Anteriormente, la placenta previa se dividía en cuatro tipos, pero como esto no aporta ningún dato asociado con la morbilidad, la clasificación se modificó, quedando de la siguiente manera:
Placenta de inserción baja: Es aquella en que la placenta se encuentra insertada en el segmento inferior del útero, pero se encuentra a una distancia igual o menor a 3 cms del orificio cervical interno.
Placenta previa: La placenta cubre de manera parcial (placenta previa oclusiva parcial) o total (placenta previa oclusiva total) el orificio cervical interno.
Etiología (causa) de la placenta previa:
Aún se desconoce cuál es la causa de la placenta previa, sin embargo, hay ciertos factores de riesgo que condicionan su aparición, como son:
Antecedente de placenta previa en embarazos anteriores.
Antecedentes de cirugías uterinas previas o cesáreas: Aparece placenta previa en el 1% de las mujeres a las cuales se les realizó una cesárea previamente, siendo este el factor de riesgo más importante para el desarrollo de placenta previa en un embarazo posterior.
Edad materna avanzada.
Multíparas.
Abortos inducidos.
Consumo de cocaína, uso de tabaco.
Miomatosis uterina.
Manifestaciones Clínicas de placenta previa:
El signo característico y fundamental de la placenta previa es la hemorragia, la cual tiene las siguientes características:
Rutilante, abundante, aparece de forma súbita, no se acompaña de dolor y suele iniciar durante el sueño.
Lo más frecuente es que se presente en la mitad del embarazo o antes del trabajo de parto.
El crecimiento anómalo de la placenta, puede dar lugar a distintas complicaciones, como son:
El acretismo placentario (placenta ácreta, íncreta o pércreta).
Presentaciones fetales viciosas.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Parto prematuro.
Procidencias del cordón.
Diagnóstico de placenta previa:
Anamnesis: El interrogatorio va dirigido a reconocer si la embarazada presenta alguno de los factores de riesgo para desarrollar placenta previa.
Manifestaciones clínicas: Interrogar acerca de las características del sangrado (color, momento de aparición, cantidad, acompañantes del mismo).
Examen físico: Está contraindicado el tacto vaginal, porque se aumentaría el sangrado que presenta la placenta, además de que se puede colocar el espéculo vaginal para observar las características del sangrado, pero esto no es absolutamente necesario.
Ecografía: La cual confirma el diagnóstico de placenta previa en el 95-98% de los casos, porque permite identificar la relación de la placenta respecto al orificio cervical interno. El diagnóstico de placenta previa siempre debe establecerse después de la semana 25 de gestación, ya que antes de este momento, a medida que el útero crece, la placenta puede migrar al segmento superior del cuerpo uterino, siendo entonces una placenta de inserción normal. Los hallazgos característicos de placenta previa en la ecografía son:
Pérdida de la ecogenicidad retroplacentaria.
Presencia de digitaciones en el miometrio.
Espacios intervellosos en el miometrio.
Doppler placentario: No es necesario realizar este estudio, pero es ideal realizarlo porque permite descartar alteraciones placentarias como es el acretismo.
Estudios de laboratorio: Los cuales se deben realizar cuando se presente el caso de una placenta previa sangrante.
Hematología completa: Se observa el valor de hemoglobina, hematocrito y el recuento plaquetario.
Grupo sanguíneo.
Tiempos de coagulación (PT y PTT).
A su vez, se debe establecer un diagnóstico diferencial con todas aquellas patologías que cursan con sangrado a través de genitales externos en este trimestre del embarazo:
Desprendimiento prematuro de placenta: En los casos de placenta previa no hay dolor, mientras que en el desprendimiento prematuro de placenta hay dolor de fuerte intensidad. En la placenta previa, el tono del útero es normal, mientras que en el desprendimiento prematuro de placenta, hay hipertonía uterina en fases iniciales e hipotonía en fases finales. En la placenta previa el sangrado es abundante, rutilante y sin coágulos, en el desprendimiento prematuro de placenta el sangrado es escaso, oscuro y con coágulos. Normalmente, en casos de placenta previa, no hay compromiso fetal, mientras que en el desprendimiento prematuro de placenta, el feto habitualmente está muerto y es por esto que en casos de placenta previa se puede mantener una conducta expectante, por el contrario en los casos de desprendimiento prematuro de placenta, se debe realizar lo más rápidamente posible una intervención quirúrgica.
Ruptura uterina: En la cual hay dolor abdominal difuso, ausente en la placenta previa. Hay signos de shock materno en vista de la abundante hemorragia, lo que compromete tanto la vida del feto como la materna.
