Durante la gestación se pueden presentar un gran grupo de alteraciones que pueden estar relacionadas al dicho período o no, como es el caso de las enfermedades respiratorias durante el embarazo, las cuales a pesar de no presentarse con mucha frecuencia, cuando lo hacen es necesario tener en cuenta algunos aspectos importantes para el tratamiento, sobre todo por el hecho de que hay algunos fármacos que no deben usarse durante este período. Además, también se debe tener en cuenta que hay algunas mujeres que ya padecen de patologías respiratorias antes de la gestación, mientras que hay otras que las adquieren durante el embarazo.
Hay algunas modificaciones fisiológicas durante la gestación, que provocan que las mujeres que presenten enfermedades respiratorias durante el embarazo no tengan un deterioro de su función pulmonar como es el caso del aumento de la reserva pulmonar, otras de las modificaciones que sufre el aparto respiratorio durante el embarazo son:
La mucosa de las vías aéreas superiores se hace más edematosa, por lo que la producción de moco está aumentada, lo que ocasiona que la mujer sienta congestión nasal y presente síntomas de catarro común.
Aumento del ángulo subcostal.
Aumento de la circunferencia torácica.
Elevación del diafragma hacia el final del embarazo.
Aumento de la presión parcial de oxígeno.
Aumento de las necesidades de oxígeno, esto debido al consumo tanto fetal como placentario del mismo.
Aumento de la producción de dióxido de carbono, pero la presión parcial del mismo se reduce, esto para facilitar el intercambio materno y fetal.
Disminución del volumen de reserva espiratorio y de la capacidad residual funcional.
Enfermedades respiratorias durante el embarazo más comunes:
Las enfermedades respiratorias durante el embarazo que se presentan con mayor frecuencia durante el mismo son:
Asma bronquial.
Infecciones (neumonía y tuberculosis).
Fibrosis quística.
Asma bronquial:
El asma bronquial es una patología inflamatoria de las vías respiratorias, caracterizada por una hiperreactvidad bronquial intensa como una respuesta frente a distintos estímulos que pueden ser específicos o inespecíficos, contracción de la musculatura lisa y aumento de la producción de moco, que provocan obstrucción bronquial. Es más común que estos tipos de enfermedades respiratorias durante el embarazo se presenten en aquellas mujeres que tienen antecedentes de asma bronquial o de atopia y aproximadamente un 1% de las gestaciones se complican con el asma.
¿Cómo ocurre el asma?
1.- Como ya se mencionó anteriormente, las enfermedades respiratorias específicamente el asma, se produce como una respuesta del organismo frente a un estímulo desencadenante, el cual puede ser:
Específico: Como el polen, los hongos, animales, polvos, medicamentos (aspirina, AINES, β-bloqueantes) y alimentos (huevos, frutos secos, mariscos, leche, entre otros).
Inespecífico: Como los olores intensos, contaminantes del aire, ejercicio, factores climáticos o infecciones respiratorias.
2.-Respuesta inflamatoria, por lo que aumentan las células de dicho tipo y se produce:
Activación de mastocitos.
Aumento de eosinófilos.
Aumento de los receptores para linfocitos TCD4+ y TCD8+.
3.- Hay aumento de mediadores inflamatorios como:
Leucotrienos.
Inmunoglobulina E.
Citocinas.
Quimiocinas.
Manifestaciones clínicas:
Las mujeres que presentan enfermedades respiratorias durante el embarazo como el asma, varían entre sí, ya que un tercio de ellas empeora, un tercio mejora y el otro tercio permanece igual. Pero, a pesar de esto, siempre deben reconocerse las manifestaciones clínicas del asma, que normalmente son un cuadro clínico típico:
Sibilancias.
Disnea (Dificultad respiratoria).
Tos.
Opresión torácica.
Clasificación:
Es necesario clasificar el asma, ya que de esta manera se decide cuál es el tratamiento adecuado, la clasificación se hace en base a la gravedad de la misma, por lo que tenemos entonces:
Asma Leve:
Síntomas diurnos menos de tres veces por semana.
Síntomas nocturnos menos de dos veces por semana.
Función pulmonar sin tratamiento, mayor a 80%.
