¿Qué es un Divertículo y una Enfermedad Diverticular?
Es importante saber diferenciar las siguientes terminologías:
Divertículo. Pequeño abultamiento hacia afuera de la pared intestinal, debido a su herniación.
Diverticulosis. Es la presencia de divertículos asintomáticos.
Enfermedad Diverticular. Es la presencia de divertículos sintomáticos.
Diverticulitis. Es todo proceso inflamatorio e infeccioso relacionado con Divertículos.
Anatomía del Colon
El colon o intestino grueso la principal fuente de absorción de agua de nuestro organismo y encargado de la formación y excreción de la materia fecal, se extiende desde la válvula ileocecal hasta el ano y mide alrededor de 90 a 150 cm de longitud, se divide en ciego, colon ascendente, flexura hepática, colon transverso, flexura esplénica, colon descendente, colon sigmoides recto y ano. Su pared se compone de 5 capas, mucosa, submucosa, muscular de la mucosa, muscular (muscular circular interna y longitudinal externa) y serosa.
En el ciego la capa muscular es más delgada que en el resto del colon, por ende en esta porción son frecuentes las perforaciones de un divertículo, mientras que en el colon sigmoides por tener una luz intestinal más estrecha son frecuentes las obstrucciones y las hemorragias de los divertículos.
El intestino grueso se caracteriza por presentar unas bandas engrosadas de musculo liso longitudinal, llamadas Tenias, estas comienzan en la base del apéndice, donde se dividen para formar tres bandas: Tenia Libre, Tenia Mesocolica y Tenia Omental. Estas recorren toda la longitud del colon hasta llegar a la unión rectosigmoidea donde se unen de nuevo y terminan su recorrido. Además el colon adopta una forma saculada entre las tenias, dando lugar a las Haustras.
¿Cómo se producen los Divertículos?
Los divertículos del colon aparecen en las zonas más débiles de la pared intestinal, estas corresponden al sitio donde penetran los vasos sanguíneos entre las tenias. Esta herniación por lo general se presenta en la capa mucosa y muscular de la mucosa, generalmente en el colon sigmoides, estos son llamados divertículos falsos, mientras que los divertículos verdaderos son infrecuentes, abarcan todas las capas de la pared intestinal, y aparecen en el recto, o en casos muy raros, en cualquier porción del intestino grueso, y por lo general se deben a anomalías genéticas.
El mecanismo de la herniación colonica se debe a un aumento de la presión intraluminal. Científicos han realizado mediciones por medio de catéteres de perfusión, en los que se ha demostrado un aumento de hasta 10 veces en la presión de la luz intestinal (100mmhg) en pacientes con diverticulosis durante los periodos de contracción del colon.
¿En qué condiciones aumenta la presión Intraluminal?
Se ha observado que los pacientes con Enfermedad Diverticular tienen una dieta pobre en fibras, y rica en harinas, azucares refinados y carnes. Motivo por el cual estas condiciones dietéticas, disminuyen el volumen de las heces, provocando un aumento de la presión intraluminal y tensión de la pared intestinal para poder movilizar la materia fecal, ocasionando una herniación entre las Tenias del colon. Además se piensa que otro factor predisponente es la perdida de la fuerza de tensión y disminución de la elasticidad intestinal con la edad.
Presentaciones clínicas de una Enfermedad Diverticular
Es fundamental la identificación de las diferentes presentaciones clínicas de la Enfermedad Diverticular, para poder determinar el pronóstico y las medidas y tratamientos específicos para cada una de ellas.
Diverticulitis No Complicada
Es aquel proceso inflamatorio e infeccioso agudo de los divertículos, que generalmente se debe a un estancamiento de materia fecal dentro de la herniación, desencadenando un cuadro de dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo, que puede llegar a generalizarse en todo el abdomen debido al grado de inflamación pericolica que se produzca, y aumento de los glóbulos blancos (leucocitosis) en el examen de laboratorio. Puede acompañarse de nauseas, vómitos, fiebre, y trastornos de la motilidad intestinal como estreñimiento o diarreas.
