La armonía a la hora de marchar puede ser alterada por anormalidades de origen congénito, traumático (acortamiento de algún miembro inferior, limitación de la amplitud articular, entre otros) o por déficits neurológicos tanto de origen central como periférico. En vista del creciente índice de estos casos, el fisioterapeuta tiene como finalidad evaluar y realizar un plan fisioterapéutico que mejore tanto la causa de estas marchas patológicas como la ejecución de la manera más natural y fisiológica posible de la marcha.
¿Qué es la marcha?
La marcha fisiológica normal del ser humano, es un conjunto de pasos, movimientos y patrones que se realizan en bipedestación sin mucho esfuerzo o gasto de energía, que permiten el transporte del cuerpo humano de forma autónoma de un lugar a otro. Se puede decir también que es la capacidad de desplazamiento en el espacio en donde el peso del cuerpo es distribuido de forma equitativamente alternando ambos miembros inferiores, usando una pierna de soporte o apoyo (fase estática) mientras la otra se balancea u oscila hacia adelante para ocupar la función de la pierna de apoyo (fase dinámica), esto es un ciclo que se repite una y otra vez. El hecho de que el ser humano pueda trasladarse de un lugar a otro sin dificultades, modificaciones posturales o sin apoyo de ningún tipo, es símbolo de bienestar y salud psicofisiológica, es por ello que cualquier alteración temporal o permanente de la marcha conlleva a la dificultad de desenvolverse naturalmente con su entorno, disminuyendo por ende, la calidad de vida de la persona.
Fases de la marcha
Para iniciar la marcha es necesario tener una integridad musculoesquelética intacta, con sus reflejos sanos y gran estabilidad biomecánica. Conocer y evaluar tanto cualitativa como cuantitativamente el patrón de la marcha permitirá distinguir las alteraciones provocadas por factores extrínsecos (tipo de suelo, ropa, calzado), factores intrínsecos (edad, sexo), psicológicos, biomecánicos o patológicos (neurológicos, traumatológicos, congénitos, entre otros), para realizar un correcto abordaje fisioterapéutico. Como se mencionó anteriormente, la marcha es un proceso cíclico el cual consta de dos fases (estática y dinámica) que a su vez está dividido en subfases que comprenden:
Fase de apoyo o soporte
Constituye el 60% del ciclo, esta acción es impulsada principalmente por los músculos gemelos y sóleo que flexionan el pie permitiendo el movimiento en sentido talón-punta hasta que el pie se apoya en el Hallux (dedo gordo). Esta fase está comprendida en 5 subfases:
Fase de contacto inicial: donde el talón entra en contacto sobre suelo
Fase de respuesta inicial a la carga: es en donde se absorbe el primer impacto del talón sobre el suelo dándole estabilidad al apoyo plantar completo o apoyo medio, el peso del cuerpo se transfiere a la extremidad inferior adelantada.
Fase de apoyo o soporte medio: apoyo del borde externo del pie, la extremidad inferior contralateral se despega del suelo mientras el peso del cuerpo se transfiere al miembro inferior que queda en contacto con el suelo.
Fase final de apoyo o soporte final: se realiza un impulso hacia delante con elevación del talón, desplazando el peso corporal al miembro inferior contralateral que seguidamente entra en contacto con el suelo.
Fase previa a la oscilación: Despegue del antepié finalizando con el dedo gordo, tras apoyarse en la cabeza del primer metatarsiano.
Fase de balanceo u oscilación
Constituye el 40% del ciclo, los músculos que ayudan a completar este ciclo son el tibial anterior y los peroneo. Esta fase comprende las subfases:
Fase inicial de oscilación: se realiza una mínima flexión de rodilla con inicio de la oscilación hacia adelante del pie que empezó a despegar del suelo.
Fase media de oscilación: la flexión de rodilla es más acentuada y esta pierna oscilante se dirige hacia delante extendiéndose progresivamente y manteniendo el pie aún en el aire
Fase final de oscilación: la rodilla está completamente extendida, hay un frenado y preparación para el siguiente apoyo de talón.
Reeducación de la marcha
El patrón de la marcha al conocerse correctamente, se puede distinguir lo que no es fisiológicamente normal en ella, pero independientemente de la patología de la que se trate, la reeducación de la marcha consta de varias etapas:
Etapa 1. Verificar la posición de carga e ayudar al paciente (si es necesario), a mantenerse en bipedestación
Etapa 2. Reeducar el equilibrio comenzando siempre en posición sedente y progresivamente en bipedestación eliminando primero los apoyos manuales, ayudar a los desplazamientos del centro de gravedad, disminuir la base de sustentación y perturbar sobre un plano móvil la estabilidad del paciente
Etapa 3. Paso de posición sentada a bipedestación de forma individual (sin ayuda)
Etapa 4. Marcha propiamente dicha: marcha sin bastón, por plano inclinado, subir y bajar escaleras, marcha sobre terreno variado, aprender a caer y levantarse.
