Existe un segundo grupo de trastornos relacionados con el ciclo menstrual, cuyo rasgo distintivo son los ciclos ovulatorios regulares que causan disfunción de otros sistemas orgánicos. En estos trastornos influidos por la menstruación, los factores causales no son las concentraciones anormales de las hormonas del eje hipotalamo-hipofisis ovarios(HHO), sino respuestas orgánicas atípicas a los niveles normales de gonadotropinas y esteroides sexuales.
Una característica común de estos trastornos es la incapacidad para distinguir entre las mujeres afectadas y los controles normales mediante la medición habitual de las hormonas del HHO. Resulta interesante que en muchos casos pueden aliviarse los síntomas de estos trastornos si se altera o elimina la función menstrual regular. El trastorno más típico influido por el ciclo menstrual es el síndrome premenstrual (SPM).
Síndrome Premenstrual y trastorno disfórico menstrual
Tanto en el SPM como en el TDPM, las pacientes experimentan síntomas físicos, psicológicos y conductuales adversos durante la fase lútea del ciclo menstrual. La intensidad de los síntomas va en aumento hasta que comienza la menstruación, con resolución rápida después. Algunas pacientes tienen un incremento breve de los síntomas al momento de la ovulación a mitad del ciclo. Hasta 80% de las mujeres con ovulación regular experimenta cierto grado de sintomatología premenstrual, física o psicológica. Se dice que quienes experimentan síntomas leves a moderados tienen SPM. En 5% o menos de las mujeres, estos síntomas son tan intensos que interfieren seriamente con el funcionamiento diario o las relaciones personales. Estas mujeres se clasifican con trastorno disforico premenstrual.
¿Tienes algunos de estos síntomas durante tu ciclo menstrual?
Tanto en el SPM como en el TDPM, las pacientes experimentan síntomas físicos, psicológicos y conductuales adversos durante la fase lútea del ciclo menstrual. La intensidad de los síntomas va en aumento hasta que comienza la menstruación, con resolución rápida después. Algunas pacientes tienen un incremento breve de los síntomas al momento de la ovulación a mitad del ciclo. Hasta 80% de las mujeres con ovulación regular experimenta cierto grado de sintomatología premenstrual, física o psicológica. Se dice que quienes experimentan síntomas leves a moderados tienen SPM. En 5% o menos de las mujeres, estos síntomas son tan intensos que interfieren seriamente con el funcionamiento diario o las relaciones personales. Estas mujeres se clasifican con trastorno disforico premenstrual.
¿Por qué me ocurre?
Existe una base sólida para creer que estos trastornos tienen una base hormonal y no sólo psicológica. Primero, la abolición del ciclo menstrual con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), embarazo, menopausia o anovulación espontanea alivian los síntomas, mientras que el tratamiento hormonal ovárico secuencial en las pacientes con hipogonadismo puede inducir síntomas de SPM y TDPM. Segundo, los ciclos con niveles más altos de estradiol en la fase lútea se relacionan con síntomas más intensos.
No se comprende bien el mecanismo fisiológico que da lugar al SPM y el TDPM. Hay evidencia de que el fenómeno surge en parte por el metabolismo atípico de la progesterona que causa concentraciones mas bajas del esteroide alopregnenolona en el sistema nervioso central.
La alopregnenolona es un metabolito de la progesterona con actividad neural que modula los receptores centrales para acido γ-aminobutirico (GABA), los cuales modifican el comportamiento, emoción, percepciones subjetivas y respuesta al estrés. Además, es posible que las neuronas gabaergicas y serotoninergicas tengan una disfunción inherente en las pacientes con SPM y TDPM, sobre todo en aquellas con síntomas depresivos graves, de ahí la superposición del TDPM y la depresión clínica. Sin embargo, el trastorno depresivo mayor (TDM) persiste diario durante semanas, sin relación con el ciclo menstrual.
La investigación realizada para determinar el mejor tratamiento para este trastorno es problemática por la naturaleza subjetiva del trastorno y por las amplias variaciones en la gravedad de los síntomas de un ciclo al otro. Además, las influencias externas en el trabajo y el hogar influyen en la intensidad de los síntomas.
Criterios para trastorno disfórico premenstrual
Los síntomas interfieren en forma marcada con el funcionamiento usual y las relaciones
Se confirrma la aparición premenstrual mediante un calendario menstrual en dos ciclos consecutivos
Los síntomas se resuelven después del inicio de la menstruación
Los síntomas no son una exacerbación de otro trastorno
Al menos cinco síntomas premenstruales:
Al menos uno de los siguientes:
Estado de ánimo deprimido
Ansiedad marcada
Labilidad afectiva marcada
Irritabilidad marcada
Otros síntomas posibles:
Menor interés en las actividades regulares
Dificultad para concentrarse
Letargo, fatiga
Cambios en el apetito, deseos intensos por alimentos
Trastornos del sueño
Sentimientos de agobio
Síntomas físicos (hinchazón y sensibilidad mamaria, distensión aumento de peso, edema, cefalea).
Tratamiento
La mayoría de las mujeres que pueden diagnosticarse con SPM debe tratarse en forma individualizada y conservadora, se les tranquiliza respecto al trastorno y se administran diuréticos suaves para síntomas como la distensión. La ansiedad ligera que a menudo ocurre en el SPM puede tratarse con un agente ansiolítico.
Cefaleas migrañosas menstruales
Se sabe que las cefaleas migranosas, que se consideran consecuencia de vasoconstricción y vasodilatación intracraneales secuenciales, se modifican con el ciclo menstrual.
