Valores normales en el embarazo
Los valores normales para varios parámetros hematológicos, bioquímicos y fisiológicos durante el embarazo son muy distintos al intervalo normal en ausencia de embarazo,y también varían de acuerdo con la duración de la gestación.
Sistema cardiovascular
Gasto cardiaco
La retención de sodio y agua durante el embarazo representa un aumento de 6 a 8 L en el agua corporal total, dos tercios de lo cual se localiza en el espacio extravascular. La acumulación total promedio de sodio es de 500 a 900 mEq para el momento del parto. El volumen sanguíneo total crece cerca de 40% sobre el volumen sin embarazo, con amplias variaciones individuales. El volumen plasmático aumenta desde la sexta semana de gestación y alcanza una meseta alrededor de las 32 a 34 semanas, después de lo cual hay pocos cambios. El aumento promedio es de 50% en embarazos únicos y se aproxima a 70% en el embarazo gemelar. La masa de eritrocitos empieza a incrementarse al principio del segundo trimestre y continúa en aumento el resto del embarazo. Para el momento del parto, esta 20 a 35% por arriba de las cifras sin embarazo. El aumento desproporcionado en el volumen plasmático respecto al volumen de eritrocitos causa hemodilución con descenso en la lectura del hematócrito, lo que a veces se conoce como anemia fisiológica del embarazo. Si las reservas de hierro son adecuadas, el hematocrito tiende a elevarse desde el segundo al tercer trimestre.
El gasto cardiaco aumenta para la décima semana de gestación; hacia las 20 a 24 semanas alcanza niveles 40% mayores a los previos al embarazo, después hay pocos cambios. El incremento del gasto cardiaco, que alcanza el nivel máximo cuando el volumen sanguíneo todavía esta en aumento, refleja la elevación del volumen por latido, sobre todo, y en menor medida de la frecuencia cardiaca. En embarazos gemelares y triples, los cambios en el gasto cardiaco son mayores a los observados en presencia de un solo feto.
Las respuestas cardiovasculares al ejercicio se modifican durante el embarazo. Para cualquier intensidad de ejercicio determinada, el consumo de oxígeno es más alto en las embarazadas que en las no embarazadas. De igual manera, el gasto cardiaco para cualquier intensidad de ejercicio también es más alto durante el embarazo que en ausencia de este; el gasto cardiaco máximo se alcanza con intensidades menores de ejercicio. No esta claro si alguno de los cambios en las respuestas hemodinamicas al ejercicio es nocivo para la madre y el feto, pero sugieren que las reservas cardiacas maternas son mas bajas durante el embarazo y podría derivarse sangre lejos del útero durante o después del ejercicio.
Presiones intravasculares
La presión sistólica baja sólo un poco durante el embarazo, mientras que la presión diastólica se reduce más. Esta disminución comienza en el primer trimestre, alcanza el punto máximo a la mitad del embarazo y regresa a los niveles previos hacia el término de éste. Estos cambios reflejan el aumento del gasto cardiaco y el descenso censo de la resistencia periférica que caracteriza al embarazo. Hacia el final de la gestación, el tono vasoconstrictor aumenta y con el, la presión arterial. El moderado incremento normal de la presión arterial conforme se aproxima el término debe distinguirse del desarrollo de hipertensión inducida por el embarazo o la preeclampsia. El embarazo no modifica la presión venosa central. La presión arterial medida con un esfigmomanometro alrededor de la arteria braquial varía con la postura. En el embarazo avanzado, la presión arterial es mas alta cuando la paciente esta sentada que cuando esta en posición supina.
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Cuando se detectan elevaciones en la presión arterial durante el embarazo se acostumbra repetir la medición con la paciente en decúbito lateral. Por lo general, esta práctica introduce un error sistemático. En la posición lateral, el manguito de presión alrededor de la arteria braquial se sitúa unos 10 cm por arriba del corazón. Esto produce un descenso hidrostático en la presión medida, lo que da una lectura casi de 7 mm Hg menor a la obtenida con el manguito al nivel del corazón, como ocurre cuando se mide la presión en posición sentada o supina.