Asma Moderada:
Síntomas tres veces o más a la semana.
Las exacerbaciones afectan el sueño y las actividades habituales.
Función pulmonar sin tratamiento entre 60-80%.
Asma Severa:
Síntomas diarios.
Limitaciones de la actividad habitual.
Exacerbaciones agudas frecuentes.
Función pulmonar sin tratamiento, menos de 60%.
Diagnóstico:
Es importante realizar un diagnóstico de las enfermedades respiratorias durante el embarazo para poder tratar a la paciente en consecuencia, con respecto al diagnóstico del asma:
Interrogatorio:
Orientado a interrogar a la madre si tiene antecedente de asma bronquial desde la infancia, de ser así se debe conocer la fecha de la última crisis, si recibe algún tratamiento y si lo cumple correctamente, también preguntar si padece rinitis aguda o atopia.
Manifestaciones clínicas y examen físico:
Ya previamente se describieron las manifestaciones clínicas, con respecto a los hallazgos en el examen físico tenemos: A la auscultación pulmonar, sibilantes y roncus en ambos campos pulmonares, utilización de los músculos accesorios de la respiración (tiraje).
Estudios paraclínicos:
Hematología completa: Principalmente solicitada para descartar la presencia de una infección respiratoria subyacente que haya desencadenado la crisis de asma.
Gasometría arterial: A toda mujer que presente enfermedades respiratorias durante el embarazo, deben solicitársele una gasometría arterial para evaluar la función respiratoria, ya que en el caso de una agudización de asma bronquial se puede observar Hipoxemia e hipocapnia con alcalosis respiratoria, mientras que en una crisis grave se puede observar acidosis respiratoria con aumento de la presión parcial de dióxido de carbono.
Espiromtería: Este es el método de elección, ya que confirma el diagnóstico de asma, valiéndose del volumen espiratorio forzado en el primer segundo, el cual está disminuido, lo que habla de un proceso obstructivo como lo es el asma.
Diferencial:
Es absolutamente necesario establecer un diagnóstico diferencial entre las distintas enfermedades respiratorias durante el embarazo, ya que no todas precisan el mismo tratamiento, además de que la conducta varía.
Obstrucción mecánica: Como el caso de cuerpos extraños que se encuentren obstruyendo las vías respiratorias, pero esto suele ser referido por el acompañante de la gestante.
Edema agudo de pulmón: En estos casos, los ruidos auscultatorios son crepitantes en marea ascendente y no sibilantes como en el asma; además de que la paciente luce en mal estado general.
Embolismo de líquido amniótico: Esta es una patología sumamente letal, que puede quitarle la vida a la madre y al feto en pocos instantes, pero se puede distinguir de un asma porque sencillamente el estado materno es más estable en estos casos, además de que la paciente no suele presentar alteraciones del estado general como en el caso de embolismos del líquido amniótico.
Disnea del embarazo: Estas no son enfermedades respiratorias del embarazo, por el contrario es una situación fisiológica que se presenta más frecuentemente a finales de la gestación y se produce debido a la compresión que realiza el abdomen sobre el tórax materno, el principal método para diferenciarla del asma es la auscultación.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Como la bronquitis crónica y el enfisema.
Conducta:
Hay algunas medidas generales que deben seguirse en el caso de que se presenten enfermedades respiratorias durante el embarazo del tipo asmático, las cuales son:
Acudir a consulta prenatal una vez al mes, hasta que llegue el momento en donde deben comenzar a acudir cada quince días y luego semanalmente. En las mismas, se debe valorar la función pulmonar (flujo pico) y realizar examen físico respiratorio completo.
La edad gestacional debe ser la correcta, para ir controlando el crecimiento fetal según sea la misma.
Se debe evitar la exposición a alérgenos conocidos y también evitar el estrés, la actividad física, los cambios climáticos y por supuesto las infecciones respiratoria.
Durante el paro:
Es muy raro que ocurra una crisis asmática, sin embargo, se deben tener en cuenta ciertas recomendaciones:
Aquellas mujeres con tratamiento prolongado con esteroides, deben recibir dosis más altas de los mismos.
Evitar la intubación endotraqueal.
Se debe evitar el uso de sedantes, opiáceos, barbitúricos y prostaglandinas F2α.
