El acné, en especial en la forma de comedones, afecta al 80% de los adolescentes.
PATOGENIA
Las lesiones de acné vulgar se originan en los folículos sebáceos, que son grandes glándulas sebáceas multilobuladas que drenan sus productos en el conducto folicular. La lesión inicial del acné es el microcomedón, que progresa a un comedón. Un comedón consiste en un saco folicular dilatado, revestido de epitelio y relleno de material queratinizado, lípidos y bacterias. Un comedón abierto, conocido como punto negro, tiene un orificio pilosebáceo que permite visualizar el tapón. Este tipo de comedón presenta menos tendencia a inflamarse que el cerrado o punto blanco, que sólo tiene un pequeño orificio de apertura. Una pápula inflamatoria o nódulo se forma a partir de un comedón que se ha roto y excreta el contenido folicular a la dermis subyacente, lo que induce una respuesta inflamatoria neutrófila. Cuando la reacción inflamatoria no está abierta a la superficie, aparece una pápula o pústula. Si el infiltrado inflamatorio se encuentra en la dermis profunda, se forma un nódulo. La supuración y, a veces, una reacción de células gigantes contra la queratina y el pelo son el motivo de que surjan lesiones nódulo-quísticas. Estas lesiones no son verdaderos quistes, sino masas licuadas de restos inflamatorios.
Las principales alteraciones patogénicas en el acné son: 1) queratinización anómala del epitelio folicular, que produce impactación de las células queratinizadas en la luz del folículo, 2) aumento de la secreción sebácea por la glándula sebácea, 3) proliferación de Propionibacterium acnes en el folículo y 4) inflamación. El acné comedoniano , sobre todo en la zona centrofacial, constituye con frecuencia el primer signo de maduración puberal. Durante la pubertad, las glándulas sebáceas aumentan de tamaño y se incrementa la secreción sebácea en respuesta a la mayor actividad de los andrógenos, principalmente de origen suprarrenal. La mayor parte de los pacientes con acné no presentan alteraciones endocrinas importantes. Es probable que la mayor respuesta del sebocito a los andrógenos influya a la hora de determinar la gravedad del acné en un paciente dado.
Un número significativo de mujeres con acné (25-50%), en especial en caso de acné papulopustuloso leve, percibe que el acné empeora 1 semana antes de la menstruación.
La patogenia de este fenómeno es desconocida. La secreción sebácea recién formada está compuesta de una mezcla de triglicéridos, ésteres céreos, escualeno y ésteres de esterol. Las bacterias foliculares normales producen lipasas que hidrolizan los triglicéridos de la secreción sebácea a ácidos grasos libres. Los de cadena media (C8-C14) actúan como iniciadores de la reacción inflamatoria. La secreción sebácea también actúa como un sustrato favorable para la proliferación de las bacterias. Propionibacterium acnes parece ser el principal responsable de la formación de ácidos grasos libres. La densidad de P. acnés en la superficie cutánea no se correlaciona con la gravedad del acné. Es probable que las proteasas, hialuronidasas y enzimas hidrolíticas bacterianas den lugar a material extracelular biológicamente activo que aumente la permeabilidad del epitelio folicular. Los factores quimiotácticos liberados por las bacterias intrafoliculares atraen a neutrófilos y monocitos. Las enzimas lisosómicas de los neutrófilos, liberadas en el proceso de fagocitación de las bacterias, destruyen aún más la integridad de la pared folicular y potencian la reacción inflamatoria.