Efectos circulatorios mecánicos del útero grávido
Conforme progresa el embarazo, el útero creciente desplaza y comprime varias estructuras abdominales, incluidas las venas iliacas y la vena cava inferior (y tal vez también la aorta), con efectos marcados. La posición supina acentúa esta compresión venosa, disminuye el retorno venoso y por tanto, el gasto cardiaco. En la mayoría de las embarazadas, un aumento compensatorio en la resistencia periférica minimiza el descenso de la presión arterial; sin embargo, hasta en 10% hay un descenso considerable que se acompaña de síntomas: nauseas, mareo, incluso sincope. El síndrome de hipotensión supina se alivia con el cambo de posición al decúbito lateral. La taquicardia barorrefleja esperada, que ocurre de manera normal como respuesta a otras maniobras que reducen el gasto cardiaco y la presión arterial, no acompaña a la presión caval. En realidad, el síndrome a menudo se acompaña de bradicardia.
La compresión venosa por el útero grávido eleva la presión de las venas que drenan las piernas y órganos pélvicos, lo que exacerba las venas varicosas en las piernas y la vulva, además de causar hemorroides. El aumento de la presión venosa es la principal causa del edema en las extremidades inferiores que caracteriza al embarazo. La hipoalbuminemia relacionada con el embarazo también modifica el equilibrio de otro factor determinante en la ecuación de Starling (presion coloidosmotica) en favor del desplazamiento de liquido desde el espacio intravascular al extracelular. A causa de la compresión venosa, la velocidad del flujo sanguíneo en las venas inferiores también disminuye mucho, lo que explica la predisposición a la trombosis. Los diversos efectos de la compresión caval se mitigan un poco con el desarrollo de una circulación colateral paravertebral que permite que la sangre de la parte inferior del cuerpo evite el paso por la vena cava inferior comprimida.
Durante el embarazo avanzado, el útero también puede comprimir un poco la aorta y sus ramas. Se cree que esto explica el hecho de que algunas pacientes tengan presión mas baja en la arteria femoral que en la braquial.
Esta compresión aortica se acentúa a veces durante las contracciones uterinas, lo cual puede causar sufrimiento fetal cuando la paciente esta en posición supina. Este fenómeno fenomeno se conoce como efecto Posiero, y clínicamente se sospecha cuando el pulso femoral no es palpable.
FLUJO SANGUÍNEO REGIONAL
El flujo sanguíneo en la mayoría de las regiones del cuerpo aumenta y alcanza una meseta relativamente pronto en el embarazo. Hay excepciones notables en el útero, riñones, mamas y piel. En estos sitios, el flujo sanguíneo aumenta junto con la edad gestacional. Dos de los aumentos principales (renal y cutáneo) tienen propósitos de eliminación: materiales de desecho por vía renal y calor por la piel.
Ambos procesos requieren plasma, no sangre entera, lo que da sentido al aumento desproporcionado del plasma respecto a los eritrocitos en la expansión sanguínea.
Al principio del embarazo, el flujo sanguíneo renal aumenta a niveles casi 30% superiores al inicial, y permanece sin cambios conforme avanza la gestación. Este cambio explica el aumento en la depuración de creatinina y la menor concentración sérica de esta. La ingurgitación mamaria comienza desde etapas tempranas del embarazo, el flujo sanguíneo mamario aumenta 2 o 3 veces hacia finales de la gestación. El flujo sanguíneo cutáneo se eleva un poco durante el tercer trimestre, llega a 12% del gasto cardiaco.