Tratamiento:
El tratamiento es distinto dependiendo de la gravedad del asma, por lo que si estamos ante una:
Crisis asmática: Se debe cateterizar una vía venosa periférica para la administración de metilprednisolona y por vía inhalada utilizar un β2-agonista; en aquellos casos en los cuales la crisis es severa, la madre debe ser llevada a una unidad de cuidados intensivos. La conducta obstétrica dependerá de la edad gestacional.
Asma leve: Se van a utilizar corticoides como la budesonida, la beclometasona o la fluticasona por vía inhalada y a dosis bajas.
Asma moderada: Se utiliza cualquiera de los agentes previamente mencionados por vía inhalada combinado con un agonista β2 de acción prolongada como el formoterol.
Asma severa: Utilizar dosis altas de corticoides inhalados con agonistas β2 de acción prolongada y corticoides por vía oral o por vía endovenosa.
Complicaciones:
A las enfermedades respiratorias durante el embarazo de tipo obstructivo mal controladas, se asocian restricción del crecimiento intrauterino y pre-eclampsia.
Infecciones respiratorias:
Estas son otras de las enfermedades respiratorias durante el embarazo que pueden presentarse, afortunadamente no son muy frecuentes las infecciones respiratorias durante la gestación a diferencia de las urinarias o de las vaginales, a continuación se describen:
Neumonía:
Es una patología caracterizada por un proceso inflamatorio del tejido pulmonar, especialmente de los bronquiolos terminales y de los espacios alveolares que se presenta como consecuencia de la invasión de un agente infeccioso que puede ser viral, bacteriano o incluso micótico.
Etiología:
Los principales agentes causales asociados a neumonía en el adulto son de origen bacteriano, teniendo a:
Streptococcus pneumoniae: Este es el agente causal más común.
Haemophilus influenzae.
Legionella spp.
Staphylococcus aureus.
Moraxella catarrhalis.
Enterobacterias.
Fisiopatología:
Algunos de los cambios fisiológicos a nivel inmunitario que ocurren durante la gestación, favorecen la aparición de enfermedades respiratorias durante el embarazo como la neumonía, dichos cambios son:
Disminución de la respuesta de proliferación de los linfocitos.
Disminución de la actividad de las células natural killer (asesinas naturales).
Disminución del número de linfocitos TCD4+ circulantes.
Reducción de la actividad citotóxica linfocitaria.
Lo que en pocas palabras se traduce como un sistema inmune a nivel celular deficiente, el cual no es capaz de luchar contra el agente infeccioso invasor de forma eficaz.
Clasificación:
La neumonía se clasifica según el agente causal en:
Neumonía típica: Es decir, la neumonía bacteriana causada por los agentes infecciosos más comunes como el S. penuomiae, H. influenzae y Enterobacterias.
Neumonía atípica: Esta es conocida como neumonía no clásica, producida por agentes infecciosos como el Mycoplasma pneumoniae.
Manifestaciones clínicas:
Son diferentes dependiendo del tipo de neumonía que presente la gestante.
Neumonía típica: El inicio de los síntomas es súbito, representado por fiebre alta y escalofríos, hay decaimiento del estado general, tos productiva con expectoración de tipo purulenta y dolor torácico. Al examen físico: A la percusión torácica se aprecia matidez, a la palpación se evidencia aumento de las vibraciones vocales y a la auscultación torácica hay disminución de los ruidos respiratorios, agregados crepitantes y pectoriloquia.
Neumonía atípica: A diferencia de la típica, el inicio de los síntomas en estos casos es progresivo, en donde se observa una marcada afectación del estado general, la fiebre es de moderada intensidad y no se acompaña de escalofríos, hay dolor torácico y tos productiva con expectoración amarillenta, además de que la paciente refiere cefalea y mialgias. Al examen físico: Se observan los mismos hallazgos que en los casos de neumonía típica.
Diagnóstico:
Manifestaciones clínicas.
