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Intervenciones terapéuticas con mayor evidencia científica para la parálisis cerebral

Entre el 30% y el 40% de las intervenciones no presentan suficiente evidencia científica y, alarmantemente, otro 20% de las intervenciones terapéuticas que se aplican para el tratamiento de la parálisis cerebral son ineficaces, innecesarias o dañinas.(1) Esta brecha entre las investigaciones y la práctica ha sido bien documentada en diversas revisiones sistemáticas a través de múltiples países. Además, cuando una familia acude a cualquier profesional de salud esperan intervenciones efectivas, por lo tanto, tanto para el sistema de salud como para los pacientes la aplicación de intervenciones ineficaces es ilógica.

La terapia ocupacional, la fisioterapia y la medicina son las disciplinas que abarcan el mayor número de intervenciones que han demostrado ser eficaces para la parálisis cerebral. Otras disciplinas como la psicología, la terapia del habla, el trabajo social y la educación tienen una base de evidencia más pequeña o inconclusa. Recientemente ha habido un aumento exponencial en las investigaciones, por lo tanto, hay mayor disponibilidad de evidencia. Sin embargo, los problemas con muchos artículos publicados incluyen la baja calidad de los diseños, graves defectos metodológicos, mala relevancia y sensibilidad de los resultados, entre otras.(2)



Intervenciones efectivas para la parálisis cerebral

A través de las revisiones sistemáticas, las intervenciones que mostraron ser efectivas para el tratamiento de la parálisis cerebral fueron las siguientes:

Para reducir la espasticidad muscular: toxina botulínica(3), diazepam y la rizotomía dorsal selectiva.

Para mantener y/o mejorar el rango de movimiento de los tobillos: yesos seriados.

Para mantener la integridad de la cadera: monitorización continua de la articulación de la cadera.(4)

Para mejorar el rendimiento de las actividades motoras y del autocuidado: terapia de movimiento inducido por restricción, entrenamiento bimanual, terapia orientada al contexto, entrenamiento funcional, terapia ocupacional tras la colocación de toxina botulínica y programas de ejercicios a realizar en el hogar.(5-7)

Para mejorar la condición física: entrenamiento físico. Desafortunadamente, sólo existen pruebas sólidas de las intervenciones dirigidas a las funciones corporales o a los niveles de actividad de la Clasificación Internacional de Funcionamiento (CIF) y no hay intervenciones con una base de evidencias muy sólida para abordar la participación y los factores ambientales ni personales.

Intervenciones probablemente efectivas para la parálisis cerebral

Una alta proporción (70%) de las intervenciones terapéuticas para el tratamiento de la parálisis cerebral tienen un grado de evidencia no concluyente y/o un bajo nivel de evidencia que apoye su efectividad, incluyendo:(8)

Acupuntura.

Inyección intramuscular de alcohol (para reducir la espasticidad).

Comunicación aumentativa y alternativa.

Terapia asistida con animales.

Tecnologías de apoyo o de asistencia.

Terapia conductual y coaching.

Terapia cognitiva-conductual.

Entrenamiento de la comunicación.

Educación conductiva.

Manejo de la disfagia.

Intervención temprana (para mejorar las habilidades motoras).

Cirugías: funduplicatura, gastrostomía, de la mano, de la cadera, ortopédicas.

Terapias: hipoterapia, hidroterapia, de juego,

Masajes, estiramientos, ortesis.

Posicionamiento.

Procesamiento sensorial.

Entrenamiento de la fuerza.

Entrenamiento en banda sin fin o caminadora.(9) Intervenciones que ya no deberían utilizarse en la parálisis cerebral

Cuando los profesionales de salud queremos ayudar a las familias y a los individuos, es ilógico proporcionar intervenciones ineficaces y que lo más seguro es que sean muy costosas. Diversas intervenciones –que alguna vez se consideraron eficaces– han demostrado ser ineficaces dentro del tratamiento de la parálisis cerebral, por lo tanto, deben ser descontinuadas. Estas intervenciones incluyen a la terapia craneosacral, a las ortesis de cadera, a la terapia con oxígeno hiperbárico, a la integración sensorial y a la terapia del neurodesarrollo.(8)

Conclusión

En resumen, todo profesional de salud debe realizar intervenciones terapéuticas basadas en la evidencia científica. En el caso de la parálisis cerebral, se deben proporcionar intervenciones que refuercen las fortalezas del niño tomando en cuenta sus intereses y motivaciones, además estas intervenciones deben ayudar a los niños a vivir una vida inclusiva.

Sin embargo, al escoger las intervenciones el propósito primario debe ser reducir y/o retrasar la historia natural de la parálisis cerebral (como la luxación de cadera) y el deterioro físico ocasionado por deficiencias secundarias, en lugar de tratar de corregir la condición.

También se debe tener en cuenta que pueden surgir conflictos entre lo que las familias esperan y lo que la evidencia sugiere que será útil. Una buena parte de proporcionar un tratamiento centrado en el individuo y en su familia es actuar como un recurso de información honesta sobre el pronóstico utilizando herramientas basadas en la evidencia para guiar estas conversaciones difíciles.(10) Del mismo modo, diseñar las intervenciones basándonos en las metas establecidas por la familia es la mejor forma de llevar a cabo el tratamiento.

Referencias bibliográficas

Flores-Mateo G, Argimon J. Evidence based practice in postgraduate healthcare education: a systematic review. BMC Health Serv Res; 2007.

Straus S, Haynes R. Managing evidence-based knowledge: the need for reliable, relevant and readable resources. CMAJ; 2009.

Love S, Novak I, Kentish M et al. Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for lower limb spasticity in children with cerebral palsy: international consensus statement. Eur J Neurol; 2010.

Gordon G, Simkiss D. A systematic review of the evidence for hip surveillance in children with cerebral palsy. J Bone Joint Surg Br; 2006.

Gordon A, Hung Y, Brandao M, Ferre C, Kuo H, Friel K. Bimanual Training and Constraint-Induced Movement Therapy in Children With Hemiplegic Cerebral Palsy A Randomized Trial. Neurorehabilitation and Neural Repair; 2011.

Chiu H, Ada L. Constraint-induced movement therapy improves upper limb activity and participation in hemiplegic cerebral palsy: a systematic review. Journal of Physiotherapy; 2016.

Löwing K, Bexelius A, Brogren E. Activity Focused and Goal Directed Therapy for Children with Cerebral Palsy - Do Goals Make a Difference?. Disability and Rehabilitation; 2009.

Novak I, Mcintyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N, Goldsmith S. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Developmental Medicine & Child Neurology; 2013.

Mutlu A, Krosschell K, Gaebler D. Treadmill training with partial body-weight support in children with cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol; 2009.

Novak I, Hines M, Goldsmith S, Barclay R. Clinical prognostic messages from a systematic review on cerebral palsy. Pediatrics; 2012.

   

Lorena Miranda Márquez  

29/11/2016
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