Tipos de marchas patológicas
Ya conocido el proceso de la marcha fisiológica normal, se les hará fácil distinguir las distintas marchas patológicas que existen según las causas que la generan: paresias de origen central y periféricas, alteración de la coordinación, causas funcionales (antiálgicas, histéricas), entre otras.
Recuperar una marcha normal y el apoyo en la puntera del pie.
En el siguiente vídeo se muestran dos ejercicios muy sencillos pero eficaces a la hora de recuperar la marcha normal y el apoyo de la punta del pie.
Marcha Atáxica
Tiene muchísimos sinónimos según el lugar de la lesión (ataxia cerebelosa, vestibular y sensitiva), la marcha es inestable gracias a los movimientos desiguales por la inadecuada colocación del pie durante la fase final del balanceo. Se caracteriza por la hipotonía de grado variable de músculos antagónicos, golpeteo en el suelo con el talón (taconeo), hay pérdida del equilibrio, dificultad para medir la ejecución del movimiento con precisión (dismetría), imposibilidad de realizar de forma rápida movimientos en sentido puesto (adiadococinesia), dificultad para coordinar movimientos del tronco y miembros inferiores, retardo para iniciar una actividad o prolongación excesiva de esta, pérdida del sentido de posición debido a una lesión en los cordones posteriores de la médula que altera la sensibilidad profunda (ataxia sensitiva) y a su vez provoca movimientos incontrolados, pasos lentos y cautelosos durante la marcha. Aquí es imposible que el paciente pueda caminar con los ojos cerrados o en la oscuridad, necesitando mirar continuamente sus pies. Cuando hay una lesión a nivel del cerebelo (Ataxia cerebelosa), los movimientos tienden a tener una base de sustentación amplia y la marcha es en forma de zig-zag como si la persona estuviera ebria. Si existe una lesión en el sistema vestibular, el paciente no tiene equilibrio y control de los movimientos de los ojos (nistagmo), no tiene estabilidad postural, tiene también vértigo giratorio, base de sustentación amplia para evitar tambalearse hacia atrás y adelante. La inestabilidad en este caso, es más por mantener los pies juntos en bipedestación que por estar en la oscuridad. La fisioterapia esencialmente consiste en la reeducación con ejercicios oculomotores (fijación de un punto luminoso durante la marcha o sobre un objeto giratorio), ejercicios laberínticos (movimientos de cabeza con rapidez variable, ejercicios con ojos cerrados y abiertos en distintas posiciones y en marcha), ejercicios de orientación espacial, propioceptivos, coordinación, trabajar lo músculos posturales, estiramientos.
Marcha hemipléjica
La hemiplejía está relacionada y es típica en personas que han sufrido una lesión unilateral de la vía piramidal (fibras corticoespinales), en donde el hemicuerpo ipsilateral se paraliza, por lo que uno de los miembros inferiores se encuentra mantenido en extensión durante la marcha, es precisamente en la fase de balanceo donde realiza un movimiento de circunducción, eleva la cadera para tratar de adelantar un paso y en la fase de apoyo la cadera cae del lado opuesto debido a la debilidad de los músculos abductores. La movilidad voluntaria de dicho miembro se ve afectada, hay sincinesias, espasticidad, modificación de los reflejos tendinosos y cutáneos, trastornos sensitivos, agnosia espacial (hemiplejía izquierda), afasia (hemiplejía derecha) y apraxias. El brazo ipsilateral pierde su balanceo normal, manteniéndose en semiflexión y pronación por delante del cuerpo. Las causas generalmente son vasculares (isquemia o ECV), pero también se deben a traumatismos, tumores e infecciones.
Marcha paraparésica o espástica
Ocurre cuando hay lesiones medulares que afectan bilateralmente las vías piramidales, por lo que afecta a ambos miembros inferiores. La cadera y rodillas se mantienen moderadamente flexionadas, con hipertonía de ambos aductores donde las piernas se cruzan al caminar como si ambas rodillas chocarán y entrecruzaran un poco generando la famosa marcha en tijeras con una gran compensación del tronco y miembros superiores. La hiperextensión espástica de ambos miembros inferiores hace que los pies queden en equinovaro y exista una sensación de pesadez como si no pudiera quitar los pies del piso.
