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Causas frecuentes de politraumatismo en pediatría (y complicaciones asociadas)

Los Politraumatismo son la causa más frecuente de muerte en niños de edades comprendidas entre 1 y 17 años en los países industrializados. Según un informe de UNICEF del año 2001, los accidentes de tráfico, las lesiones intencionadas, los ahogamientos, las caídas, las quemaduras, los envenenamientos y otras situaciones traumáticas son las responsables de más de 20.000 muertes de niños al año, en los países más ricos del mundo. Sólo los accidentes de tráfico causan el 41% de las muertes relacionadas con las lesiones.

Las muertes representan sólo una pequeña fracción del total de traumatismos. En Holanda, por cada niño que muere a causa de lesiones, hay otros 160 ingresos hospitalarios y 2.000 consultas en los servicios de urgencias. Muchos supervivientes sufren limitaciones funcionales permanentes o temporales

El   Politraumatismo se clasifica normalmente en función de las partes del cuerpo lesionadas de modo significativo (una o más), la gravedad de las lesiones (leve, moderada o grave) y el mecanismo lesional (cerrado, penetrante). En la infancia predomina el traumatismo cerrado, que supone más del 90% de los ingresos. En la adolescencia, es más frecuente el traumatismo penetrante y tiene una mayor mortalidad.
politraumatismo


 Las tasas de morbilidad y mortalidad han descendido en regiones geográficas con sistemas globales coordinados de atención al niño con politraumatismo. De modo particular, la existencia de centros de traumatología de referencia se ha asociado con un descenso de la mortalidad. En el lugar de los hechos, los paramédicos deben proporcionar el soporte vital avanzado necesario y realizar la clasificación. Generalmente, es preferible obviar los hospitales locales y transportar de modo rápido al niño grave directamente a un centro de traumatología pediátrica (o a un centro traumatológico con atención pediátrica).
 

Niños que requieren un centro de traumatología pediátrica

Pacientes con lesión grave en más de un órgano o sistema

Pacientes con lesión en un sistema que necesitan cuidados intensivos o monitorización en una unidad de cuidados intensivos

Pacientes con signos de shock que requieren más de una transfusión

Pacientes con fractura complicada con sospecha de lesión neurovascular o compartimental

Pacientes con fractura del esqueleto axial

Pacientes con dos o más fracturas de huesos largos

Pacientes con reimplantación potencial de una extremidad

Pacientes con sospecha o presencia de lesión de la médula o la columna

Pacientes con traumatismo craneoencefálico con cualquiera de los siguientes:

Fractura de orbita o huesos faciales

Perdida de líquido cefalorraquídeo

Alteración del nivel de conciencia

Síntomas neurológicos en evolución

Lesiones abiertas

Fractura de cráneo deprimida

Necesidad de monitorización de la presión intracraneal

Pacientes que puedan necesitar o necesiten soporte ventilatorio

Lesiones potencialmente mortales

Complicaciones mas frecuentes del politraumatismo

Neumotorax a Tensión

Válvula de escape unidireccional desde el parénquima pulmonar Colapso completo con desviación mediastinica y traqueal al lado opuesto de la fuga

Compromiso del retorno venoso y descenso de la ventilación del otro pulmón Clínicamente, se manifiesta como insuficiencia respiratoria, ausencia unilateral del murmullo vesicular, desviación traqueal, distensión de las venas del cuello, timpanismo a la percusión en el lado afectado y cianosis Liberar primero con aguja de aspiración, luego mediante drenaje con tubo de tórax

Neumotorax Abierto

Su efecto sobre la ventilación depende del tamaño

Volet Costal 

Habitualmente causado por una lesión cerrada que produce múltiples fracturas costales

Perdida de la estabilidad ósea de la caja torácica

Alteración de la movilidad sincrónica de la pared torácica

Se necesita ventilación mecánica y presión teleespiratoria positiva Hemotorax Masivo 

Debe drenarse con un tubo fenestrado

Iniciar el drenaje solo con reposición de volumen vascular concomitante Taponamiento Cardiaco

Tríada de Beck:

Tonos cardiacos disminuidos o apagados

Distensión de las venas del cuello por incremento de la presión venosa

Hipotensión con pulso paradójico (disminución de la presión diferencial durante la inspiración) Debe drenarse

Circulación

El tipo más frecuente de shock en el traumatismo es el hipovolémico por hemorragia. Entre los signos del shock se puede encontrar taquicardia, pulso débil, relleno capilar lento, piel fría, moteada y pálida, y alteración del nivel de conciencia. En fases precoces, la presión arterial se mantiene normal, debido a un aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca y de las resistencias vasculares periféricas.

