En esta entrada te voy a dejar de la manera más sencilla posible las claves para el tratamiento de la tendinopatía rotuliana o rodilla del saltador. También hablaré brevemente de los tratamientos que parecen no ser de utilidad. Ten siempre presente en lo que consiste una tendinopatía, para una mejor comprensión.
Voy a ir directamente a mostrarte los puntos más relevantes del tratamiento de la tendinopatía del tendón rotuliano, dividido en diferentes apartados.
Reducción de la carga
Se recomienda la reducción de la carga del tendón lesionado para evitar su empeoramiento. En palabras llanas, no hacer que el tendón trabaje tan duro como lo hacía habitualmente. Como te he contado una infinidad de veces en este blog, el reposo relativo es clave. Para entender un poco mejor a lo que me refiero con esto, te aconsejo leer esta entrada.
Por ejemplo, la reducción de la carga en un corredor podría ser reducir el volumen de entrenamiento. Habría que estudiar la intensidad, frecuencia y duración para ajustar el entrenamiento a la situación lesiva. La búsqueda de alternativas (ciclismo, natación,etc.) es una buena opción para mantener un buen estado físico. De este modo, también, la pérdida de fuerza no será tanta como si el corredor hiciera reposo absoluto.
Ejercicio terapéutico
Los ejercicios recomendados por el fisioterapeuta irán en función de lo que se encuentre en la evaluación.
Se han descrito muchas posibilidades de ejercicios para la tendinopatía rotuliana y a continuación te voy a hablar de ellas.
Ejercicios excéntricos de cuádriceps
Los ejercicios excéntricos han estado presentes durante muchos años en el tratamiento de esta lesión y en una gran variedad de formas.
Han sido los ejercicios de elección, hasta el punto de que no se tenían ojos para otros, como isométricos o concéntricos.
En la literatura se mencionan los excéntricos en cadena cinética abierta y cerrada, mostrando como más eficaces las sentadillas en plano declinado.
Parece ser que en el plano declinado hay más carga del tendón rotuliano y una mayor activación del cuádriceps . A más inclinación y menor flexión de rodilla, más carga en el tendón rotuliano.
Los expertos recomiendan una inclinación de 15-30 grados y una flexión de rodilla de 60 grados o menos, para evitar exceso de carga en la articulación patelofemoral.
No se tiene muy claro cuál es la dosis apropiada. Lo que se viene haciendo es basarse en los estudios de Alfredson. Esto se traduce en 3 series de 15 repeticiones de sentadillas en plano declinado a una pierna 2 veces al día durante 12 semanas, yendo el dolor sobre 0 hasta 5. Añadiendo peso cuando no haya dolor.
De cualquier modo, parece que haciendo las series 3-5 al día tienen los mismos resultados.
*Más y mejor información en 2 cuadros-resumen abajo.
Ejercicios concéntricos
Los ejercicios concéntricos se han venido utilizando conjuntamente con los excéntricos, mostrando similares resultados. Sin embargo, el paciente muestra más satisfacción con esta segunda opción (ejercicios excéntricos-concéntricos).
El programa de excéntricos-concéntricos consistiría en 3 series de 10-20 repeticiones diarias. Progresando en velocidad, luego carga y tipo de ejercicio. La carga debe ser la suficiente para sentir dolor en la tercera serie.
Ejercicios isométricos
Son los nuevos en sumarse a la fiesta. Se dio a raíz del estudio Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy (2015) de Rio E. y col. en el que se concluía que los ejercicios isométricos eran un buen método analgésico en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana.
Un poco más tarde Isometric Contractions Are More Analgesic Than Isotonic Contractions for Patellar Tendon Pain: An In-Season Randomized Clinical Trial (2016) de Rio E y col. nos habla que para combatir el dolor las contracciones isométricas son mejores que las isotónicas.
Se aplicarán en la fase inicial del tratamiento, cuando los otros ejercicios no se toleren. 5 series de 45 seg, 2-3 veces al día y la contracción hasta que el dolor permita es lo que recomiendan.
Lenta alta resistencia (HSR en inglés)
Estos ejercicios buscan cargas altas y serán llevados a cabo pocas veces semanales. Esto difiere, por ejemplo, del programa de Alfredson, en que éste buscaba muchas repeticiones diarias y semanales.
Normalmente se necesita equipamiento para llevar a cabo estos ejercicios. Por ello, se suelen llevar a cabo en un gimnasio.
Estos ejercicios presentan similares resultados a los excéntricos en plano declinado.
El programa consistiría en 4 series de 6-14 repeticiones, 3 veces por semana. Se debe respetar que el dolor no sea peor después del ejercicio.
Protocolos y temporización
Las dos tablas que aparecen a continuación las he traducido de un par de trabajos de Peter Malliaras y col. Achilles and Patellar Tendinopathy Loading Programmes y Patellar Tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load Management, and Advice for Challenging Case Presentations.
