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Tics nerviosos ¿cómo controlarlos ?

Los trastornos de los hábitos engloban a un grupo de conductas repetitivas, tales como chuparse el pulgar o los dedos, rechinar los dientes (bruxismo), estirarse la piel, tirarse del cabello o darse cabezazos. Los movimientos o vocalizaciones involuntarias como los  tics nerviosos también pueden considerarse trastornos de los hábitos. El hecho de que estos patrones de conducta se consideren trastornos o no depende del grado en que interfieren en el funcionamiento físico, emocional y social del niño. La prevalencia de los trastornos de los hábitos se desconoce, aunque son comunes.
Que son los Tics Nerviosos
Los tics consisten en movimientos involuntarios, repetitivos, rápidos y repentinos de grupos musculares o vocalizaciones, que representan descargas de la tensión relacionadas con señales electroquímicas del sistema nervioso central. Las partes corporales que con más frecuencia se ven afectadas son los músculos de cara, cuello, hombros, tronco y manos.
Los tics nerviosos simples, como el parpadeo, encogerse de hombros o las sacudidas del cuello afectan a 1 solo grupo muscular; mientras que en los tics complejos pueden participar múltiples grupos musculares y observarse movimientos más complejos.
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Las vocalizaciones simples comprenden los gruñidos o aclararse la garganta y entre las vocalizaciones complejas se encuentra el proferir obscenidades (coprolalia). Los tics nerviosos motores o vocales transitorios son aquellos con una duración <1 año, y se consideran crónicos si duran más de 1 año.
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Hay que distinguir los tics nerviosos de las crisis de ausencia o de otros trastornos convulsivos no generalizados, que se caracterizan por una incapacidad transitoria para interactuar y por la amnesia del episodio. En algunos casos, para distinguir los tics de los trastornos convulsivos se precisa un electroencefalograma.
Los tics se pueden distinguir de los movimientos discinéticos y de las distonías porque desaparecen durante el sueño y en virtud del control voluntario que se logra durante cortos períodos. Resulta muy difícil inhibir continua y conscientemente los tics. Los tics nerviosos pueden empeorar con el estrés y pueden mejorar con la actividad mental o el ejercicio físico moderado.
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La mayoría de los niños con tics nerviosos motores simples no precisa tratamiento, aunque algunos presentan problemas asociados, como disfunción neuropsicológica, escaso rendimiento académico o baja autoestima. Estos problemas asociados pueden requerir una intervención psicoterápica.
Como se produce
Por los padres de preescolares se sabe que hasta el 60% de los niños presenta una o más conductas habituales o tics nervisosos. Los niños pequeños emplean estas conductas para relajarse ellos mismos. En ocasiones los hábitos pueden persistir sin que exista refuerzo de los padres y aparecer cuando se acuesta al niño o cuando se encuentra solo; estos movimientos rítmicos, como el balanceo, parecen aportar un cierto tipo de consuelo sensorial al niño.
Las conductas habituales, como darse cabezazos o mordiscos, cumplen las necesidades sensoriales del niño y pueden relacionarse con la frustración. Las publicaciones sobre el tratamiento del hábito de golpearse la cabeza son escasas, pero si el niño no se daña, es razonable instruir a los padres para que eviten respuestas con gran componente emocional frente a dicha conducta y consideren encontrar métodos alternativos para centrar la conducta del niño en conductas prosociales.
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Ciertos trastornos de los hábitos o tics nerviosos son más frecuentes en niños con retrasos del desarrollo, en particular con trastornos generalizados del desarrollo. Los hábitos autolesivos, como darse mordiscos o cabezazos pueden ocurrir hasta en el 25% de los niños pequeños con un desarrollo normal, pero en los niños de más de 5 años casi siempre se asocian con retrasos del desarrollo.
En los niños con alteraciones del desarrollo los trastornos de los hábitos son más resistentes al tratamiento que en los niños con un desarrollo normal y a menudo está indicado remitir al niño a un pediatra especializado en el desarrollo o a un psiquiatra infantil para recibir tratamiento conductista y/o psicofarmacológico. El pediatra también debe descartar casos de desatención grave, que se asocia con balanceos o giros repetitivos, u otras conductas estereotípicas.
Causas
La evolución de los tics sigue un patrón cíclico. Sin embargo, los factores estresantes emocionales pueden exacerbar los factores desencadenantes de los tics, que a menudo no son identificables. En algunos pacientes, los factores inmunológicos pueden desempeñar un papel en la exacerbación de los síntomas.
El trastorno neuropsiquiátrico autoinmunitario pediátrico asociado a una infección por estreptococo, es un cuadro en el que los anticuerpos contra los estreptococos del grupo A reaccionan de forma cruzada con el tejido de los ganglios basales y precipitan los síntomas.