Un individuo puede perder hasta un 25% del volumen sanguíneo antes de que descienda la presión arterial. Es importante tener presente que el

25% del volumen sanguíneo es igual a 20 ml/kg, lo cual representa sólo 200 ml en un niño de 10 kg. Pérdidas >50% causan una hipotensión grave que, si es prolongada, puede convertirse en irreversible.

Para controlar una hemorragia externa debe aplicarse presión directa. El pinzamiento a ciegas de los vasos sangrantes no es recomendable por el riesgo de lesionar las estructuras adyacentes. La canalización de una vena grande, como la antecubital, suele ser la forma más rápida de conseguir un acceso intravenoso. Un catéter corto y grueso ofrece menos resistencia al flujo y permite una administración

Déficit Neurológico

En la evaluación primaria, el estatus neurológico se evalúa brevemente mediante la valoración del nivel de conciencia y la determinación del tamaño y la reactividad pupilar. El nivel de conciencia se puede valorar usando la regla nemotécnica AVDA: alerta, respuesta a órdenes verbales, respuesta a estímulos dolorosos o arreactivo.
traumatismo craneoencefalico en niños


Los traumatismos craneoencefálicos representan alrededor del 70% de las muertes pediátricas por traumatismo cerrado. La lesión cerebral primaria directa ocurre en segundos y es irreversible; la lesión secundaria se debe a la anoxia o a la isquemia subsiguientes. El objetivo es reducir al mínimo la lesión secundaria asegurando una oxigenación, ventilación y perfusión adecuadas y manteniendo una presión intracraneal (PIC) normal. Un niño con disfunción neurológica grave, con un GCSigual o menor a 8, debe intubarse

Control de Prevención 

Ha de cortarse toda la ropa para dejar al descubierto cualquier lesión; es lo más rápido y reduce al mínimo la movilización innecesaria del paciente.

Los niños a menudo llegan algo hipotérmicos debido a sus elevados índices de área de superficie corporal y masa. Se les puede calentar con calor radiante además de arroparles con mantas calientes y con líquidos intravenosos.

EVALUACIÓN SECUNDARIA

Durante la evaluación secundaria, el médico completa una exploración física detallada de la cabeza a los pies.

POLITRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO. Se debe asignar una puntuación del GCS o GCS pediátrico  a todo niño con un traumatismo craneoencefálico significativo. Esta escala valora la apertura de ojos y las respuestas verbal y motora. En el GCS pediátrico, la respuesta verbal está modificada según la edad; clasifica la discapacidad neurológica, y la realización de valoraciones seriadas del mismo puede detectar mejoría o deterioro en el tiempo. Los pacientes con una puntuación baja 6-24 horas tras la lesión tienen un pronóstico sombrío.

POLITRAUMATISMOS DE LA COLUMNA CERVICAL. Las lesiones de la columna cervical ocurren en menos del 2% de los niños con politraumatismos, pero se asocia a una morbimortalidad significativa. Las lesiones óseas afectan sobre todo de C1 a C4 en niños menores de 8 años. En niños mayores, ocurren por igual en la zona superior e inferior de la columna cervical; sin embargo, los índices de mortalidad son superiores en pacientes con lesiones de la parte alta de la columna.
traumatismo en pediatria


Las lesiones de médula cervical sin alteraciones óseas radiológicas (LMCSAR) en placas simples suceden en alrededor del 20% de los niños con lesiones de la columna cervical. Los pacientes con LMCSAR tienen síntomas neurológicos persistentes y anomalías de la médula espinal en la resonancia magnética. Aproximadamente un 30% de todos los pacientes con lesiones de la columna cervical tiene déficit neurológicos permanentes.

POLITRAUMATISMO TORÁCICO. La contusión pulmonar se produce con frecuencia en niños pequeños con traumatismo torácico cerrado. La pared torácica de un niño es relativamente flexible, por lo que la parrilla costal absorbe menos fuerza y se transmite más a los pulmones. La insuficiencia respiratoria se puede detectar en el servicio de urgencias o durante las primeras 24 horas de hospitalización.

Las fracturas costales son consecuencia de una fuerza externa significativa, se observan en pacientes con lesiones más graves y se asocian a una tasa de mortalidad más elevada. El volet costal, causado por fracturas costales múltiples, es raro en niños.

POLITRAUMATISMO ABDOMINAL.

 Las contusiones, hematomas y laceraciones hepáticas y esplénicas representan la mayoría de las lesiones intraabdominales por traumatismos cerrados. Los riñones, el páncreas y el duodeno se encuentran relativamente preservados debido a su localización retroperitoneal.