Manifestaciones clínicas
El acné vulgar se caracteriza por cuatro tipos básicos de lesiones: comedones abiertos y cerrados, pápulas, pústulas y lesiones nódulo-quísticas Uno o más tipos de lesiones pueden ser los predominantes. En la forma más leve, que con frecuencia se observa en el inicio de la adolescencia, las lesiones están limitadas a comedones en la zona centrofacial. Las lesiones también afectan al tórax, la zona superior de la espalda y las regiones deltoideas. Cuando existen lesiones de predominio en la frente, en especial comedones cerrados, se suele relacionar con el uso prolongado de preparados grasos para el pelo (acné por cosméticos) (fig. 668-4). En los varones se aprecia con frecuencia una llamativa afectación del tronco. Las lesiones a menudo curan dejando un eritema o una hiperpigmentación postinflamatoria. Según la gravedad, la profundidad y la duración de las lesiones pueden quedar cicatrices punteadas, atróficas o hipertróficas. Es raro que el acné plantee dudas diagnósticas, aunque a veces las verrugas planas, la foliculitis y otros tipos de acné se confunden con el acné vulgar.
¿Cuál es el tratamiento?
El acné se puede controlar y evitar la aparición de cicatrices, pero el tratamiento de mantenimiento se debe prolongar hasta que la enfermedad ceda espontánea.
El tratamiento se debe individualizar y se ha de intentar prevenir la formación de microcomedones mediante la reducción de la hiperqueratosis folicular, la producción de secreción sebácea y la población de P. acnes en los orificios foliculares y la síntesis de ácidos grasos libres.
El control inicial se consigue a las 6-8 semanas, en función de la gravedad del acné. También es importante controlar la repercusión emocional, potencialmente grave, del acné en los adolescentes.
Dieta
No existen datos que respalden que la ingestión de un tipo de alimento desencadene brotes de acné. Cuando un paciente está convencido de que cierto alimento empeora el acné, resulta prudente evitarlo.
Es innecesario imponer restricciones dietéticas injustificadas.
Clima
El clima parece influir en el acné de modo que se produce mejoría en el verano y el empeoramiento es más frecuente en el invierno.
La remisión en el verano puede estar relacionada, en parte, con la relativa ausencia de estrés. La tensión emocional y el cansancio parecen exacerbar el acné en muchos casos; el mecanismo no está claro, aunque se ha propuesto que tiene que ver con un aumento de la respuesta corticosuprarrenal.
Limpieza
La limpieza con jabón y agua retira los lípidos de la superficie y confiere a la piel un aspecto menos graso, si bien no existen datos que apoyen que los lípidos de superficie intervengan en la formación del acné.
Mediante el lavado sólo se consigue secar y descamar la superficie y casi cualquier jabón suave o astringente puede ser adecuado. El lavado repetitivo puede ser perjudicial, porque irrita y agrieta la piel. Los compuestos limpiadores que contienen abrasivos y queratolíticos, como azufre, resorcinol y ácido salicílico, pueden retirar temporalmente la secreción sebácea de la superficie cutánea. Tienen un efecto secante y descamativo y suprimen las lesiones de modo limitado. Sin embargo, no evitan la formación de microcomedones. No existen pruebas de que los preparados con alcohol o hexaclorofeno disminuyan el acné, ya que las bacterias de superficie no intervienen en la patogenia. Los cosméticos y los productos capilares grasos se deben suspender dado que pueden exacerbar un acné preexistente y provocar un mayor taponamiento de los folículos pilosos. La manipulación y la expresión de las lesiones faciales sólo consiguen romper las lesiones intactas y originar una inflamación localizada.
Tratamiento tópico
Todas las preparaciones tópicas se deben utilizar durante 6-8 semanas antes de que se pueda valorar su eficacia. Para el acné leve se pueden emplear retinoides en monoterapia, aunque con frecuencia son más eficaces en combinación. Una asociación popular y eficaz consiste en el uso de gel de peróxido de benzoílo por la mañana y un retinoide por la noche.
Clasificación del acné
GRAVEDAD DESCRIPCIÓN
Leve
Los comedones (lesiones no inflamatorias) son las lesiones principales.
Pueden existir pápulas y pústulas, pero son pequeñas y en número
escaso (generalmente <10)
Moderado
Número moderado de pápulas y pústulas (10-40) y comedones (10-40).
