Una anamnesis de la vida sexual adecuada para la edad permitirá identificar a las adolescentes con más riesgo y se debe ofrecer asesoramiento acerca de los metodos anticonceptivos y tratamiento como parte de las medidas de salud reproductiva
Actividad sexual
Muchos factores se asocian al inicio precoz de la actividad sexual, como las menores expectativas educativas, una percepción escasa de las oportunidades en la vida, los niveles educativos deficientes y la participación en otras actividades de riesgo.
Para los que nunca mantuvieron relaciones sexuales, las razones más frecuentes de la abstinencia era que iba en contra de su religión o creencias morales, para evitar embarazos o infecciones de transmisión sexual o porque esperaban a la persona adecuada.
Asesoramiento sobre anticoncepción
Los objetivos del asesoramiento del adolescente consisten en comprender sus percepciones correctas y equivocadas sobre la anticoncepción, ayudarle a valorar el riesgo de una relación sexual no protegida desde su propia perspectiva personal y educarle acerca de los riesgos reales y las contraindicaciones de los diversos métodos disponibles.
1) precontemplativo, en el que no se piensa en utilizarlo;
2) contemplativo, en el que se plantea su uso, pero no se hacen planes concretos;
3) preparatorio, en el que se propone intentar algún método en un futuro próximo; hasta
4) activo, en el que se emplea la anticoncepción.
Los adolescentes deben conocer las tasas de fracasos con un uso «perfecto» y las de fracaso «habitual», que dependen del uso correcto y sistemático del método. El riesgo de embarazo por la utilización del método de la «marcha atrás» entre los adolescentes posiblemente está infraestimada y su baja eficacia se debe comentar de modo específico a los adolescentes más jóvenes.
Cuando el adolescente selecciona cualquier metodos anticonceptivos , se debe concluir la sesión de asesoramiento explicándole los efectos secundarios más frecuentes y planes claros de tratamiento, comunicando las posibilidades reales de fracaso del método y estableciendo un plan de contingencia en caso de que ocurra tal fracaso, además de determinar un plan de seguimiento estrecho.
Metodos anticonceptivos de barrera
Preservativos
Este método impide que el esperma se deposite en la vagina. Carece de efectos adversos importantes. El riesgo de contraer el SIDA parece haber contribuido a un incremento en su utilización en la adolescencia y se ha pasado del 46,2% de los alumnos de instituto que referían haberlo usado en su última relación sexual.
Las principales ventajas del preservativo son su bajo precio, la disponibilidad sin receta, la escasa necesidad de planificación previa a su utilización y, algo muy importante en este grupo de edad, su eficacia para prevenir las infecciones de transmisión sexual, incluido el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus del papiloma humano (VPH).
Se recomienda la utilización de preservativo de látex como protección contra las infecciones de transmisión sexual (ITS) junto con los otros métodos médicos que no son de barrera.
En este momento se comercializa sin receta un preservativo femenino en unidades sueltas. Se considera de segunda elección por detrás del preservativo masculino de látex debido a la complejidad de su uso correcto, su baja tasa de eficacia habitual y la falta de estudios en humanos acerca de su eficacia frente a las ITS. La mayoría de las adolescentes necesita una formación intensiva y práctica para poder usarlo de un modo eficaz.
Diafragma y capuchón vaginal
Estos métodos anticonceptivos tienen pocos efectos adversos, pero las adolescentes los utilizan mucho menos. Manifiestan objeciones por la incomodidad relacionada con el gel y porque la introducción del diafragma reduce la espontaneidad del acto sexual, y a veces también expresan incomodidad por tener que tocarse los genitales.
Espermicidas
Existen diversas sustancias que contienen el espermicida nonoxinol-9 en forma de geles, cremas, espumas, películas u óvulos vaginales efervescentes. Se deben introducir en la cavidad vaginal poco antes del coito y volver a introducirlos antes de cada eyaculación posterior para que sean eficaces.
Entre sus escasos efectos secundarios destaca la vaginitis por contacto.
Se ha generado cierta preocupación ante las lesiones de las mucosas vaginal y cervical tras la aplicación de esta sustancia y se ignora el efecto global sobre la transmisión del VIH.