Son útiles los estudios de imágenes como la radiografía simple de abdomen para visualizar el aumento de la presión intraluminal (por aire libre) del colon y la Tomografía computarizada para visualizar el aumento en el grosor de la pared intestinal y el torcimiento del tejido blando pericolico, así como para descartar la presencia de complicaciones como abscesos, perforaciones, fistulas u obstrucciones y hacer el diagnostico de una Divertivculitis no Complicada.
Generalmente estos pacientes pueden ser tratados por consultas externas, con la administración de antibióticos vía oral de alta gamma durante 7 a 10 días, y una disminución del volumen alimenticio. También pueden ameritar hospitalización con tratamiento antibiótico parenteral y dieta absoluta aquellos pacientes con síntomas de mayor intensidad. Se debe pensar en un resección del sigmoides en los casos de diverticulitis recurrentes, siempre individualizando a cada paciente, tomando en cuenta las ventajas y desventajas de la cirugía. Luego superado el cuadro y mejorado los síntomas se recomienda una dieta rica en fibras vegetales, ya que las fibras de cereales como la avena, por su metabolismo en el interior del colon producen un aumento de la presión intraluminal.
Diverticulitis Complicada
Son aquellas diverticulitis recurrentes o mal tratadas que pueden llegar a perforarse y generar cuadros como abscesos peridiverticulares, abscesos retroperitoneales o pélvicos, fistulas y peritonitis purulenta o fecal. Así como también puede acompañarse de obstrucción intestinal. Estas complicaciones suelen presentar síntomas de una diverticulitis no complicada, pero la diferencia es que estos son de mayor intensidad, hay un marcado deterioro del estado general del paciente, se caracteriza por estar muy irritado y la regresión sintomática es más lenta.
El Diagnostico de estas complicaciones se realiza a través de estudios imagenologicos como la tomografía computariza donde pueden verse los abscesos peridiverticulares, liquido libre en cavidad, abscesos retroperitoneales, la presencia de fistulas (las comunicaciones más frecuentes son las colovesical, colovaginal y coloentericas) así como también las obstrucciones intestinales
Los abscesos peridiverticulares con frecuencia reciben tratamientos parenterales con Antibióticos de amplio espectro, y aquellos mayores de 2cm se les deben realizar un drenaje percutáneo guiados con tomografía computarizada. Una vez mejorado el estado físico del paciente generalmente estos se deben planificar para cirugías electivas y hacer resección del sigmoides. Mientras que en aquellos drenajes percutáneos inaccesibles se recomienda una laparotomía.
En casos de Abscesos retroperitoneales o pélvicos, peritonitis purulenta o fecal, el tratamiento es directamente quirúrgico. El procedimiento a realizar depende de la decisión del cirujano, bien sea una resección del sigmoides por laparotomía o por laparoscopia, con realización de una anastomosis primaria o con la colocación de una colostomía, todo se hace base a las condiciones del paciente y su mejor pronóstico, ya que existen diversas técnicas quirúrgicas que se deben llevar a cabo en estos casos de Diverticulitis Complicada.
Otros Datos a tomar en cuenta
Anteriormente se consideraba practicar la resección del segmento afectado con divertículos en aquellos pacientes que presentaban 2 o más episodios de diverticulitis no complica; pero hoy en día se recomienda evitar la resección del sigmoides en estos casos siempre y cuando no sea una enfermedad recurrente severa, que se mantengan asintomáticos por tiempos prolongados, y que se haya descartado cualquier proceso neoplásico de colon.
En los casos de pacientes inmunosuprimidos si es recomendable la cirugía después del segundo episodio agudo de una Enfermedad Diverticular.
Para el diagnostico de diverticulosis es ideal el empleo de una colonoscopia o rectosigmoidoscopia, donde se visualizan claramente en la luz intestinal estas herniaciones de la pared intestinal. PERO ESTA CONTRAIDICADA EN LOS EPISODIOS AGUDOS, YA QUE EXISTE UN GRAN RIESGO DE PERFORACION.
Te invito a leer sobre la Enfermedad de Crohn y Apendicitis Aguda, un diagnostico diferencial para la Enfermedad Diverticular.
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