Marcha parkinsoniana o festinante
La marcha Parkinsoniana se caracteriza por ser rápida pero con pasos cortos, como si estuviera trotando, siempre apoyando la planta del pie, el tronco está inclinado hacia adelante con ambas piernas ligeramente flexionadas y los brazos en semi-flexión. No son capaces de alargar el paso, esto lo hacen para intentar mantener el equilibrio. La postura del paciente es encorvada y rígida, con la cabeza y cuello anteriorizados. Su causa principal por supuesto es el Parkinson, el cual es una enfermedad neurodegenerativa que afecta la sustancia negra, el cual tiene repercusiones neuromusculares y articulares que modifican la postura y la marcha. Hay hipertonía que disminuye al reposo y aumenta al movimiento, con el frio y emociones, los temblores son muy comunes en especial en miembros superiores y disminuye con los movimientos pero aumenta cuando se intenta tener selectividad del movimiento, acinesia (distinto a la parálisis, disminución importante de la movilidad, incluye la pérdida de balanceo de los brazos.
Marcha de pato o balanceante
La presencia de paresia en los músculos de la cintura pélvica debido a trastornos congénitos, del desarrollo, dislocaciones, displasias, distrofia musculares, la combinación de espasticidad y ataxia, provoca un balanceo latero-lateral con elevación de cadera que es muy parecido al de los patos o pingüinos al caminar.
Aprender a caminar - Talón, planta, puntera
El ejercicio de caminar talón es usado como una herramienta de diagnóstico para los trastornos de la marcha y como un ejercicio de rehabilitación para las lesiones en los miembros inferiores y los desequilibrios musculares.
Marcha equina o en estepaje
La Marcha equina o steppage (en inglés), es característica de las lesiones del nervio periférico, en especial del ciático y poplíteo externo, el cual afecta principalmente la acción de flexionar dorsalmente el pie y realizar la eversión, el pie se observa caído con los dedos mirando al suelo como si estos rasparan el suelo al caminar. El paciente siempre evita arrastrar el pie durante la marcha por lo que levanta exageradamente la pierna y al momento de apoyar el pie en el suelo lo hace con la punta de éste.
Marcha Distónica
La Distonía son movimientos involuntarios intermitentes que imponen a los miembros superiores e inferiores a actitudes extremas. La principal causa es la distonía muscular deformante, que provoca que en la marcha haya una inversión del pie que hace que se apoye el borde externo este. Además produce contracturas que modifican la postura de la persona y espasmos de la musculatura torácica. La fisioterapia consiste en relajar los músculos implicados y de enseñar al paciente a desenvolverse a pesar de las contracciones.
Marcha Coreica
La marcha no es coordinada, tiene un apoyo podal errático con movimientos rápidos, bruscos y cambiantes de todo el cuerpo. Aumenta con la emoción, la atención y los movimientos voluntarios a distancia, disminuye con el aislamiento y desaparece durante el sueño. La Fisioterapia en este caso se concentra en la reeducación neuromuscular activa con ligera resistencia, se le indica ejercicios simétricos, de equilibrio, coordinación, de mantenimiento que no ocasionen fatiga, técnicas de reeducación psicomotora y de relajación, todo esto debe ser realizado en un ambiente tranquilo.
Marcha antiálgica
La alteración del desplazamiento o apoyo inadecuado de los miembros inferiores durante la marcha es causada generalmente por el dolor según sea su etiología, como forma de compensación para aliviarlo o evitarlo. Esto a la larga trae consecuencias como modificaciones estructurales en el cuerpo humano por el desequilibrio muscular y articular que este puede generar.
Marcha histérica
Los aspectos son más teatrales, la persona realiza movimientos de piernas exageradas dando saltos con gran separación de pies. Se puede distinguir de otras marchas realmente patológicas porque al realizar bruscos vaivenes la persona no cae, evidenciándose unos buenos mecanismos de control. Generalmente se observa en niños y en pacientes psiquiátricos.
Marcha senil
Depende de factores de etiología variable que incluyen desde las alteraciones visuales (disminución de agudeza visual, cataratas, etc.), a los problemas osteotendinosos producto de la edad. Usualmente sufren de dolores a nivel de cadera y rodillas, alteraciones en la sensibilidad propioceptiva y en el arco reflejo (con hiporreflexia y disminución de la respuesta cutáneo plantar).
Conclusión
El interés por analizar la marcha, conocer su origen, características de su biomecánica de la y de sus alteraciones, otorga al fisioterapeuta una valiosa información para la evaluación, diagnóstico y tratamiento de diversas patologías neurológicas, infecciosas, congénitas y traumatológicas que afectan el mecanismo natural de la marcha. Determinar la gravedad, estadio y hacer seguimiento de su evolución es de suma importancia para realizar una intervención fisioterapéutica oportuna y eficaz para lograr el éxito de su recuperación o mejoría.
Jessika Castellanos
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