CAPACIDAD PORTADORA DE OXÍGENO DE LA SANGRE
En proporción, el volumen plasmático se expande más que el volumen de eritrocitos, lo que reduce el hematocrito. Por lo general, los resultados óptimos del embarazo se obtienen con un hematocrito materno de 33 a 35%. Las lecturas de hematocrito menores de 27% o superiores a 39% se relacionan con resultados menos favorables. A pesar del hematocrito bajo “óptimo”, la diferencia arteriovenosa de oxígeno en el embarazo es inferior a los niveles de la no embarazada. Esto apoya el concepto de que la concentración de hemoglobina en el embarazo es mas que suficiente para cubrir las necesidades de transporte de oxigeno.
El embarazo requiere alrededor de 1 g de hierro elemental: 0.7 g para la madre y 0.3 g para la placenta y el feto. Un alto porcentaje de mujeres en edad reproductiva inician el embarazo sin reservas suficientes de hierro para cubrir las mayores necesidades de la gestación.
Sistema respiratorio
Los principales cambios respiratorios en el embarazo incluyen tres factores: los efectos mecánicos del útero en crecimiento, el aumento del consumo corporal total de oxigeno y los efectos estimulantes respiratorios de la progesterona.
Conforme progresa el embarazo, el útero eleva la posición de reposo del diafragma. Esto produce una presión intratoracica menos negativa y reduce el volumen pulmonar en reposo, es decir, disminuye la capacidad funcional residual (FRC). El útero en crecimiento no afecta el movimiento muscular diafragmático o torácico. Por tanto, la capacidad vital (CV) permanece sin cambios. Estas características descenso de FRC con VC sin cambios son análogas a las que se observan en el neumoperitoneo y contrastan con las que se observan en la obesidad grave o la inmovilidad abdominal, en las que la elevación diafragmática se acompaña de excursión disminuida de los músculos respiratorios. La reducción del volumen de reserva espiratoria y del volumen residual contribuye a la FRC disminuida.
CONSUMO DE OXÍGENO Y VENTILACIÓN
En el embarazo, el consumo corporal total de oxígeno aumenta 15 a 20%. Casi la mitad de este incremento se deriva al utero y su contenido. El resto se explica sobre todo por el aumento del trabajo renal y cardiaco. Incrementos menores se producen por aumento en la masa del tejido mamario y por aumento en el trabajo de los músculos respiratorios. En general, el aumento en el consumo de oxigeno se acompaña de respuestas cardiorrespiratorias que facilitan su aporte (como aumento de gasto cardiaco y ventilación alveolar). En la medida que los incrementos del gasto cardiaco y la ventilación alveolar se mantengan al ritmo del aumento en el consumo de oxigeno, permanecen sin cambios la diferencia arteriovenosa de oxigeno y la tensión arterial parcial de dióxido de carbono (PCO2), respectivamente. Por tanto, a pesar del incremento en el consumo corporal total de oxígeno, la diferencia arteriovenosa de oxígeno y la PCO2 arterial disminuyen. Por definición, el descenso de la PCO2 (entre 27 a 32 mm Hg) indica hiperventilacion. El aumento en la ventilación por minuto refleja un incremento aproximado de 40% en el volumen de ventilación pulmonar al término, la frecuencia respiratoria no cambia durante el embarazo. Durante el ejercicio, las embarazadas muestran un aumento de 38% en la ventilación por minuto y 15% en el consumo de oxigeno respecto a los niveles comparables para puérperas.
En resumen, tanto en reposo como durante el ejercicio, la ventilación por minuto y, en menor medida, el consumo de oxigeno, aumentan durante el embarazo respecto a los valores de controles de no embarazadas. Es probable que el efecto estimulante respiratorio de la progesterona sea el causante del aumento desproporcionado de la ventilación por minuto sobre el consumo de oxigeno.
DISNEA DEL EMBARAZO
En general, la resistencia de las vías respiratorias no cambia, incluso disminuye durante el embarazo. A pesar de la ausencia de efectos obstructivos o restrictivos, la disnea es un síntoma frecuente en el embarazo. Algunos estudios sugieren que hasta 60 a 70% de las mujeres experimentan disnea en algún momento durante el embarazo.
