¿A que edad comienza la menopausia?
Literalmente, la menopausia se refiere al último periodomenstrual. El momento exacto de la menopausia casi siempre se establece en retrospectiva; es decir, un ano después de la última menstruación. En la mayoría de las mujeres, la menopausia ocurre entre los 50 y 55 años, con una edad promedio de 51.5 años, aunque algunas mujeres presentan la menopausia antes de los 40 anos (menopausia prematura), mientras que muy pocas menstrúan hasta después de los 60 anos.
¿Por qué se produce?
Las mujeres nacen con cerca de 1.5 millones de oocitos (folículos ováricos primarios) y llegan a la menarca (primera menstruación) con alrededor de 400 000 óvulos con capacidad de respuesta. La mayoría de las mujeres ovula unas 400 veces entre la menarca y la menopausia, y durante este periodo casi todos los demás oocitos se pierden por atresia. Cuando los oocitos se ovulan o se vuelven atresicos, el ovario queda con una capacidad de respuesta mínima a las gonadotropinas hipofisarias; la producción ovárica de estrógeno y progesterona termina, y se reduce la síntesis ovárica de andrógeno. Estas alteraciones hormonales a menudo causan cambios físicos, psicológicos y sexuales desagradables, incluso nocivos, en las mujeres posmenopausicas y puede tener un impacto negativo en su calidad de vida.
¿Cuáles son los cambios que produce?
Cambios hormonales
La menopausia rara vez ocurre como perdida súbita de la función ovárica. Durante algunos años antes de la menopausia, el ovario empieza a mostrar signos de falla inminente. La anovulación se vuelve frecuente, con la producción consecuente de estrógeno sin oposición y ciclos menstruales irregulares (capitulo 33). En ocasiones, puede haber menstruación abundante, hiperplasia endometrial, así como cambios anímicos y emocionales cada vez mayores. En algunas mujeres, los bochornos y episodios de transpiración nocturna comienzan mucho antes de la menopausia. Estos síntomas perimenopáusicos pueden durar 3 a 5 años antes de la pérdida completa de la menstruación y antes de llegar a los niveles hormonales posmenopáusicos.
Algunas mujeres sufren una pérdida más súbita de estrógeno. Por lo general, esto ocurre después de una intervención quirúrgica en la que se extirpan o dañan los ovarios o su suministro sanguíneo, a veces después de quimioterapia o radiación para cáncer. Se dice que las mujeres que llegan a la menopausia antes de los 40 años de edad tienen menopausia prematura o falla ovárica prematura. Otras causas de falla ovárica prematura incluyen cariotipos anormales que afectan al cromosoma X, estado portador de síndrome de X frágil, galactosemia y trastornos autoinmunitarios que podrían ocasionar falla de varias glándulas endocrinas más. Algunas mujeres continúan la producción indirecta de estrógeno en cantidades sustanciales durante muchos anos después de la menopausia.
Envejecimiento ovárico
El ovario produce una secuencia de hormonas durante el ciclo menstrual. Bajo la influencia de la hormona luteinizante (LH), el colesterol del hígado se usa para producir los androgenos androstenediona y testosterona en las células de la teca del folículo ovárico. A su vez, estas se convierten de inmediato en estrógeno en las células de la granulosa en la periferia inmediata a los oocitos. Después de la ovulación, las células lúteas (células de la granulosa luteinizadas) sintetizan y secretan progesterona, así como estrógeno. La síntesis de estas hormonas sexuales depende de la presencia de folículos viables y estroma ovárico, así como de la producción de hormona foliculoestimulante (FSH) y LH en cantidades adecuadas para inducir su actividad biosintetica.
Estrogeno
Después de la menopausia, los valores de estradiol (E2) disminuyen), pero la concentración de estrona puede elevarse.
