El dolor pélvico es un síntoma frecuente en ginecología. Puede ser cíclico y relacionado con la menstruación, de inicio súbito (agudo) o crónico, con duración mayor de seis meses. La mitad de las mujeres padecen menstruación dolorosa o dismenorrea, lo que la convierte en el tipo mas frecuente de dolor pélvico; 10% de estas mujeres tiene síntomas intensos que causan ausentismo laboral o escolar.
¿Qué es la dismenorrea?
La dismenorrea puede ser primaria (cuando no hay una causa identificable) o secundaria a alguna enfermedad pélvica. El intervalo típico de edad para la dismenorrea primaria es entre los 17 y 22 anos, mientras que la dismenorrea secundaria es mas frecuente en las mujeres mayores
¿Por qué se produce dolor pélvico en algunas mujeres durante la menstruación?
La dismenorrea primaria ocurre durante los ciclos ovulatorios y casi siempre aparece 6 a 12 meses después de la menarca. Su etiologia se atribuye a las contracciones uterinas, con isquemia y produccion de prostaglandinas. Las mujeres con dismenorrea tienen mayor actividad uterina, lo cual eleva el tono de reposo, aumenta la contractilidad y la frecuencia de las contracciones. Durante la menstruacion se liberan prostaglandinas como consecuencia de la lisis celular del endometrio, con inestabilidad de los lisosomas y liberacion de enzimas que degradan membranas celulares.
El fluido menstrual de las mujeres con este trastorno tiene concentraciones de prostaglandinas mayores de lo normal (sobre todo de prostaglandina [PGF2α y PGE2), y estos valores pueden reducirse a cifras inferiores a la normal con antiinflamatorios no esteroideos. Estas prostanglandinas producen reproducen la molestia y muchos de los síntomas relacionados, como nauseas, vomito y cefalea. El endometrio secretor contiene mucha mas prostaglandina que el endometrio proliferativo.
En las mujeres con dismenorrea primaria, la actividad de la enzima ciclooxigenasa (COX) esta regulada en aumento, lo cual es una causa importante del dolor. El endometrio anovulatorio (sin progesterona) contiene poca prostaglandina, y estas menstruaciones casi siempre son indoloras.
Padeces algunos de estos síntomas cuando tienes la menstruación?
El cólico casi siempre comienza unas horas antes del inicio de la hemorragia, y puede persistir durante horas o días. Se localiza en la parte inferior del abdomen y se irradia a los muslos y parte baja de la espalda. El dolor puede acompañarse de alteración de los hábitos intestinales, nauseas, fatiga, mareo y cefalea.
Cerca de 90% presenta síntomas en los dos anos siguientes a la menarca (es decir, cuando inicia la ovulación).
Duración y tipo de dolor
La dismenorrea comienza pocas horas antes o justo después del inicio de la menstruación y casi siempre dura 48 a 72 h. El dolor se describe como cólico y casi siempre es mas intenso en la parte inferior del abdomen, puede irradiarse a la espalda o cara interna de muslos.
Síntomas relacionados
Nauseas y vomito
Fatiga
Diarrea
Dolor lumbar
Cefalea
Hallazgos en la exploración pélvica
Normales
Tratamiento de la dismenorrea primaria
Medidas generales
Brindar tranquilidad y una explicación
Medidas médicas
Antiinflamatorios no esteroideos
Anticonceptivos hormonales (incluidos dispositivos intrauterinos liberadores de hormonas y anillos vaginales)
Progestinas
Tocoliticos
Analgésicos
Otras medidas
Estimulación nerviosa transcutanea
Acupuntura
Psicoterapia
Hipnoterapia
¿Cuándo saber que padeces una Dismenorrea secundaria?
El mecanismo del dolor en la dismenorrea secundaria depende de la causa subyacente (secundaria), y en la mayoría de los casos no se conoce bien. Quizá participen las prostaglandinas en este tipo de dismenorrea, aunque es menos probable que los AINE y los anticonceptivos orales que no suprimen por completo la menstruación produzcan un alivio satisfactorio.
Características de algunas causas de la dismenorrea secundaria
Endometriosis
El dolor se extiende a la fase premenstrual o posmenstrual, o puede ser continuo; también puede haber dispareunia profunda, manchado premenstrual y nódulos pélvicos sensibles (sobre todo en los ligamentos uterosacros); suele iniciar en la tercera o cuarta década de la vida, pero puede comenzar en adolescentes.
Inflamación pélvica
Al principio, el dolor puede ser menstrual, pero a menudo con cada ciclo se extiende a la fase premenstrual; puede haber hemorragia intermenstrual, dispareunia y sensibilidad pélvica.
Adenomiosis, fibromas
Por lo general, el utero presenta crecimiento clínico simétrico y puede ser un poco sensible; la dismenorrea se relaciona con una sensación pélvica sorda de traccion.
Quistes ováricos (sobre todo endometriosis y quistes lúteos)
Deben ser evidentes en la clínica.
Congestión pélvica
Dolorimiento pélvico sordo, poco definido, casi siempre se agrava antes de la menstruación, a menudo con antecedente de problemas sexuales.