Aunque no se conoce el mecanismo, es probable que la disnea del embarazo se vincule con el aumento de la sensibilidad y el menor umbral a la PCO2.
Fisiología renal
CAMBIOS ANATÓMICOS EN LAS VÍAS URINARIAS
El sistema colector urinario, que incluye cálices, pelvis renales y ureteros, experimenta una dilatación marcada durante el embarazo, como resulta evidente en los urogramas de excreción. Comienza en el primer trimestre, se encuentra en 90% de las mujeres al término y puede persistir hasta 12 a 16 semanas después del parto. Parece que la progesterona causa relajación del musculo liso en varios órganos, incluidos los ureteros. Conforme el útero crece, hay obstrucción parcial de los ureteros en el borde pélvico, tanto en posición supina como vertical. Por el efecto relativamente mayor en el lado derecho, algunos consideran que también participa el plexo venoso ovárico dilatado. El drenaje venoso ovárico es asimétrico, la vena derecha se vacia hacia la vena cava inferior y la izquierda a la vena renal izquierda.
FLUJO SANGUÍNEO RENAL E ÍNDICE DE FILTRACIÓN GLOMERULAR El flujo plasmático renal y el índice de filtración glomerular (GFR, del inglés glomerular filtration rate) aumentan desde etapas tempranas del embarazo; hacia la mitad del embarazo se alcanzan aumentos estables máximos de al menos 40 a 50% sobre el valor inicial, luego permanecen sin cambios hasta el término.
EFECTOS DE LA INSULINA Y METABOLISMO DE LA GLUCOSA
Durante el embarazo, la respuesta de la insulina a la glucosa se intensifica. Para la decima semana de embarazo normal y hasta el termino, las concentraciones de insulina en ayuno son altas; las de glucosa están disminuidas. Hasta la mitad del embarazo, estos cambios se acompañan de intensificación de la tolerancia a la glucosa (aunque la tolerancia a la glucosa oral no se modifica). La síntesis y almacenamiento de glucógeno en el hígado aumentan, la gluconeogénesis se inhibe. Por tanto, en la primera mitad de la gestación se potencian las acciones anabólicas de la insulina. Después de la parte inicial del embarazo surge la resistencia a la insulina, por lo que se altera la tolerancia a la glucosa. El descenso en la glucosa sérica para una dosis determinada de insulina es menor, comparada con la respuesta en el embarazo más temprano. La elevación de la glucosa circulante se prolonga después de las comidas, aunque en ayuno permanece baja, como en el embarazo temprano. Se ha sugerido que varios factores humorales derivados de la placenta explican el ambiente “antiinsulínico” de la parte final del embarazo. Tal vez los más importantes sean las citocinas y el lactógeno placentario humano, que contrarrestan los efectos periféricos de la insulina. También es probable que el aumento en los niveles de cortisol libre y otras hormonas participen en la resistencia gestacional a la insulina.
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Metabolismo de los lípidos
En el contexto del metabolismo materno de los lípidos, el cambio más drástico en los lípidos es el aumento de la concentración de triglicéridos en ayuno.
Otros cambios endocrinos
TIROIDES
La glándula tiroides experimenta un crecimiento moderado durante el embarazo. Esto no se debe al aumento de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), que permanece sin cambios
Aumento de peso en el embarazo
El aumento promedio de peso en el embarazo no complicado por edema generalizado es de 12.5 kg. Los productos de la concepcion representan solo cerca de 40% del aumento de peso materno total.
Transferencia placentaria de oxígeno y dióxido de carbono
OXIGENACIÓN FETAL
La placenta recibe 60% del gasto ventricular combinado, mientras que después del nacimiento, los pulmones reciben un porcentaje más alto del gasto cardíaco. A diferencia de los pulmones, que consumen poco del oxigeno que transfieren, al término del embarazo un porcentaje considerable del oxígeno que llega de la sangre materna es consumido por el tejido placentario.
