A pesar de la gran investigación que se lleva a cabo sobre esta enfermedad, aún no se comprenden por completo los mecanismos fisiopatológicos. Esto puede atribuirse en parte a la falta de acceso relativo a material clínico para estudios experimentales, que condujo al desarrollo de varios modelos de pancreatitis experimental con los que se valoran sus causas, fisiopatología y regímenes terapéuticos.
Causas principales de la pancreatitis
La causa de la pancreatitis aguda es un tema complejo porque suelen relacionarse muchos factores diferentes en el origen de esta enfermedad y en ocasiones no se identifican los elementos etiológicos
Enfermedad de vías biliares
Entre las objeciones relevantes de esta teoría figura el hecho anatómico real de que la mayor parte de los individuos tiene un conducto común tan corto que un cálculo localizado en ese sitio bloquearía los conductos pancreático y biliar y aislaría con efectividad los dos sistemas. Más aún, la presión hidrostática en el conducto biliar es más baja que en el pancreático, un estado que favorecería el flujo anormal de jugo pancreático al conducto biliar y no en la dirección opuesta.
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Alcohol
No obstante que algunos sujetos muestran síntomas de pancreatitis aguda después de consumir muy poco alcohol o incluso después de una exposición aislada, la enfermedad aparece con frecuencia en personas que consumieron alcohol cuando menos durante dos años, y a menudo mucho más tiempo, hasta 10 años.
En un individuo con un antecedente de exposición al alcohol y ausencia total de otros posibles factores causales, un primer ataque de esta afección se considera pancreatitis aguda relacionada con alcohol. Empero, es posible que el primer episodio del trastorno en los consumidores habituales de alcohol durante mucho tiempo sea en realidad la primera manifestación de una pancreatitis crónica.
La enfermedad puede tornarse recurrente con el abuso continuo de alcohol. La naturaleza del alcohol consumido (es decir, cerveza, vino o licores fuertes) es menos importante que un consumo diario de 100 a 150 g de etanol. Entre 10 y 15% de las personas con este grado de consumo presenta pancreatitis, en tanto que una proporción similar desarrolla cirrosis hepática.
Las pruebas indican que los alcohólicos que desarrollan pancreatitis consumen una dieta más abundante en proteínas y grasas respecto de quienes no la sufren. El alcohol puede alterar el metabolismo de lípidos y en ocasiones se observa un estado hiperlipidémico temporal durante un ataque de pancreatitis alcohólica, aunque aún no hay certeza sobre la importancia causal de esta observación.
Fármacos
Por razones prácticas, muchas veces es difícil referir un fármaco como causa de este padecimiento. Muchos medicamentos pueden causar hiperamilasemia, dolor del abdomen, o ambos, y cabe sospechar de un fármaco si se resuelve la enfermedad parecida a pancreatitis una vez que se suspende.
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Por lo general, las consideraciones éticas evitan exponer al paciente a un nuevo reto con el fármaco sospechoso, de tal manera que la relación aún es vaga. No obstante, a pesar de estas limitaciones, se sabe que ciertos agentes son capaces de provocar pancreatitis aguda e incluyen diuréticos tiacídicos, furosemida, estrógenos, azatioprina, l-asparaginasa, 6-mercaptopurina, metildopa, sulfonamidas, tetraciclina, pentamidina, procainamida, nitrofurantoína, didesoxiinosina, ácido valproico e inhibidores de la acetilcolinesterasa.
Infecciones
Aunque se piensa que la parotiditis, el virus coxsackie y Mycoplasma pneumoniae pueden inducir pancreatitis aguda por infección de las células acinares, aún no se aísla alguno de estos agentes de un páncreas afectado. Es posible que este concepto surgiera la observación de títulos altos de anticuerpo a virus de parotiditis y coxsackie en alrededor de 30% de pacientes con pancreatitis aguda, sin otra causa identificable. No obstante, este aumento puede ser una respuesta anamnésica o inespecífica a la pancreatitis.
Hiperlipidemia
A menudo se menciona que la lipasa puede liberar grandes cantidades de ácidos grasos tóxicos a la microcirculación pancreática. Esto conduciría a una lesión endotelial, sedimentación de células hemáticas y los consiguientes estados isquémicos. Los sujetos con hiperlipoproteinemia tipos I y V sufren ataques de dolor abdominal que tal vez indican episodios de pancreatitis aguda. Estos últimos se acompañan con frecuencia de hipertrigliceridemia notable y suero lechoso y pueden prevenirse mediante modificaciones alimentarias que disminuyan los triglicéridos séricos.
Causas diversas
Varios factores precipitan un episodio de pancreatitis aguda. Los estados hipercalcémicos por hiperparatiroidismo pueden causar pancreatitis aguda y crónica; el mecanismo incluye con mayor probabilidad hipersecreción y formación intraductal de cálculos calcificados. Asimismo, se refieren infestaciones por Ascaris lumbricoides y el trematodo hepático Clonorchis sinensis, que es endémico en China, Japón y el sureste de Asia. Estos agentes producen colangitis oriental, que se acompaña de un colangiocarcinoma que obstruye el conducto pancreático.
Otros factores señalados incluyen hiperazoemia, vasculitis y la picadura del escorpión Tityus trinitatis. Se ha demostrado que el veneno de este escorpión propicia una descarga de neurotransmisores de terminales nerviosas colinérgicas, lo que conduce a la producción masiva de jugo pancreático. El envenenamiento con insecticidas de antiacetilcolinesterasa tiene un efecto similar. Por último, algunos episodios de pancreatitis aguda no pueden atribuirse a una causa aparente y constituyen el grupo denominado pancreatitis idiopática. En algunos de estos pacientes al final se encuentra que padecen pancreatitis relacionada con la vesícula biliar, lo que determina que debe tenerse cautela cuando se considera cualquier episodio idiopático.
Pancreatitis leve
La pancreatitis se considera leve cuando el paciente no tiene complicaciones sistémicas, El tratamiento en este caso es sobre todo de apoyo y tiene el importante propósito de que el páncreas descanse, con la limitación de alimento y líquidos por vía oral. A este respecto se utilizan de rutina aspiración nasogástrica y bloqueadores H2, toda vez que incluso la más pequeña cantidad de ácido gástrico que llega al duodeno puede estimular la secreción pancreática.
Tratamiento
La gravedad de la pancreatitis aguda incluye un amplio espectro patológico, desde una forma menor que remite de manera espontánea hasta la variedad necrosante que pone en peligro la vida. Al margen de la gravedad, es imprescindible hospitalizar a los pacientes con sospecha de pancreatitis aguda para someterlos a observación y estudio diagnóstico. Una vez que se confirma este último, es necesario transferir a los enfermos con un padecimiento moderado a grave a la unidad de cuidados intensivos para instituir observación y apoyo máximo.
El tratamiento inicial más importante es el cuidado intensivo conservador con los objetivos de restringir alimentos y líquidos por vía oral, restituir líquidos y electrólitos por vía parenteral, valorados mediante la presión venosa central y la excreción urinaria, y controlar el dolor. En la pancreatitis aguda grave, o en caso de signos de infección, casi todos los expertos recomiendan antibióticos de amplio espectro (p. ej., imipenem) y vigilancia cuidadosa de las complicaciones.
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