Dolor pélvico agudo
El dolor agudo es súbito y casi siempre se relaciona con reflejos neuroanatomicos significativos, como nauseas y vomito, diaforesis y ansiedad. Es importante que el ginecólogo este consciente de las causas ginecológicas y no ginecológicas del dolor pélvico agudo.
Causas del dolor pélvico
Ginecológicas
Accidentes en los anexos (p. ej., torsión de quiste ovárico, rotura, hemorragia)
Infecciones agudas (p. ej., endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria)
Complicaciones del embarazo (p. ej., embarazo ectópico, aborto)
No ginecológicas
Gastrointestinales (p. ej., apendicitis, enteritis u obstrucción intestinal)
Genitourinarias (p. ej., cistitis, cálculos uretrales, síndrome uretral) Otras (p. ej., tromboflebitis pélvica, aneurisma vascular, porfiria).
Los ovarios y trompas de Falopio normales rara vez sufren torsión, pero el crecimiento quístico o inflamatorio predispone a estos accidentes en los anexos. El dolor de la torsión de un anexo puede ser intermitente o constante, a menudo se acompaña de nauseas y se describe como cólico renal invertido porque se origina en la pelvis y se irradia a la ingle.
Los quistes ováricos funcionales (p. ej., quistes del cuerpo amarillo o foliculares) pueden romperse, lo que produce escape de liquido o sangre que causa dolor agudo por la irritación peritoneal. Cuando existe hemorragia relacionada significativa, el dolor puede ir seguido de hemoperitoneo e hipovolemia. La intervención quirúrgica es obligada en esta situación, después de la reanimación adecuada con paquetes de eritrocitos y líquidos intravenosos.
Las infecciones agudas de los órganos reproductivos, como la endometritis o salpingooforitis (a menudo denominada enfermedad pélvica inflamatoria [EPI]), pueden presentarse en forma aguda. La rotura de un absceso tuboovarico es una urgencia quirúrgica que puede progresar hasta la hipotensión y oliguria después de un cuadro inicial de dolor abdominal difuso.
Varias complicaciones del embarazo temprano, como el embarazo ectópico (capitulo 24) y la amenaza de aborto o el aborto incompleto pueden causar dolor pélvico y casi siempre se acompañan de hemorragia anormal. Los embarazos ectópicos tubarios producen dolor cuando la trompa de Falopio se dilata y rompe hacia la cavidad abdominal, puede poner en peligro la vida si no se hace el diagnostico pronto.
La apendicitis es una causa gastrointestinal frecuente de dolor abdominal inferior agudo que al final se localiza en el cuadrante inferior derecho del abdomen
La intensidad unilateral del dolor casi siempre la distingue de la salpingooforitis. La rotura del apéndice infectado hacia la cavidad pélvica puede tener un efecto adverso significativo sobre la fertilidad femenina. El absceso diverticular es frecuente, pero casi siempre ocurre en mujeres posmenopausicas.
La cistitis aguda y la formación y salida de cálculos ureterales (litiasis) a menudo son dolorosas. El síndrome uretral puede presentarse como cuadro agudo y convertirse en crónico con el tiempo si no se identifica y trata.
Dolor pélvico crónico
Factores psicológicos influyen en el dolor pélvico
Se asumió que tales pacientes presentan ansiedad, neurosis, anorgasmia e inseguridad en sus papeles como mujeres o como madres. Estas pacientes muestran un mayor grado de ansiedad, hipocondria e histeria que los sujetos de control. Sin embargo, los perfiles son similares en pacientes con dolor crónico por alguna patología orgánica, lo que indica que el dolor crónico por sí mismo genera una respuesta psicológica compleja y debilitante. Las pacientes con dolor crónico, con o sin patología, tienden a sentirse deprimidas, indefensas y pasivas. Se retiran de la actividad social y sexual, y se preocupan por el dolor y el sufrimiento. Muchas tienen trastorno por estrés postraumático secundario a un trauma emocional, físico o sexual. Las mujeres con dolor pélvico crónico también tienen riesgo de síndrome de fatiga crónica.
Tratamiento
La paciente debe acudir a visitas regulares de seguimiento al ginecólogo y no se le debe indicar que llame solo si el dolor persiste. Esto refuerza el comportamiento de dolor como forma para obtener simpatía y atención medica
El papel del psicólogo es brindar terapia cognitiva conductual para el dolor y reducción del estrés, entrenamiento de la asertividad y estrategias de adaptación para enfrentar situaciones. A veces también es necesaria la terapia conyugal y sexual o la referencia psiquiátrica para prescripción de psicofármacos. Este aspecto del tratamiento es crucial porque muchas de estas pacientes pueden deprimirse y a menudo hay aislamiento personal, sexual, incluso laboral. La depresión puede ser secundaria al dolor, pero sin tratamiento para la depresión es probable que el dolor persista. Se recurre a las terapias de relajación, cognitiva y conductual para sustituir el comportamiento doloroso y su ganancia secundaria mediante respuestas conductuales efectivas. Está demostrado que el tratamiento multidisciplinario es más efectivo que el tratamiento ginecológico habitual. Cuando no se cuenta con una clínica multidisciplinaria para el dolor, es importante incluir a otros especialistas mediante referencias.
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