Para comprender mejor en qué consiste la enfermedad hemorroidal, primero se debe saber que son las hemorroides, las cuales son unos cojines de tejido submucoso que contienen una red de vasos sanguíneos (vénulas y arteriolas) y fibras musculares lisas, estos cojines son tres (uno izquierdo y dos derechos) y se encuentran localizados en el conducto anal. Estas estructuras cumplen una función de continencia fina y ayudan al cierre completo del conducto anal en reposo.
¿Por qué se produce una enfermedad hemorroidal?
Aún no se sabe con exactitud cuál es la causa específica que explique la aparición de una enfermedad hemorroidal, sin embargo, a lo largo de los años, distintos autores han postulado algunas teorías, aceptándose en la actualidad que es una combinación de todas ellas y que no se debe a un solo proceso desencadenante. Las teorías son las siguientes:
Disfunción del esfínter anal interno: Esta teoría se basa en que hay un esfínter anal interno muy hipertónico, por lo que el cojín hemorroidal se ingurgita por la presión ejercida sobre el que provoca que el retorno venoso sea dificultoso, produciéndose entonces la enfermedad hemorroidal.
Teoría de Thomson: En esta teoría se explica que por procesos degenerativos, las fibras musculares que sostienen los cojines hemorroidales, van cediendo, provocando de esta manera que dichos cojines colapsen; esta teoría supone el proceso patogénico más aceptado.
Hass: La cual se basa en que a partir de la tercera década de la vida, se comienza a presentar un deterioro evolutivo y esto explicaría el por qué la enfermedad hemorroidal aparece generalmente en personas mayores de 30 años y casi nunca en jóvenes.
Burkitt y Grahan Stewart: Los cuales postulan que la enfermedad hemorroidal es debida al déficit de fibra en la dieta, en vista de que la misma provoca que la evacuación sea menos dificultosa y las heces más blandas.
Cuadro Clínico de la enfermedad hemorroidal:
Enfermedad hemorroidal interna:
Se define como la proctorragia rutilante acompañada o no de proctalgia o acompañada o no de prolapso. Las hemorroides internas se encuentran localizadas cerca de la línea dentada y están recubiertas por mucosa anorrectal insensible.
Sangrado: Estas hemorroides siempre sangran y el sangrado tiene ciertas características, el cual es rutilante (rojo brillante) y que se relaciona con la evacuación.
Prolapso: El cual puede no estar presente.
Dolor: En vista de que la mucosa que las recubre no tiene sensibilidad, casi nunca está presente el dolor y en los casos en los cuales duele es porque hay alguna complicación, como la trombosis o necrosis, dichos procesos se deben generalmente a prolapso grave, incarceración, estrangulación o a todos ellos.
Enfermedad hemorroidal externa:
Las hemorroides externas se encuentran localizadas en un punto distal a la línea dentada y están cubiertas con anodermo. Cuando se trombosan, cursan con dolor intenso por lo que el tratamiento de la enfermedad hemorroidal externa solo está indicado para aliviar los síntomas que presenta el paciente.
Clasificación de la enfermedad hemorroidal:
La enfermedad hemorroidal se clasifica dependiendo del grado de prolapso que presente la persona y es importante diferenciar una de otra porque dependiendo del grado, se decidirá el tratamiento.
Enfermedad hemorroidal grado I: El 80% de las personas presentan este tipo de enfermedad hemorroidal, en la cual no hay prolapso.
Enfermedad hemorroidal grado II: Hay prolapso, pero el mismo se reduce de manera espontánea.
Enfermedad hemorroidal grado III: La persona presenta prolapso y el mismo debe reducirse de forma manual.
Enfermedad hemorroidal grado IV: El prolapso siempre está presente y ya no es posible la reducción.
Diagnóstico de la enfermedad hemorroidal:
El diagnóstico de una enfermedad hemorroidal es 100% clínico, solo con realizar un buen interrogatorio acerca de los hábitos y estilo de vida de la persona, además de preguntar por las características de las manifestaciones clínicas que presenta y realizar un buen examen físico, son datos suficientes.
Aún así, se indica la realización de algunas pruebas de imagen para observar las características de las hemorroides y descartar otras patologías del tracto digestivo, como una colonoscopia, la cual es una técnica que permite la exploración visual del colon con el uso de un colonoscopio.