Metodos anticonceptivos combinados
El uso conjunto de un preservativo por parte del varón y de una espuma espermicida por parte de la mujer resulta extremadamente eficaz, con una tasa de fracasos del 2% (uso perfecto) sin los riesgos ni efectos secundarios asociados a otros métodos anticonceptivos de similar eficacia. Esta combinación también previene las ITS, incluido el VIH y el VPH.
Metodos hormonales
Los métodos anticonceptivos hormonales utilizan un estrógeno combinado con un progestágeno o un progestágeno solo. La combinación de estrógeno y progestágeno impide la aparición del pico de hormona luteinizante, lo que inhibe la ovulación.
El progestágeno puede evitar la ovulación, pero no es fiable. Sin embargo, el progestágeno altera el transporte de la trompa de Falopio y la composición del moco cervical, de forma que reduce la probabilidad de fecundación e implantación.
Anticonceptivos orales combinados
Los metodos anticonceptivos orales (ACO) se suelen denominar la «píldora» y en la actualidad contienen 35, 30 o 20 ìg de estrógenos, habitualmente etinilestradiol, y un progestágeno.
Los anticonceptivos orales son uno de los métodos anticonceptivos más fiables.
La tasa de fracasos con el uso habitual en las mujeres de 15- 19 años oscila en torno al 18,1%. Algunas de las complicaciones más graves de los estrógenos exógenos comprenden tromboflebitis, adenomas hepáticos, infarto de miocardio e intolerancia a los hidratos de carbono, pero son extraordinariamente infrecuentes en las adolescentes.
Aunque las adolescentes fumadoras que reciben ACO tienen un riesgo relativo de infarto de miocardio superior a 2, el riesgo de que se produzca es mucho menor que el de morir por las complicaciones asociadas a un embarazo, lo que hace que resulte insignificante.
Algunos de los beneficios a largo plazo del uso de estrógenos incluyen el menor riesgo de padecer enfermedades mamarias benignas, enfermedades ováricas y anemia.
Efectos adversos
Los efectos adversos a corto plazo de los ACO, como náuseas e incremento del peso, suelen dificultar el cumplimiento de la adolescente. Estos efectos suelen ser transitorios y pueden verse contrarrestados por algunos efectos beneficiosos, como unas menstruaciones más cortas y la mejoría de la dismenorrea.
La inhibición de la ovulación o el efecto supresor de los estrógenos sobre la síntesis endometrial de prostaglandinas explican la eficacia de los ACO en la prevención de la dismenorrea
Ha desaparecido la preocupación inicial por el posible efecto perjudicial de los estrógenos sobre el crecimiento epifisario en las adolescentes muy jóvenes. El acné empeora con algunos ACO y mejora con otros. Los anticonceptivos con progestágenos no androgénicos son especialmente eficaces para reducir el acné y el hirsutismo.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de los ACO con estrógenos comprenden hepatopatías, migrañas, mastopatías, cualquier enfermedad con riesgo de hipercoagulabilidad (sustitución de válvula cardíaca, tromboflebitis, anemia drepanocítica) por la disminución de la síntesis de antitrombina III y el incremento de la concentración de factor VIII y, por último, la gestación confirmada o posible.
Hay que sopesar el riesgo de un embarazo frente a los riesgos de la anticoncepción en las mujeres con enfermedades crónicas, como diabetes, epilepsia y anemia drepanocítica.
La anamnesis previa a la administración de ACO debe valorar de forma específica estos riesgos. La Organización Mundial de la Salud clasifica los múltiples criterios de elección médica para la seguridad con el uso de anticonceptivos hormonales desde 4, uso contraindicado, hasta 1, enfermedades que no suponen problemas, y aporta una lista completa de referencias.
Óvulo de una píldora anticonceptiva
La eficacia de los ACO depende del cumplimiento y desafortunadamente las mujeres adolescentes pueden olvidarse de tomar la píldora todos los días. El riesgo de embarazo puede aumentar si se toma una píldora de 20 ìg de etinilestradiol en comparación con una de 30–35 ìg.
Otros metodos anticonceptivos combinados
El parche transdérmico libera 20 ìg de etinilestradiol y 150 ìg de norelgestromina diariamente y se aplica en la región inferior del abdomen, las nalgas o la parte superior del cuerpo. El parche se lleva de forma continua durante una semana y se cambia una vez a la semana durante 3 semanas en total, para después quitarlo y permitir que se produzca la menstruación.