Estudios Paraclínicos: Hematología completa: En donde se observa un aumento de los leucocitos (leucocitosis) con desviación a la izquierda (neutrófilos aumentados). Radiografía de tórax: Es el estudio indicado para confirmar el diagnóstico de neumonía, en estos casos se observa condensación, infiltrado intersticial e incluso puede verse cavitación. Cultivo de esputo: Este estudio no suele indicarse tradicionalmente, sin embargo, en aquellas mujeres que persistan con manifestaciones de enfermedades respiratorias durante el embarazo, incluso después de ser tratadas, resulta necesario solicitarlo.
Tratamiento:
Todas las embarazadas que presenten una neumonía debe ser hospitalizadas para administrar tratamiento (antibioticoterapia) por vía endovenosa.
Neumonía típica: Ampicilina/Sulbactam o cefalosporinas de tercera generación.
Neumonía atípica: Con macrólidos como la eritromicina o la azitromicina.
Complicaciones:
Maternas: Es decir, las complicaciones que se asocian a una neumonía son bacteriemia, empiema, arritmias y en estadios más graves insuficiencia respiratoria.
En el embarazo: Amenaza de parto pre-término (44% de los casos) y parto pre-término (36% de los casos).
Tuberculosis:
La tuberculosis es una de las enfermedades respiratorias durante el embarazo que se presentan con mucha frecuencia, esto es debido a un aumento de la incidencia general de casos de tuberculosis, además, ésta es considerada como una patología grave en vista de las complicaciones asociadas principalmente a largo plazo, las cuales no están influenciadas o relacionadas con el embarazo.
Diagnóstico:
PPD: Administración subcutánea de PPD (derivado proteínico purificado) en pacientes sospechosas de tuberculosis, esta prueba puede dar falsos positivos en aquellas mujeres que recibieron en la infancia la vacuna contra la tuberculosis.
Radiografía de tórax: La cual debe realizarse después de las 20 semanas de gestación y con un equipo de protección adecuado.
Cultivo de esputo: Es el que da el diagnóstico definitivo, deben tomarse tres muestras del esputo en tres días distintos durante la mañana, ya que con este método puede demostrarse la presencia de los bacilos de Koch.
Tratamiento:
Luego de haber establecido el diagnóstico de tuberculosis debe comenzarse con el tratamiento estándar, el cual consiste en:
Isoniazida.
Etambutol.
Piridoxina.
Debe evitarse el uso de estreptomicina y rifampicina en vista de los efectos adversos sobre el feto.
Profilaxis:
En mujeres menores de 35 años de edad, que tengan la prueba de PPD positiva y radiografía de tórax negativa.
Fibrosis quística:
Cada vez más mujeres que padecen fibrosis quística alcanzan la edad fértil y esto es debido a los avances en el tratamiento, es por este motivo que a pesar de no ser muy frecuentes estos casos, es necesario conocer cuáles medidas deben tomarse si se presenta.
Diagnóstico prenatal:
Debido a que la fibrosis quística es producto de un gran número de mutaciones en diversos genes, resulta complicado saber si el feto tendrá o no la patología.
Situaciones clínicas que indican mal pronóstico:
Cor pulmonale.
Insuficiencia pancreática.
Cirrosis hepática.
Hipertensión pulmonar.
Tratamiento:
Estos embarazos requieren de un control prenatal más estricto, siempre valorando el estado materno y fetal.
Durante el parto, se debe tener un especial cuidado en vista de que estas pacientes pueden presentar hipovolemia, por lo que debe mantenerse un balance hídrico estricto y detallado.
Complicaciones:
El riesgo de mortalidad no difiere mucho del resto de personas con fibrosis quística.
La incidencia de abortos es igual a la observada en la población general.
Se describieron distintas enfermedades respiratorias durante el embarazo, cada una de ellas con manifestaciones clínicas distintas al igual que sus tratamientos correspondientes, es por este motivo que resulta esencial realizar un diagnóstico diferencial entre cada una de ellas para poder tratarlas adecuadamente.
Hay algunas medidas que puede tomar la madre para prevenir las enfermedades respiratorias durante el embarazo, en el caso de que no sea portadora de fibrosis quística, como:
Colocarse la vacuna contra la influenza.
Evitar lugares con grandes aglomeraciones.
Si es alérgica a algún factor, evitarlo en la medida de lo posible.
No exponerse a cambios climáticos bruscos.
Mantener una buena nutrición.
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