Tratamiento de la enfermedad hemorroidal:
El tratamiento va a depender de cada caso y del grado de enfermedad hemorroidal, entonces tenemos que para:
Enfermedad hemorroidal grado I: Se utiliza el protocolo conservador, el cual consiste en:
Comenzar a consumir una dieta rica en fibra, de aproximadamente 25-30 gramos al día.
Aumentar la ingesta de agua, debe consumirse diario al menos un litro y medio.
Realizar actividad física.
Dieta de exclusión, la cual consiste en que todo lo que no sea tolerable para su organismo, sencillamente no lo consuma.
Medidas locales: Como el uso de cremas y realizar baños de asiento (la temperatura del agua debe ser de 40°C).
Indicar Daflon.
Enfermedad hemorroidal grado II: En vista de que estos pacientes ya presentan prolapso, se requiere del protocolo conservador combinado con alguno de los siguientes procedimientos ambulatorios:
Escleroterapia: Se utiliza en los casos de enfermedad hemorroidal interna sangrante, consiste en la inyección de fármacos esclerosantes (morruato sódico, urea de quinina) en las hemorroides. La ventaja más importante del uso de esta técnica, es que hay pocas complicaciones asociadas a su uso.
Crioterapia.
Fotocoagulación infrarroja: Se utiliza en los casos de hemorroides pequeñas, solo se coloca el instrumento sobre la hemorroide para coagular la red venosa. No es eficaz para el tratamiento de hemorroides grandes.
Ligadura con banda de goma: Con este tipo de terapia también puede tratarse a aquellas personas que tengan enfermedad hemorroidal grado I con sangrado persistente, el cual no mejora luego de usar el protocolo conservador. Consiste en estrangular el tejido subyacente en el cual se coloca la banda de caucho (1 a 2 centímetros proximales a la línea dentada), esto produce cicatrización e impide que las hemorroides sigan sangrando. Las complicaciones que se pueden presentar luego de realizar esta técnica son: dolor, retención urinaria, infección y hemorragia.
Enfermedad hemorroidal grados III y IV: En estos casos, se utilizan medidas más agresivas, como:
Hemorroidectomía submucosa cerrada: Esta técnica consiste en la resección del tejido hemorroidal y cerrar las heridas resultantes con suturas absorbibles, lo bueno de usar esta técnica es que pueden extirparse los tres cojines hemorroidales pero debe tenerse mucho cuidado para no lesionar el esfínter anal interno.
Hemorroidectomía abierta: El procedimiento es muy parecido al anterior, pero en estos casos, en vez de suturar las heridas o “cerrarlas”, las mismas se dejan abiertas para que cicatricen por segunda intención, sin embargo, con esta técnica se ha demostrado una elevada incidencia de infecciones.
Hemorroiedectomía con engrapadora: Sólo es apropiada en casos de enfermedad hemorroidal interna con hemorroides grandes y sangrantes. En este tipo de técnica no se extirpa el tejido que rodea a las hemorroides, solo se elimina una porción de la mucosa rectal proximal con la engrapadora y así se ligan los plexos de los cojines hemorroidales. A pesar de que se ha demostrado una buena respuesta con esta técnica, aún se prefiere utilizar alguna de las dos anteriormente descritas.
Como ya se dijo, estas técnica son invasivas, pero son las utilizadas en los casos de enfermedad hemorroidal grados III y IV en vista de que las hemorroides deben ser extirpadas para que el paciente no siga presentando síntomas y el cuadro no se complique aún más. A su vez, hay algunas complicaciones asociadas a su uso, como: Incontinencia anal, ectropión, estenosis anal, entre otras.
La enfermedad hemorroidal suele ser benigna y de buen pronóstico, siempre y cuando apenas la persona comience a presentar alguno de los síntomas descritos con anterioridad y acuda a un facultativo que realice un diagnóstico y el mismo le indique las distintas medidas a seguir, la mayoría tienen una buena respuesta si siguen las indicaciones correctamente; por el contrario, hay algunos casos en los cuales se requiere ser más agresivo con respecto al tratamiento, pero como se mencionó hay muchas alternativas terapéuticas en la actualidad.
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