Inmunología en el embarazo
La respuesta innata del sistema inmunitario es la primera línea de defensa e incluye barreras superficiales (inmunidad de las mucosas), saliva, lágrimas, secreciones nasales, transpiración, macrófagos-monocitos sanguíneos y tisulares, células asesinas naturales (NK), células endoteliales, neutrófilos polimorfonucleares, sistema del complemento, células dendríticas y la flora microbiana normal. El sistema inmunitario adaptador se compone por respuestas mediadas por células (linfocitos T) y humorales (linfocitos B-anticuerpos). La activación de los linfocitos T y, por consiguiente, de los linfocitos B, es crucial para el desarrollo de respuestas inmunitarias de memoria para toda la vida.
Las células inmunitarias innatas tienen mecanismos adquiridos en la evolución que reconocen la naturaleza ajena del antígeno incitador y establecen una protección transitoria en cuestión de horas.
El sistema de defensa inmunitario de la madre permanece intacto durante el embarazo. Mientras permite que el feto crezca, la madre debe ser capaz de protegerse a ella y a su feto de infecciones y sustancias antigénicas extrañas. Los mecanismos inespecíficos (innatos) del sistema inmunitario (incluidas fagocitosis y respuesta inflamatoria) no se afectan por el embarazo. Los mecanismos específicos (adaptadores) de la respuesta inmunitaria (humoral y celular) tampoco se modifican en forma significativa. En realidad, las mujeres con trasplante renal no experimentan reducción alguna en los episodios graves de rechazo agudo durante el embarazo. No hay cambios significativos en la cuenta de leucocitos. No se aprecian cambios en el porcentaje de linfocitos B o T, tampoco hay alteraciones consistentes en su funcionamiento durante el embarazo.
Las concentraciones de inmunoglobulinas no se modifican y se conservan las respuestas a las vacunas. Sin embargo, las embarazadas tienen mayor riesgo de infección grave y muerte por ciertos patógenos, como virus (hepatitis, influenza, varicela, citomegalovirus, polio), bacterias (Listeria, estreptococos, gonorrea, salmonela, lepra) y parásitos (paludismo, coccidioidomicosis) en comparación con las no embarazadas. Se desconoce el mecanismo subyacente para esta supresión inmunitaria específica.
FUNCIÓN DEL SISTEMA INMUNITARIO
EN TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL EMBARAZO
El principal trastorno inmunitario relacionado con el embarazo es la enfermedad hemolítica del recién nacido. La incompatibilidad del factor Rh, que es el mas importante de estos trastornos, se describe en el capitulo 15. La enfermedad hemolítica secundaria a la sensibilización no Rh y la destrucción de linfocitos o plaquetas secundaria a la sensibilización contra antígenos superficiales específicos tienen la misma patogenia. Los antígenos celulares fetales se escapan a la circulación materna, sobre todo durante el parto, e inician una respuesta inmunitaria. La reacción a estos antígenos extraños (sobre todo Rh) produce una respuesta humoral. Al principio, solo puede medirse una débil respuesta de IgM. En un embarazo ulterior, el sistema inmunitario materno establece una respuesta de memoria y las células plasmáticas de memoria secretan moléculas IgG muy específicas. Estos anticuerpos cruzan la placenta y atacan a los eritrocitos portadores del Rh fetal. La consecuencia es el secuestro y destrucción de eritrocitos fetales en el bazo fetal, lo que a veces causa anemia fetal grave e hidropesia. Aunque el antígeno Rhesus (Rh) es la causa mas frecuente de anemia fetal secundaria a aloinmunizacion, también hay otros antígenos implicados. El antígeno Kell tiene el problema adicional de que la IgG materna contra Kell también suprime la eritropoyesis en la medula ósea fetal. La incompatibilidad no induce una respuesta inmunitaria materna significativa a los antígenos fetales.
Por tanto, la naturaleza del antígeno es importante, pero se desconoce la razón por la que ciertos antígenos tienen potencial patogénico.
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