Andrógenos
En condiciones normales, las mujeres producen cantidades significativas de andrógenos por conversión metabólica de colesterol. Después de la menopausia se eleva el nivel de andrógenos circulantes, la androstenediona se reduce a menos de la mitad de la que circula en mujeres jóvenes menstruantes, mientras que la testosterona disminuye en forma gradual durante 3 a 4 anos. Aunque las mujeres posmenopáusicas producen menos andrógenos, tienden a ser más sensibles a ellos por la pérdida de la oposición estrogénica. A veces, estos causan cambios que no son bienvenidos, como el crecimiento excesivo de vello facial y disminución del tamaño mamario.
Progesterona
Con la anovulación durante la falla climatérica y ovárica después de la menopausia, la producción de progesterona disminuye a niveles bajos. La ausencia de progesterona también impide la transformación histológica secretora en el endometrio, con su desprendimiento subsiguiente. Como consecuencia, la perimenopausia a menudo se relaciona con sangrado vaginal irregular, hiperplasia endometrial y atipia celular, también con mayor incidencia de cáncer endometrial.
Manifestaciones clínicas
La perdida de estrógeno se relaciona con atrofia urogenital y osteoporosis (cuadro 35-1). Aunque las mujeres posmenopáusicas tienen mayor incidencia de cardiopatía y cáncer, todavía no se aclara y permanece la controversia sobre la relación entre estos fenómenos adversos y la baja producción de estrógeno endógeno, y de los efectos del tratamiento hormonal en estos fenómenos.
Síntomas generales
Alrededor de 85% de las mujeres experimenta bochornos cuando cursan el climaterio, pero casi la mitad de éstas no se sienten muy alteradas por ellos. Para cerca de 40% de las pacientes afectadas, el bochorno es una experiencia muy molesta. Los episodios pueden ocurrir con frecuencia de hasta 30 a 40 min, pero por lo general ocurren 8 a 15 veces al día. Pueden acompañarse de transpiración, mareo y palpitaciones. A menudo el bochorno despierta a la mujer por la noche y afecta la calidad de su sueno. Como consecuencia de los bochornos nocturnos frecuentes, es posible que la mujer presente aumento de fatiga e irritabilidad. Las pacientes a menudo reciben sedantes, hipnóticos o psicotrópicos como intento para aliviar estos síntomas causados por la deficiencia de estrógeno. Algunas se quejan de confusión, pérdida de la memoria, letargo e incapacidad para enfrentar situaciones, así como depresión ligera. Además, el estado hipoestrogenico puede relacionarse con pérdida del sentido de equilibrio, lo que tal vez aumente el riesgo de caídas. Muchos de estos síntomas mejoran cuando se inicia el tratamiento hormonal apropiado (estrógeno y progestina o estrógeno solo). La depresión grave, incluso la moderada sostenida, nunca debe atribuirse sólo a los cambios hormonales del climaterio.
Síntomas urogenitales
La vagina es sensible al estrógeno y responde a esta hormona mediante la producción de un epitelio grueso y húmedo con secreción acida (pH cercano a 4.0). La ausencia de estrógeno genera un epitelio delgado y seco, con secreción alcalina (pH >7.0). La vagina posmenopáusica tiene menor diámetro, y se separa y desgarra con facilidad. La vaginitis atrófica puede causar sequedad desagradable, secreción y dispareunia grave.
Como la vejiga y al vagina provienen del mismo tejido embrionario, no es sorprendente que las mujeres posmenopáusicas se quejen también de síntomas urinarios, como polaquiuria, urgencia, nicturia e incontinencia urinaria. El tratamiento hormonal mejora mucho la vaginitis atrófica, pero no es un profiláctico ni tratamiento adecuados para la incontinencia urinaria.