Son dos o tres veces mas frecuentes en mujeres que en varones. Mejoran en casi 80% de las pacientes durante el embarazo, pero recurren después del parto. Por lo general, las migrañas se resuelven después de la menopausia.
El 60% de las mujeres que sufre migrañas relaciona la ocurrencia de las crisis con el ciclo menstrual, y 7% las presenta solo en los dos días previos o siguientes al inicio de la menstruación. Por lo general, las migrañas menstruales ocurren sin un aura precedente, y son más duraderas y resistentes al tratamiento que las migrañas ocurridas en otro momento del ciclo menstrual. Se cree que el vínculo entre la migraña y los cambios hormonales del ciclo menstrual es el fenómeno de la supresión de estrógenos.
El tratamiento estándar de la migraña incluye triptanos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y ergotaminas.
Los fármacos usados para la profilaxis a corto plazo de las migrañas menstruales pueden tomarse 3 a 5 días antes y después del inicio de la menstruación. Incluyen antiinflamatorios no esteroideos. La vigilancia del ciclo menstrual mediante una carta de temperatura corporal basal o el uso de un estuche detector del pico de hormona luteinizante permite iniciar estos fármacos para una prevencion mas efectiva de la cefalea.
Varios protocolos hormonales también son efectivos para prevenir las migrañas menstruales. Para la profilaxis de corto plazo, son efectivos los parches con estrógeno transdermico, 100 μg, aplicados 48 h antes de la menstruación anticipada y continuados por tres a seis días. Los anticonceptivos orales continuos por intervalos de dos a cuatro meses (con tratamiento sintomático durante la suspensión entre los intervalos) permite la prevención prolongada de las migrañas. No olvide consultar su medico.
Epilepsia catamenial (menstrual)
El 70% de las mujeres epilépticas refieren un aumento en la incidencia de convulsiones antes de la menstruación; 14% de las pacientes con epilepsia tiene epilepsia catamenial, en la que las convulsiones solo ocurren en la fase perimenstrual del ciclo. Esto incluye todas las variedades de epilepsia. En estas mujeres, el inicio de la enfermedad casi siempre es al momento de la menarca, o poco después; 84% de las pacientes con epilepsia catamenial tiene síntomas significativos de síndrome premenstrual, en contraste con una incidencia de 22% de SPM en las mujeres epilépticas cuyas crisis convulsivas no se relacionan con el ciclo menstrual.
Dos mecanismos se consideran relacionados con el fenómeno de epilepsia catamenial. El primero es un efecto directo de la proporción baja entre progesterona y estradiol en las neuronas cerebrales. In vitro, el estradiol reduce el umbral convulsivo de muchas variedades de neuronas, mientras que la progesterona eleva el umbral, lo que aumenta la probabilidad de convulsiones. Por tanto, la epilepsia catamenial refleja el efecto de la concentración baja de progesterona /y de alopregnenolona), o una proporción progesterona-estradiol baja durante la fase lútea del ciclo menstrual. Esto se relaciona bien con varias observaciones clínicas. Primera, algunas pacientes con epilepsia catamenial también presentan exacerbaciones durante el piso de estradiol previo a la ovulación; segunda, la actividad convulsiva tiende a aumentar en los ciclos anovulatorios, lo cual puede tratarse con clomifeno, y tercera, la actividad convulsiva disminuye después de la menopausia. Un segundo mecanismo que explica este trastorno es un descenso en la concentración sérica de anticonvulsivos durante la fase lútea tardía.
Otros trastornos influenciados por el ciclo menstrual
Asma premenstrual
Entre 8 y 40% de las pacientes asmáticas refieren aumento en los síntomas o descenso en la velocidad de flujo espiratorio máximo en la fase premenstrual del ciclo.
La progesterona tiene efectos broncodilatadores y antiinflamatorios que podrían explicar este fenómeno. Similar a otras maniobras para trastornos con variaciones menstruales, puede ser útil la vigilancia del ciclo para modificar la dosis de glucocorticoide o antagonista del leucotrieno. Hay poca experiencia con los tratamientos hormonales en el asma.
Diabetes mellitus
El 70% de las mujeres diabéticas tipo 1 refieren cambios premenstruales en el control de la glucemia. Los posibles mecanismos de este efecto incluyen excesos alimentarios inducidos por SPM y reducción de la actividad física. El tratamiento sugerido es la insistencia en el control de la dieta, ejercicio y medición de la glucosa. Por otro lado, se ha observado que los ISR usados para tratar el TDPM aumentan la sensibilidad a la insulina.
Acné premenstrual
Aunque el acné se agrava con el aumento de la producción de sebo vinculado con el exceso de andrógeno en trastornos como el síndrome de ovarios poliquisticos, las mujeres con ciclos regulares tienen poca variación cíclica en los niveles de andrógeno. El mecanismo del acné premenstrual no está claro, pero podría ser secundario a la alteración en la función inmunitaria o a la constricción del orificio ductal pilosebaceo relacionado con las hormonas en la fase lútea tardía.
Otros trastornos debido a periodos menstruales irregulares
En algunas personas, los trastornos siguientes se modifican con el ciclo menstrual: artritis reumatoide, síndrome de intestino irritable, angioedema hereditario, ulceras aftosas, síndrome de Behcet, porfiria intermitente aguda, taquicardia supraventricular paroxística, esclerosis múltiple, glaucoma, urticaria, eritema multiforme y miastenia grave. Un hecho interesante es que en caso de miastenia grave, 25 a 50% de las pacientes femeninas tiene una mejoría premenstrual.
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