crecimiento, sobre todo en el último trimestre.
Síndrome de feto muerto retenido
Es común que uno de los gemelos muera en el útero mucho antes del termino, mientras el gemelo restante y el embarazo conservan la viabilidad. Con el tiempo (despues de tres semanas o mas en gestaciones que rebasan las 20 semanas), puede desarrollarse el síndrome de feto muerto retenido, que incluye coagulopatía intravascular diseminada materna como resultado de la transferencia a su circulación de material fetal no viable con actividad semejante a la tromboplastina.
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En tales casos, el conteo plaquetario materno y la concentración de fibrinógeno deben revisarse una vez a la semana para identificar alteraciones en la coagulación. El feto muerto se reabsorbe si la muerte ocurre antes de las 12 semanas de gestación. Después de ese momento, el feto se encoge, se deshidrata y aplana (feto papiráceo).
Causas
-Síndrome de insuficiencia respiratoria
-Traumatismo al nacer
-Hemorragia cerebral
-Asfixia al nacer
-Trastornos congénitos
-Óbitos
-Prematurez
Complicaciones en el embarazo
Maternas
-Anemia
-Polihidramnios
-Hipertensión
-Trabajo de parto prematuro
-Atonía uterina posparto
-Hemorragia posparto
-Preeclampsia
-Parto por cesárea
Fetales
-Presentación anómala
-Placenta previa
-Desprendimiento placentario
-Rotura prematura de membranas
-Prematurez
-Prolapso de cordón umbilical
-Restricción de crecimiento intrauterino
-Trastornos congénitos
-Aumento de morbilidad perinatal
-Aumento de mortalidad perinatal
-Embarazo múltiple con más de dos fetos
Aunque los embarazos múltiples de alto orden (trillizos y mas) pueden ser resultado de la separación embrionaria y la ovulación múltiple, hoy en día la causa más frecuente es yatrógena por el uso de fármacos inductores de la ovulación. La incidencia de trillizos espontáneos es 1 en 8000 y la de cuatrillizos espontáneos es de 1 en 700 000 nacimientos.
Sin embargo, el uso difundido de las técnicas de reproducción asistida, la incidencia calculada actual de trillizos es de 1 en 3 000 partos. Esta tasa se ha triplicado en los últimos 20 años.
La prematurez aumenta conforme se eleva el número de fetos. La duración promedio de la gestación es 33 semanas para trillizos, pero solo de 29 semanas para los cuatrillizos, con pesos medios de 1 818 g y 1 395 g, respectivamente. En teoría, el nacimiento de los fetos múltiples de alto orden puede seguir los principios descritos antes para los gemelos.
Sin embargo, en la práctica contemporánea casi todos los embarazos múltiples de alto orden se resuelven con cesárea para disminuir el riesgo de morbilidad en estas gestaciones tan prematuras. La tasa de mortalidad perinatal para trillizos y cuatrillizos es de 50 a 100 por cada 1 000 nacimientos, una tasa dos veces más alta que en los gemelos.
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