No se debe aplicar sobre las mamas. Los pocos estudios realizados en adolescentes sugieren mayores tasas de desprendimiento parcial o total en comparación con los adultos, con una alta satisfacción y tasas de continuación del 50- 83% entre 3-18 meses.
El anillo anticonceptivo vaginal es un anillo vaginal transparente, incoloro y flexible, que mide unos 6 cm de diámetro y es introducido en la vagina por la propia paciente. Libera 15 ìg de etinilestradiol y 120 ìg de etonorgestrel al día y se mantiene en posición durante 3 semanas para que se absorban las hormonas.
Si el anillo se expulsa de forma accidental, se debe reintroducir, pero si permanece fuera de su sitio más de 3 horas, se deberá recurrir a un método anticonceptivo de refuerzo. Todos estos métodos tienen contraindicaciones similares a los metodos anticonceptivos orales
Anticonceptivos progestágenos puros
Existen anticonceptivos que sólo contienen progestágenos para las adolescentes en las que resulta peligroso utilizar estrógenos: las que sufren una hepatopatía, tienen una válvula cardíaca protésica o presentan estados de hipercoagulabilidad.
Estas sustancias («mini-píldoras») inhiben la ovulación de una forma menos eficaz y se asocian a una tasa de embarazos del 0,5%/año (uso perfecto). La aceptación por parte de las adolescentes se ve limitada por la necesidad de tomar anticonceptivos orales a diario, la elevada incidencia de amenorrea y el aumento del sangrado
El fármaco lleva una alerta de «caja negra» que avisa del riesgo significativo de pérdida de la densidad de mineral con riesgo desconocido para las adolescentes de fractura osteoporótica más adelante; el uso prolongado parece asociarse con una mayor pérdida ósea y posiblemente irreversible.
La DMPA no debería usarse en adolescentes con riesgo de osteoporosis, como las que padecen una nefropatía crónica, están en silla de ruedas o presentan trastornos alimentarios o una amenorrea crónica.
No se recomienda su uso durante más de 2 años a menos que el resto de métodos de control de la natalidad sean inapropiados. Los estudios tempranos sugieren que el suplemento de estrógenos puede proteger algo de la ósea.
Anticonceptivos de urgencia
Una relación sexual no protegida a mitad del ciclo menstrual se asocia a un riesgo de embarazo del 20-30% y este riesgo disminuye al 2-4% en otros momentos del ciclo. Este riesgo se puede reducir o casi eliminar por completo si se adoptan medidas de intervención lo antes posible después del coito no protegido con una «ventana» de hasta 120 horas.
Si se utilizan a mitad de ciclo, cuando está a punto de producirse la ovulación, las altas dosis de estrógenos y progestágenos anulan el pico de hormona luteinizante e impiden la ovulación.
Este método es eficaz para evitar la gestación en el 75% de los casos. Los efectos secundarios más frecuentes consisten en náuseas (50%) y vómitos (20%), lo que lleva a algunos clínicos a recomendar la administración de antieméticos a la vez que los ACU. Una prueba de embarazo en orina antes de administrar estas sustancias es necesaria para descartar la existencia de un embarazo.
Hay un cierto debate sobre la necesidad de solicitar esta prueba, ya que no se dispone de pruebas de que los ACO administrados de este modo puedan afectar al desarrollo inicial del feto y la dosis empleada no conseguiría interrumpir una gestación en curso no detectada
Se recomienda volver a ver a la paciente a las 2 semanas tras aplicar cualquiera de estos métodos para determinar su eficacia y diagnosticar una posible gestación en su fase inicial.
Esta consulta también ofrece la oportunidad de asesorar a la adolescente, analizar la situación que la llevó a mantener relaciones sin protección, descartar ITS e iniciar la anticoncepción de mantenimiento en caso necesario.
Dispositivos intrauterinos
Los dispositivos intrauterinos son pequeños objetos de plástico flexibles, que se introducen en la cavidad uterina a través del cuello del útero. Su tamaño y forma es variable y pueden incorporar o no sustancias farmacológicamente activas (como cobre o progesterona).
Son eficaces para evitar la gestación en el 97-99% de las mujeres. Las pacientes jóvenes o que tienen múltiples parejas sexuales presentan un mayor riesgo de infección y el DIU debe ser el método de última elección en las adolescentes que precisan anticoncepción pasiva.
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