Síntomas tempranos:
Bochornos
Insomnio
Irritabilidad
Trastorno en ele estado de ánimo
Cambios físicos (intermedios)
Atrofia urogenital
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Perdida de colágena cutánea
Enfermedades (tardíos)
Osteoporosis
Demencia tipo Alzheimer (posible)
Enfermedad cardiovascular (relación no clara)
Canceres, por ejemplo colonico (relación no clara)
Osteoporosis
La remodelación del hueso continúa toda la vida, pero con la privación de estrógeno, la actividad osteoclástica excede por mucho la capacidad de los osteoblastos para formar hueso. En estas condiciones, hay osteopenia y al final, osteoporosis. Un signo clínico temprano de osteoporosis es una perdida mayor de 3.7 cm en la talla secundaria a fracturas por compresión vertebral, lo cual puede acompañarse de dolor de espalda agudo o crónico. Otros fenómenos osteoporoticos importantes incluyen fracturas de muñeca y cadera. De 10 a 15 años después de la menopausia, las mujeres presentan fracturas con una tasa 3 a 5 veces mayor que la de los varones.
La mayor parte del calcio se pierde del hueso trabecular, y como consecuencia, la columna vertebral y el cuello femoral son los huesos que se fracturan más a menudo.
Los factores de riesgo para osteoporosis incluyen antecedente familiar del trastorno, complexión corporal delgada, origen étnico blanco o asiático, estilo de vida sedentario, consumo de alcohol, tabaquismo, exceso de hormona tiroidea o uso de corticoesteroides o anticonvulsivos. Se recomienda la detección de la densidad mineral ósea para osteoporosis en mujeres con factores de riesgo de 50 anos de edad o más, y en mujeres sin factores de riesgo de 65 anos de edad o mayores
¿Cómo prevenir?
La reducción del riesgo de fractura osteoporotica incluye varios cambios en la dieta y estilo de vida. Las mujeres posmenopáusicas deben consumir 1 200 a 1 500 mg de calcio, y 400 a 600 U de vitamina D al día, lo cual está contenido en 2 o 3 porciones de productos lácteos. Las que no pueden o no desean incluir lácteos en sus comidas, deben alentarse para usar complementos de calcio y vitamina D. Debe desalentarse la complementación excesiva a fi n de evitar complicaciones renales. La caminata y los ejercicios con carga de peso ayudan a aumentar la masa mineral ósea y a reducir el riesgo de caídas causantes de fracturas. El riesgo de caer puede reducirse mas si se eliminan tapetes en la casa, se colocan barandales en el baño y se minimiza el consumo de bebidas alcohólicas. Debe desalentarse el tabaquismo por muchas otras razones de salud, además de la prevención de la osteoporosis.
Cambios en el estilo de vida
Cada vez se hace mas énfasis en la importancia de los cambios en el estilo de vida como estrategia para disminuir los efectos inevitables del proceso de envejecimiento. El cambio más importante que cualquiera puede hacer para aumentar la longevidad en general, reducir la enfermedad cardiaca y aminorar la pérdida de calcio óseo es suspender el tabaquismo. Debe recomendarse mucho el control del peso, la práctica de ejercicio regular y el consumo de una dieta balanceada, más saludable y baja en grasa, sobre todo en mujeres con diabetes, hipertensión o aumento considerable de lípidos sanguíneos. Toda asesoría sobre los efectos de la menopausia debe incluir una discusión sobre estos aspectos y recomendaciones, junto con cualquier posible tratamiento medico. En particular, las estatinas son muy importantes para mujeres posmenopáusicas con perfil de lípidos desfavorables, ya que reducen mucho el riesgo de enfermedad cardiovascular y se descubrió por casualidad que protege contra la osteoporosis.
Con la asesoría apropiada, detección adecuada y atención profesional, los signos, síntomas y secuelas del climaterio pueden tratarse con éxito. El uso de tratamiento hormonal por periodos cortos para controlar los síntomas, los cambios saludables en el estilo de vida, la vigilancia apropiada y la intervención medica o quirúrgica cuando sean necesarias deben brindar un nivel de atención seguro y efectivo.
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