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Hipertensión Arterial en Pediatría



Hipertensión arterial en pediatría
La Hipertensión Arterial son los niveles de tensión arterial sistólica o diastólica superiores a los valores del P95 para la edad, sexo y talla, medida en tres ocasiones distintas; siendo considerada como una tensión arterial normal aquella cuyos valores de tensión sistólica y diastólica son menores del P90 para la edad, sexo y talla. La hipertensión arterial se clasifica dependiendo de los valores de tensión arterial, en:

Hipertensión arterial estadio 1: También conocida como hipertensión arterial grado I o leve- moderada y se refiere al valor de la tensión arterial sistólica o diastólica entre el P95-P99 más 5mmHg para la edad, el sexo y la talla.

Hipertensión arterial estadio 2: O grado II o hipertensión arterial grave, en donde la tensión arterial diastólica o sistólica es mayor que el P99 más 5mmHg para la edad, sexo y talla.
Hipertensión arterial en pediatría

Como observamos, hay una notable diferencia entre identificar una hipertensión arterial de un adulto comparada con la de un niño, ya que en este último caso, se toma como referencia no sólo el sexo sino también la edad y la talla del mismo, esto en vista de que los valores de tensión arterial varían dependiendo de dichos parámetros; siendo importante a su vez, reconocer una crisis hipertensiva, la cual es la elevación de la tensión arterial en más de un 30% sobre el P95 para la edad, el sexo y la talla sin manifestaciones clínicas o la elevación de la tensión arterial por encimas del P95 acompañada de manifestaciones clínicas, esta se clasifica en:
Urgencia hipertensiva: Hipertensión arterial grave, pero que no se acompaña de lesión a órganos blancos.

Emergencia hipertensiva: Hipertensión arterial grave que provoca daño a órganos blancos, ocasionando alguno o varios de los siguientes:

Encefalopatía hipertensiva.

Fallo cardíaco.

Fallo renal.

Edema agudo de pulmón.

Disección de aneurisma de aorta.
Todos los niños deben tener un control de su tensión arterial, especialmente luego de los tres años de edad, pero hay ciertos casos en que debe mantenerse un control estricto de la misma incluso cuando son niños menores de tres años, estos casos se conocen como niños con elevado riesgo de padecer hipertensión arterial  y son las siguientes situaciones:

Historia neonatal de prematuridad o bajo peso al nacer.

Cardiopatía congénita.

Infecciones urinarias recurrentes, hematuria o proteinuria.

Enfermedades renales o malformaciones urológicas.

Antecedente familiar de enfermedad renal.

Uso de fármacos que eleven la tensión arterial.

Enfermedades sistémicas que cursan con hipertensión arterial, como la neurofibromatosis.
Causas de hipertensión arterial:
Hay distintos procesos que pueden ocasionar una hipertensión arterial en un niño, pero para efectos prácticos y además de frecuencia, se van a dividir las causas por grupos de edades:
Neonatos:

Trombosis de la arteria renal.

Estenosis de la arteria renal.

Malformaciones renales congénitas.

Coartación de la aorta.
Primer año:

Coartación de la aorta.

Estenosis de la arteria renal.

Enfermedad del parénquima renal.
De 1 a 12 años:

Enfermedad del parénquima renal.

Estenosis de la arteria renal.

Coartación de la aorta.

Hipertensión arterial esencial.
Mayores de 12 años:

Hipertensión arterial esencial.

Yatrogenia.

Enfermedad del parénquima renal.
Establecer diagnóstico de hipertensión arterial:
Anamnesis:

Antecedentes personales: Se debe interrogar a los padres si el niño padece de alguna enfermedad renal, urológica, cardiovascular, endocrina (síndrome de Cushing, feocromocitoma) o del sistema nervioso central; si actualmente está recibiendo terapia con algún fármaco o drogas que aumenten la tensión arterial (como los corticoides, vasoconstrictores).

Antecedentes familiares: También se debe preguntar si algún familiar cercano tiene diagnóstico de hipertensión arterial esencial o de alguna enfermedad que provoque hipertensión arterial como la enfermedad poliquística, neurofibromatosis.

Síntomas renales: Se debe interrogar acerca de síntomas renales, ya que las enfermedades del riñón son las responsables de la mayoría de los casos de hipertensión arterial en el niño, se pregunta si hay edema y sus características, hematuria u oliguria.

Síntoma de hipertensión intracraneal: Si el niño presenta cefalea sin otro tipo de alteración neurológica, se considera como una urgencia hipertensiva; pero si se acompaña de vómitos, alteraciones visuales y/o síntomas de focalización, entonces estaríamos ante una emergencia hipertensiva y es importante distinguir entre ambas ya que el manejo terapéutico es distinto.
Exploración física:

Medición de la tensión arterial: A pesar de que lo ideal es usar un esfingomanómetro con un estetoscopio, en casos de emergencias es más útil utilizar un tensiómetro automático, ya que es más fácil y rápido para usarlo, especialmente con niños muy pequeños en los que los aparatos convencionales son de difícil uso. Se debe colocar al niño en posición semisentada con la fosa cubital a nivel del corazón, primero se deja que descanse durante 10 a 15 minutos y luego se procede a mediar la tensión arterial en el brazo dominante, haciendo por lo menos tres mediciones y anotando la última.