También puede existir afectación leve del tronco
Moderadamente Numerosas pápulas y pústulas (40-100), generalmente con
grave muchos comedones (40-100) y lesiones inflamadas, nodulares, más
profundas y de mayor tamaño, ocasionales (hasta 5). Las extensas áreas afectadas incluyen la cara, el tórax y la espalda
Grave
Acné nódulo-quístico y acné conglobata con numerosas lesiones pustulosas o nodulares, dolorosas, de gran tamaño, junto a numerosas pápulas, pústulas y comedones de menor tamaño.
ACNÉ INDUCIDO POR FÁRMACOS
Los pacientes puberales y pospuberales que están recibiendo tratamiento con corticosteroides sistémicos están predispuestos a presentar un acné inducido por esteroides. Se trata de una foliculitis monomorfa que aparece principalmente en la cara, el cuello, el tórax (los hombros, la parte superior de la espalda, los brazos y, más raramente, el cuero cabelludo. El inicio tiene lugar unas 2 semanas después de comenzar el tratamiento con esteroides. Las lesiones son pequeñas pápulas eritematosas o pústulas que pueden ser profusas y que se encuentran en el mismo estadio de desarrollo. Pueden aparecer comedones, pero es raro que haya lesiones nódulo-quísticas o cicatrices. A veces existe prurito.
Aunque el acné esteroideo es relativamente refractario si se mantiene la medicación, la erupción responde al uso de tretinoína y gel de peróxido de benzoílo. Otros fármacos que provocan lesiones acneifomes en individuos vulnerables son isoniacida, fenitoína, fenobarbital, trimetadiona, carbonato de litio, andrógenos (esteroides anabolizantes) y vitamina B12.
ACNÉ POR HALÓGENOS
La administración de fármacos que contienen yoduro y bromuro o, más raramente, la ingestión de cantidades masivas de productos con vitaminas y minerales o «alimentos sanos» con yodo, como el kelp, pueden inducir un acné por halógenos. Estas lesiones son a menudo muy inflamatorias. La suspensión del producto desencadenante y los preparados tópicos adecuados suelen conseguir buenas respuestas terapéuticas.
CLORACNÉ
El cloracné es consecuencia de un contacto externo, una inhalación o una ingestión de hidrocarburos aromáticos halogenados, como bifenilos polihalogenados, naftalenos polihalogenados y dioxinas. Las lesiones son fundamentalmente comedonianas. Es poco frecuente que aparezcan lesiones inflamatorias, aunque pueden surgir pápulas, pústulas, nódulos y quistes. La curación deja cicatrices atróficas o hipertróficas. La cara, la zona retroauricular, el cuello, las axilas, los genitales y el tórax son las zonas que se afectan con mayor frecuencia. La nariz suele estar respetada.
En los casos de exposición intensa, hay hallazgos asociados tales como hepatitis, síntesis de porfirinas, formación de ampollas en la piel expuesta al sol, hiperpigmentación, hipertricosis e hiperhidrosis palmoplantar. El tratamiento con retinoides tópicos u orales puede resultar eficaz; el peróxido de benzoílo y los antibióticos suelen ser ineficaces.
ACNÉ NEONATAL
Aproximadamente el 20% de los neonatos normales presenta, al menos, varios comedones en el primer mes de vida. Los comedones cerrados predominan en las mejillas y la frente (fig. 668-6); a veces se aprecian comedones abiertos y papulopustulas. La causa del acné neonatal es desconocida, pero se ha atribuido a la transferencia placentaria de andrógenos maternos, a glándulas suprarrenales neonatales hiperactivas y a una respuesta hipersensible del órgano diana a las hormonas andrógenas. Las glándulas sebáceas hipertróficas involucionan espontáneamente a lo largo de varios meses, al igual que las lesiones de acné. El tratamiento no suele ser necesario. Si se desea, las lesiones se pueden tratar con tretinoína tópica o peróxido de benzoílo.