Los siguientes datos apoyan la fisiopatología de este trastorno: 1) la capacidad de la profilaxis antibiótica para evitar las recidivas de los tics nerviosos; 2) las tasas elevadas de anticuerpos con reactividad cruzada para estreptococos del grupo A y proteínas de los ganglios basales encontradas en muestras de pacientes con tics en comparación con muestras controles, y 3) el aumento de tamaño de los ganglios basales durante las exacerbaciones agudas de los síntomas neuropsiquiátricos de los pacientes con PANDAS.
Cinco características clínicas definen al subgrupo de pacientes con tics: 1) la presencia de trastorno obsesivo compulsivo y/o tics; 2) el comienzo en la edad prepuberal; 3) el inicio repentino y la evolución cíclica con recidivas y remisiones; 4) la asociación con alteraciones neurológicas (corea, hiperactividad, tics) durante las exacerbaciones, y 5) la asociación temporal entre la exacerbación de los síntomas y la infección por estreptococos del grupo A (con título positivo de antiestreptolisina O).
Tratamiento
La profilaxis con penicilina o azitromicina puede reducir el número de episodios. El papel de la inmunoterapia es controvertido y la plasmaféresis terapéutica está indicada en los niños con afectación más grave.
Tipos de Trastornos de los Hábitos
Bruxismo
El rechinar de dientes o bruxismo es frecuente, puede aparecer en los primeros 5 años de vida y puede asociarse a la ansiedad diurna. Si no se trata, el bruxismo puede producir problemas de oclusión dental. Ayudar al niño a que encuentre formas de reducir su ansiedad puede mitigar el problema, aunque los estudios de tratamiento psicológico del bruxismo son escasos.
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Se puede hacer más entretenida y relajada la hora de irse a la cama leyéndole un libro o charlando con él, así como permitiéndole repasar sus miedos o enfados. En estos casos suelen resultar útiles los elogios y otras muestras de apoyo emocional. Los casos de bruxismo persistente se deben remitir a un dentista y pueden manifestarse con dolor muscular o de la articulación temporomandibular.
Chupar dedos
La succión del pulgar es normal en los lactantes y en niños pequeños. En niños mayores, puede acabar afectando a la alineación de los dientes. Al igual que otros hábitos rítmicos, puede considerarse una forma de conseguir autorrelajación. Las intervenciones para reducir el hábito de succionar el pulgar no deben considerarse hasta los 4-5 años de edad y sólo si están causando alteraciones en el niño.
El tratamiento conductista básico, como es alentar a los padres a que ignoren esta práctica y en su lugar proporcionar al niño elogios cuando sustituya esta conducta por otras, a menudo es efectivo.
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Los refuerzos simples, como dar al niño una pegatina por cada bloque de tiempo que no se haya chupado el pulgar, también pueden considerarse. Aunque algunas publicaciones sugieren que la utilización de productos aversivos (ungüentos amargos) puede ser eficaz para controlar la succión del pulgar, este abordaje raramente es necesario y se debe considerar un tratamiento de segunda línea.
Arrancarse el cabello
Los niños con tricotilomanía se tiran del cabello repetitivamente, causándose a menudo áreas de alopecia con mechones de pelos rotos que son reveladores. La edad habitual de comienzo de la tricotilomanía es la prepuberal, aunque este trastorno también se ha descrito en preescolares. Los niños con tricotilomanía a menudo presentan otros patrones de conducta sensorial y pueden verse «jugueteando» con objetos como forma de aferencia sensorial.
La prevalencia de la tricotilomanía en los niños no es bien conocida, pero se cree que es <1%. Aunque este trastorno a menudo desaparece espontáneamente, el tratamiento de los casos de más de 6 meses de evolución es más difícil y requiere tratamiento conductista.
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La eficacia de las intervenciones psicofarmacológicas no ha sido bien estudiada, aunque los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como la fluoxetina, y los ansiolíticos han sido utilizados con cierto éxito.
Complicaciones
El síndrome de Tourette se caracteriza por la presencia de tics nerviosos motores y vocales (no es necesario que aparezcan simultáneamente). Presenta una prevalencia durante la vida de 0,5/1.000 individuos y aparece generalmente en la infancia, comenzando con tics motores simples, a menudo antes de los 7 años.
En muchos casos los tics múltiples y los sonidos vocales complejos, como ladridos o gruñidos, aparecen con el tiempo y alcanzan su gravedad máxima a los 10-12 años.
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La coprolalia (vociferar palabras obscenas) es característica, pero sólo se presenta en el 10% de los pacientes. El síndrome de Tourette es más frecuente en familiares de 1.er grado de pacientes que lo padecen que en la población general y afecta a los niños tres o cuatro veces más que a las niñas. En algunas familias se transmite con carácter autosómico dominante con una mayor penetrancia en los varones. Entre los criterios diagnósticos se encuentran:

Los tics nerviosos motores y vocales múltiples de más de 1 año de duración, con intervalos libres de tics menores de 3 meses.

El inicio antes de los 18 años.

La ausencia de causas médicas (drogas, enfermedades del sistema nervioso central). Los niños con este síndrome a menudo padecen problemas conductuales, emocionales y académicos. En concreto, presentan tasas más elevadas de trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por hiperactividad con déficit de atención y trastorno negativista desafiante.
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El hecho de que el síndrome de Tourette tenga una elevada comorbilidad con estos trastornos psiquiátricos específicos indica una disfunción en regiones concretas del cerebro. Aunque la etiología del síndrome de Tourette es incierta, es probable que estén interrelacionados factores genéticos, neurobiológicos, psicológicos y ambientales.
Los estudios de neuroimagen indican que existe un defecto en la asimetría normal del cuerpo estriado y una disminución del tamaño del cavum septum pellucidum. Los datos obtenidos mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único señalan la existencia de una disfunción en la unión del receptor de dopamina en los niños con afectación grave. Los estudios también han implicado a las respuestas locales y sistémicas de citocinas en el síndrome de Tourette y en la exacerbación de los síntomas.
En raras ocasiones, la enfermedad de Lyme cursa con manifestaciones clínicas del síndrome de Tourette. Muchos factores ambientales constituyen factores estresantes emocionales que también pueden precipitar o aumentan los tics.
Las pruebas de laboratorio no son específicas; hasta el 80% de los pacientes con síndrome de Tourette presenta hallazgos electroencefalográficos anómalos inespecíficos. Se ha comunicado la existencia de cantidades anormales de diversos metabolitos de neurotransmisores.
Tratamiento del síndrome de tourette
El tratamiento del síndrome de Tourette sólo se debe administrar una vez que se hayan considerado cuidadosamente las limitaciones funcionales asociadas a los síntomas de cada niño, los síntomas asociados y los riesgos y beneficios de la farmacoterapia. En muchos casos, lo único que está indicado es un tratamiento de apoyo.
Muchos niños con síndrome de Tourette precisan medicación para tratar sus síntomas obsesivo-compulsivos o sus problemas de atención y de impulsividad. En el pasado se creía que los psicoestimulantes podían desenmascarar los tics, pero los estudios no apoyan esta teoría. La recomendación es que los tics no deben considerarse una contraindicación al uso racional de los estimulantes.
La farmacoterapia, dirigida directamente a los tics nerviosos, está indicada cuando los tics interfieren en el desarrollo social o el rendimiento escolar.
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Se debe animar a los pacientes y a sus familias a participar de forma activa en el tratamiento del síndrome de Tourette. A menudo resulta muy beneficioso para las familias afectadas. En la evolución natural del síndrome de Tourette se produce una disminución significativa de los síntomas durante la adolescencia y el principio de la edad adulta en aproximadamente 2/3 de los casos. Es difícil predecir qué pacientes presentarán menos síntomas con el paso del tiempo. Los síntomas obsesivo-compulsivos pueden persistir hasta la vida adulta.
 

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