Aspecto general: Hay que hacer una inspección general del paciente, buscando manifestaciones de enfermedades que nos ayuden a identificar el origen de la hipertensión arterial, como es el caso de la cara de luna llena en el síndrome de Cushing.

Piel: Si se observan manchas café con leche, el origen de la hipertensión arterial podría ser una neurofibromatosis; si se observan estrías y/o hirsutismo, el origen puede ser una enfermedad endocrino y si se observa edema, la hipertensión puede deberse a falla renal o cardíaca.

Abdomen: Se pueden detectar masas renales o aumento en el tamaño de los riñones, lo que puede corresponder a alguna malformación congénita; un soplo abdominal hace sospechar de estenosis renal, a veces se puede palpar una hepatomegalia que corresponde a fallo cardíaco.

Genitales: Para descartar genitales ambiguos en caso de una hiperplasia adrenal congénita.

Neurológico: Importante identificar si se trata de una encefalopatía hipertensiva, explorar fondo de ojo.
Pruebas complementarias: Se solicitan estudios complementarios con dos objetivos, que son confirmar la sospecha diagnóstica y el daño que ha ocasionado la hipertensión arterial sobre órganos blancos.

Análisis de sangre: Se solicita una hematología completa en donde se puede evidenciar una anemia producto de una enfermedad crónica; se solicita creatinina, urea y ácido úrico, ya que en caso de una enfermedad renal, la urea y la creatinina suelen estar elevadas, se solicita perfil lipídico cuando se sospeche que el origen de la hipertensión arterial es la obesidad.

Análisis de orina: Se puede demostrar la presencia de hematuria o proteinuria características de una glomerulonefritis; se deben solicitar electrolitos tanto en orina como en sangre cuando se sospecha de hiperaldosteronismo.

Urocultivo: Está indicada su realización, cuando el análisis de orina revela signos de infección y cuando hay factores de riesgo asociados que ocasionen infecciones urinarias recurrentes (hidronefrosis, reflujo vesico ureteral).

Radiografía de tórax: Para valorar la silueta cardíaca, ya que la cardiomegalia puede indicar una insuficiencia cardíaca, buscando signos de edema agudo de pulmón o derrame pleural, que puede indicar una insuficiencia cardíaca y renal.
Tratamiento de la hipertensión arterial:
Básicamente está orientado a controlar las cifras tensionales y a tratar la causa de la hipertensión arterial, pero si se presenta el caso de una urgencia hipertensiva, se deben seguir ciertas pautas.
Medidas no farmacológicas:

Reducción de peso: Reducir el IMC puede disminuir la tensión arterial media.

Actividad física aeróbica regular: Al menos realizar actividades físicas de 30 a 60 minutos al día y es esencial disminuir el tiempo de sedentarismo a menos de dos horas al día.

Dieta: Se deben realizar ciertas modificaciones en la dieta, como la reducción de sal, azúcar y grasas.
Medidas Farmacológicas:

Hipertensión arterial no severa: Es suficiente con utilizar monoterapia, es decir, un solo fármaco, pudiendo ser este un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un ARA-II; ya que estos fármacos se asocian a menos efectos adversos.

Crisis hipertensiva: De preferencia se debe administrar el medicamento por vía parenteral y monitorizar continuamente al paciente, además se debe hacer reducción progresiva de las cifras de tensión arterial.

Urgencia hipertensiva: De forma general, el tratamiento puede administrarse por vía oral, y se debe producir un descenso de al menos 30% de la tensión arterial en la primera hora con el tratamiento, llegando a valores normales en 72 a 96 horas, quedando de la siguiente manera: Reducir 1/3 de la tensión arterial en las primeras horas, 1/3 en 24 horas y 1/3 en 24 a 96 horas. Los fármacos indicados en caso de una urgencia hipertensiva son:
-Hidralazina por vía endovenosa.
-Captopril por vía oral o sublingual.
-Nifedipino por vía oral o sublingual.

Emergencia hipertensiva: En estos casos, es preferible utilizar la vía parenteral para la administración de los fármacos, se debe reducir la tensión arterial en un 25% en las primeras 8 horas y normalizarla de forma progresiva las siguientes 48 horas. Los fármacos que se pueden utilizar en estos casos son:
-Labetalol por vía endovenosa.
-Nitropusiato de sodio por vía endovenosa.
La población en general, cuando escuchan acerca de hipertensión arterial, lo primero que piensan es que se trata de una persona adulta e incluso anciana, obesa, que no realiza ejercicio y que no se alimenta correctamente, pero la verdad es que esta es una entidad que se presenta con relativa frecuencia en la edad pediátrica y que aunque en muchas ocasiones se debe a la elevada incidencia de obesidad en los niños, la mayoría de las veces se debe a procesos patológicos como tal a diferencia de lo que sucede en los adultos.
En los últimos años, cada vez son más jóvenes las personas que padecen hipertensión arterial y esta patología es considerada como un problema de salud pública en vista de las elevadas morbilidad y mortalidad que se asocian a ella.
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