Corioamnionitis: También hay dolor abdominal acompañado de dinámica uterina.
Tratamiento:
Medidas generales: Estas son medidas que se aplican a todos los casos de gestantes con placenta previa.
Hospitalización: Todas las mujeres que presenten placenta previa sangrante, es decir, sintomática, deben ser hospitalizadas para un monitoreo continuo. Cuando se presenta el caso de una placenta previa no sangrante, la decisión de hospitalizar depende del médico tratante, pero hay varios criterios que ayudan a la hora de tomar la decisión, como son: el grado de la placenta previa (parcial, total o de inserción baja), cirugías uterinas previas, distancia del hospital y la facilidad de desplazamiento al mismo.
Reposo: El cual debe ser tanto físico, como sexual y mental, esta medida es tanto para las pacientes que tienen placenta previa asintomática como las que no.
Conducta a seguir: Para decidir cuál es la conducta a seguir más apropiada, se deben valorar os signos vitales tanto fetales como maternos, evaluar el bienestar fetal mediante ecografía o el uso de un US doppler y calcular la edad gestacional. Tomando todo esto en cuenta, se debe decidir si el sangrado es los suficientemente importante o continuo como interrumpir el embarazo o si el mismo se puede mantener controlando la hemorragia.
Cateterizar vía periférica y colocar sonda de Foley.
Controlar sangrado: Para esto, se va a administrar Ciclokapron (Ácido Tranexámico) una ampolla cada 6 u 8 horas, dependiendo de la intensidad del sangrado.
Administrar hidratación parenteral con soluciones cristaloides.
Inductores de la maduración pulmonar: Se deben administrar porque es posible que el embarazo no llegue a término y se necesita que los pulmones del feto estén maduros, pudiendo colocar Dexametasona (cuatro dosis) o Betametasona (dos dosis), esto debe ser entre las 24 y 34 semanas.
Realizar estudios de laboratorio pertinentes.
Valorar la posibilidad de transfundir concentrado globular, debido a que el sangrado puede ocasionar anemia en la madre.
Conducta a seguir durante el embarazo: Se pueden presentar distintas situaciones, dependiendo de ellas, se decide la conducta a seguir con el embarazo:
Embarazo a término, madre y feto hemodinámicamente estables: En estos casos, el tratamiento depende de la localización de la placenta:
Placenta previa completa: Estas pacientes requieren la realización de una cesárea.
Placenta previa parcial: En este caso, se puede atender parto por vía vaginal, pero se debe tener todo preparado para realizar una cesárea en caso de que el estado materno se deteriore.
Embarazo a término, madre y feto hemodinámicamente inestables: Primero se debe estabilizar el estado hemodinámico de la madre con hidratación parenteral y uso de hemoderivados, ya luego se procede a realizar una cesárea.
Embarazo pre-término, madre y feto hemodinámicamente estables: Se pueden presentar dos situaciones:
Sin trabajo de parto: Las pacientes que tienen entre 24 y 36 semanas de gestación, pueden ser manejadas de manera expectante, es decir, esperar hasta alcanzar la madurez pulmonar. Se hospitalizan, y se estabilizan, luego de esto, se pueden egresar y darle las correspondientes indicaciones para el hogar, siendo el punto clave el reposo absoluto. Si la gestante, acude por una tercera hospitalización, lo recomendable sería dejarla hospitalizada hasta el momento del parto.
En trabajo de parto: En vista de que es un embarazo pre-término y hay contracciones uterinas, lo ideal es utilizar tocolíticos, especialmente el sulfato de magnesio.
Embarazo pre-término, madre y fetos hemodinámicamente inestables: Se debe estabilizar hemodinámicamente a la madre y luego realizar una cesárea de emergencia.
La placenta previa es una condición no tan frecuente que se puede presentar durante el embarazo, siendo más común que se presente una placenta de inserción baja que una placenta previa como tal. Lo primordial de las gestantes que presenten placenta previa es que cumplan con el reposo físico y sexual, siempre siguiendo las recomendaciones e indicaciones dadas por el médico tratante. No debes confiarte si durante la mitad del embarazo o incluso en el III trimestre presentas sangrado, acude a un centro asistencial y que aclaren tus dudas, ya que una de las complicaciones más frecuentes de una placenta previa sangrante es la hipovolemia materna que desencadena una hipoxia fetal y por último recuerda que el diagnóstico de la placenta previa se hace luego de la semana 25 de gestación y es tomando en cuenta tus antecedentes y manifestaciones clínicas, pero la ecografía es el método para confirmar su existencia.
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