ACNÉ DEL LACTANTE
El acné del lactante suele aparecer tras el primer año de vida y es más habitual en los niños que en las niñas. Las lesiones son más numerosas, pleomorfas, graves y persistentes que las del acné neonatal (fig. 668-7). En la cara predominan los comedones abiertos y cerrados. Con frecuencia aparecen pápulas y pústulas, pero sólo en ocasiones se encuentran lesiones nódulo-quísticas. En el 10-15% de los casos se aprecian cicatrices punteadas. El curso puede ser relativamente breve o las lesiones persisten durante muchos meses, aunque suelen desaparecer a los 3 años. El uso de peróxido de benzoílo y tretinoína tópica suele aclarar la erupción en unas semanas. En ocasiones puede precisarse la utilización de eritromicina oral. Un niño con acné refractario justifica la búsqueda de una fuente de andrógenos, como un tumor virilizante o una hiperplasia suprarrenal congénita.
ACNÉ TROPICAL
Una forma grave de acné aparece en los climas tropicales y se cree debida al intenso calor y la humedad. La hidratación del orificio del conducto pilosebáceo incrementa el bloqueo del conducto. Los afectados tienden a tener antecedentes de acné en la adolescencia que estaba quiescente en el momento de la erupción. Las lesiones suelen aparecer en toda la espalda, el tórax, los glúteos y los muslos y predominan las pápulas supurativas y los nódulos. Se puede complicar con una infección secundaria por S. aureus. La erupción es refractaria al tratamiento si no se elimina el factor ambiental.
ACNÉ CONGLOBATA
El acné conglobata es una enfermedad inflamatoria crónica y progresiva que afecta principalmente a varones, es más frecuente en la raza blanca que en la negra y empieza durante la adolescencia. Los pacientes tienen antecedentes de acné vulgar. La lesión esencial es el nódulo, aunque a menudo existe una mezcla de comedones con numerosas pápulas, pústulas, nódulos, quistes, abscesos y disección subcutánea con formación de fístulas con varios conductos. Es característica la aparición de cicatrices graves. La cara está relativamente respetada, pero se afectan la espalda y el tórax, los glúteos, el abdomen, los brazos y los muslos. El proceso inflamatorio se puede acompañar de síntomas constitucionales y anemia.
En los cultivos de las lesiones se aprecian con frecuencia estafilococos coagulasa-positivos y estreptococos â-hemolíticos, si bien no parecen intervenir en la etiopatogenia. El acné conglobata aparece a veces asociado a hidrosadenitis supurativa y celulitis disecante del cuero cabelludo (como la tríada de oclusión folicular) y se puede complicar por una artritis erosiva y una espondiloartritis anquilosante. Los estudios endocrinológicos no aportan ningún dato. El tratamiento habitual del acné suele ser ineficaz. Puede precisarse un tratamiento sistémico con corticosteroides para suprimir la intensa actividad inflamatoria. El tratamiento más eficaz es la isotretinoína, pero en algunos pacientes provoca un empeoramiento después de su inicio.
ACNÉ FULMINANTE (ACNÉ ULCEROSO FEBRIL AGUDO)
El acné fulminante se caracteriza por el inicio súbito de lesiones acneiformes ulceradas, extensas, inflamatorias y dolorosas en la espalda cara y curan dejando cicatriz. En la mayoría de los pacientes existen antecedentes de acné papulopustuloso leve o nodular. Es frecuente que se acompañe de síntomas y signos constitucionales, entre ellos fiebre, debilidad, artralgias, mialgias, pérdida de peso y leucocitosis. Los hemocultivos son estériles. A veces aparecen lesiones pretibiales de eritema nudoso. En la clavícula, el esternón y las placas epifisarias de crecimiento pueden surgir lesiones osteolíticas; los huesos afectados presentan un aspecto normal, una ligera esclerosis o un engrosamiento cuando curan. Si se compara con el acné conglobata, el acné fulminante se presenta en pacientes más jóvenes, tiene un inicio más súbito, se asocia más a menudo a síntomas constitucionales y lesiones ulcerocostrosas y con menor frecuencia se acompaña de comedones o afecta a la cara.
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