Las lesiones pancreáticas y duodenales son más frecuentes tras un impacto con el manillar de una bicicleta o un golpe directo en el abdomen Aunque es fundamental realizar una exploración minuciosa para detectar lesiones intraabdominales, a veces resulta difícil. Puede haber hallazgos engañosos debidos a la distensión gástrica por el llanto o por la falta de cooperación de un niño en edad de empezar a andar. La exploración requiere tranquilizar al niño, distraerlo y realizar una palpación suave y persistente. Entre los hallazgos importantes se encuentra la búsqueda de distensión, contusiones y dolor. La utilidad del tacto rectal.

POLITRAUMATISMO DE VÍAS GENITOURINARIAS BAJAS.

 Se debe inspeccionar el periné y evaluar la estabilidad de los huesos pélvicos. Las lesiones uretrales son más frecuentes en varones. Entre los hallazgos sugerentes de una lesión uretral se encuentran la equimosis escrotal o labial, la presencia de sangre en el meato uretral, hematuria franca y una próstata en posición superior en el tacto rectal (en un varón adolescente). Unafractura pélvica es también un marcador de posible lesión genitourinaria. Cualquiera de estos hallazgos supone una contraindicación de sondaje uretral y exige la consulta con un urólogo. La uretrocistografía y la TC de pelvis y abdomen se usan para determinar la extensión de la lesión.

POLITRAUMATISMO DE LAS EXTREMIDADES.

La exploración meticulosa de las extremidades es esencial porque las fracturas de las extremidades se encuentran entre las lesiones que con más frecuencia pasan desapercibidas en los niños con politraumatismos. Se deben inspeccionar  todas las extremidades en busca de deformidades, hinchazón y contusiones, dolor a la palpación, y evaluar su movilidad activa y pasiva, así como su sensibilidad y perfusión. Las fracturas de las extremidades pueden pasar desapercibidas al principio en un paciente con lesiones graves, ya que los médicos se centran más en las lesiones potencialmente mortales.

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Y DE LABORATORIO.

Para evitar diagnósticos erróneos, algunos expertos recomiendan la realización rutinaria de una gran cantidad de estudios en el servicio de urgencias. Entre éstos se incluyen: radiografía lateral de columna cervical y la anteroposterior de tórax y pelvis, gasometría arterial, hemograma completo, determinación en plasma de electrólitos, glucemia, urea, creatinina y amilasa, pruebas de función hepática, tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas, y análisis de orina. Un aspecto positivo de estandarizar la evaluación de los pacientes con politraumatismo es que se necesitan tomar pocas decisiones sobre bases individuales, lo que a veces facilita el manejo en un servicio de urgencias.

Estos estudios de laboratorio y radiológicos tienen ventajas y limitaciones.

La radiografía lateral de columna cervical puede pasar por alto lesiones significativas. Cuando es necesario evaluar la oxigenación, la ventilación y el equilibrio acidobásico, es útil una gasometría. Un déficit de base importante se asocia con una mortalidad elevada. Los niveles de hemoglobina y hematocrito proporcionan valores de referencia en el servicio de urgencias, pero pueden no haberse equilibrado después de una hemorragia en el momento de su determinación.

Unas pruebas de función hepática o unos niveles de amilasa en plasma elevados se pueden encontrar en pacientes con un traumatismo abdominal importante, pero la mayoría de los enfermos con un traumatismo abdominal cerrado tienen indicaciones clínicas de TC o cirugía. En la mayoría de los niños previamente sanos las pruebas de coagulación son normales; pueden alterarse después de un traumatismo craneoencefálico importante.

Aunque se recomiendan de forma rutinaria los análisis de orina o el uso de tiras reactivas para niños, los datos de estudios realizados en adultos sugieren que puede ser innecesario en pacientes sin hematuria franca o hipotensión.

PARADA CARDIORRESPIRATORIA.

La prevención del deterioro fisiológico es crucial. Los niños que sufren lesiones múltiples por traumatismo cerrado tienen un 0-2% de supervivencia una vez que sucede la parada cardíaca sin pulso. Por desgracia, es muy probable que los pocos que sobreviven a la reanimación tras una parada sin pulso tengan alteraciones neurológicas graves.

APOYO PSICOLÓGICO Y SOCIAL.

El Politraumatismomultisistémico grave puede tener como consecuencia dificultades psicológicas y sociales significativas a largo plazo, tanto para el niño como para su familia, en particular cuando hay un traumatismo craneoencefálico grave. Al igual que los adultos, los niños tienen riesgo de síntomas depresivos.

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