En estas tablas aparecen de manera resumida los diferentes programas de ejercicios que se han estudiado
Programa Tipo de ejercicio Series y reps Frecuencia Progresión Dolor
Alfredson Excéntrico 3×15 2 x día Carga Suficiente carga para lograr dolor moderado
Stanish y Curwin Excéntrico-concéntrico 3×10-20 Diario Velocidad, luego carga, tipo de ejercicio Suficiente carga para sentir dolor en la tercera serie
Silbernagel Excéntrico-concéntrico, excéntrico, excéntrico-concéntrico más rápido, ejercicio de equilibrio, pliométricos Varios Diario Volumen, tipode ejercicio Aceptable si en límites definidos (menos de 5/10)
Entrenamiento de alta lenta resistencia (heavy slow resistance training) Excéntrico-concéntrico 4×6-15 3 x semana 6-15RM Aceptable si no es peor después
Fase Indicación para empezar Dosis
1. Carga isométrica Más que dolor mínimo en ejercicio isométrico 5 repeticiones de 45 segundos, 2 a 3 veces al día; progresa al 70% de la contracción voluntaria máxima hasta el dolor permita
2. Carga isotónica Dolor mínimo durante ejercicio isotónico 3 a 4 series a una carga de 15RM, progresando a una carga de 6RM, cada 2 días; carga hasta fatiga
3. Carga de almacenamiento de energía (A) Fuerza adecuada y consistente con el otro lado
(B) Tolerancia de carga con ejercicio de almacenamiento de energía de nivel inicial (es decir, dolor mínimo durante el ejercicio y dolor en las tests de carga regresando a la línea de base en 24 h) Desarrollar progresivamente el volumen y luego la intensidad del ejercicio de relevante almacenamiento de energía para reproducir las demandas del deporte
4. Vuelta al deporte Tolerancia de carga a la progresión en ejercicio de almacenamiento de energía que replica las demandas del entrenamiento Progresivamente añadir ejercicios de entrenamiento, luego de competición, cuando sea tolerable a entrenamiento completo
Estiramientos de isquiosurales y cuádriceps
En diversos estudios se encontró que había relación entre el dolor rotuliano y el acortamiento de los isquiosurales y cuádriceps. Parece ser que si se encuentra dicho acortamiento, los estiramientos musculares podrías estar recomendados.
Estudios muestran que los estiramientos de cuádriceps e isquiosurales junto con ejercicios excéntricos son mejores para reducir el dolor y mejorar la función que excéntricos solos.
Modificaciones en la técnica de salto
Parece que con cambios en la técnica de la disciplina deportiva practicada se pueden reducir las fuerzas de reacción del terreno. Se está a la espera de estudios de calidad que puedan llevarnos a pensar que esto pueda ayudar en la tendinopatía rotuliana.
Al mismo tiempo un cambio en la técnica podría llevar a una disminución del estrés en la zona.
Ondas de choque
Desde hace años el tratamiento de la tendinopatía rotuliana con ondas de choque extracorpóreas se ha considerado un tratamiento prometedor. Parece ser que sería bueno tenerlas en consideración cuando otro tratamiento conservador (ejercicio principalmente) no haya solucionado el problema.
Crioterapia
Podría tener cabida para calmar el dolor tras los ejercicios, según algunos estudios.
Masaje transverso profundo
Ya hablé del masaje transverso profundo en diferentes patologías tendinosas en esta entrada. En resumen, no hay evidencia de que el masaje transverso profundo sea de utilidad.
Hay estudios comparando los excéntricos con el ultrasonidos y con el masaje transverso profundo y los excéntricos son muy superiores a los anteriores para reducir el dolor.
Ultrasonidos
Más de lo mismo. No hay evidencia de que que el ultrasonidos sea de ayuda para el tratamiento de la tendinopatía rotuliana. Un poco más sobre el tema del ultrasonidos en esta entrada.
Lo que se tiene bien claro es que el primer tratamiento de elección para la tendinopatía rotuliana es la fisioterapia.
Taping
Como en los casos anteriores, no hay estudios de calidad que muestren que esta herramienta pueda ser de utilidad para esta lesión. También para más información sobre esta herramienta puedes consultan esta otra entrada.
Las fuentes consultadas para la realización de esta entrada son: The treatment of patellar tendinopathy (2013) de E. C. Rodriguez-Merchan, CURRENT CONCEPTS IN THE TREATMENT OF PATELLAR TENDINOPATHY (2016) de Mark F. Reinking, Achilles and Patellar Tendinopathy Loading Programmes (2013) y Patellar Tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load Management, and Advice for Challenging Case Presentations (2015) de Peter Malliaras y col., The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in lower limb tendinopathy: a systematic review (2015) de Mani-Babu S y col.
La imagen de cabecera es dominio público de Pixabay.
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Fuente: este post proviene de La Fisioterapia.net, donde puedes consultar el contenido original.
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