Los principales riesgos asociados a cualquiera de los tipos de arritmias son la taquicardia (frecuencia cardíaca aumentada) y la bradicardia (frecuencia cardíaca disminuida) graves que provoquen una disminución del gasto cardíaco o que las mismas conlleven a arritmias más graves como lo es la taquicardia supraventricular; dichas complicaciones se acompañan de diversas manifestaciones clínicas como el síncope (pérdida brusca y transitoria de la consciencia) o incluso muerte súbita.
En muchas ocasiones, las arritmias se presentan en niños que no tienen ninguna cardiopatía asociada y en estos casos no suponen un riesgo para el niño, sin embargo, lo esencial en todos los pacientes que presenten arritmias es determinar cuál es el riesgo de que progrese a una taquiarritmia o a una bradiarritmia que pudieran ser potencialmente mortales.
A continuación, se describirán los tipos más frecuentes de arritmias en la edad pediátrica con sus distintas características.
1.- Arritmias sinusales y extrasístoles:
Arritmias sinusales:
Estos tipos de arritmias son variaciones fisiológicas normales de las descargas de impulsos del nódulo sinusal, asociadas a la respiración, es decir, con normalidad la frecuencia cardíaca disminuye con la espiración mientras que aumenta con la inspiración. En recién nacidos prematuros es frecuente observar arritmias sinusales, especialmente bradicardias asociadas a apneas periódicas.
Bradicardias sinusales:
Estas arritmias consisten en una frecuencia cardíaca inferior a los 90 latidos por minuto en el recién nacido o menor a 60 latidos por minuto en lactantes y se deben a descargas lentas de impulsos provenientes del nódulo sinusal, son frecuentes en recién nacidos de bajo peso, siendo su presentación durante el sueño. Estas arritmias carecen de importancia en personas sanas y no necesitan de ningún tipo de tratamiento para corregirlas, en niños más grandes al practicar ejercicios, se suele observar un aumento de la frecuencia cardíaca que puede superar los 100 latidos por minuto.
Marcapasos auricular errante:
El corazón tiene un propio sistema que funciona como un marcapasos y cuando se presentan estas arritmias hay una desviación de dicho marcapasos desde el nódulo sinusal hacia cualquier otra parte de la aurícula; es frecuente en niños pero no tiene grandes repercusiones clínicas, algunas veces se presenta como una manifestación de una hemorragia subaracnoidea.
Extrasístoles:
Estas arritmias son producto de una descarga de un foco ectópico que puede estar localizado en el tejido ventricular, auricular o de la unión auriculoventricular, no se asocia con gravedad especialmente cuando son aisladas, pero en algunos casos puede estar provocada por una enfermedad cardíaca o incluso por una intoxicación por digitálicos. Dependiendo de la localización del foco ectópico, estas arritmias pueden ser:
Extrasístoles auriculares:
Son muy frecuentes en la infancia, incluso cuando no hay una enfermedad cardíaca. Estas arritmias pueden provocar complejos QRS normales, prolongados o ausentes.
Extrasístoles ventriculares:
Estas arritmias pueden provenir de cualquier parte del ventrículo y están caracterizadas por complejos QRS prematuros amplios que no vienen precedidos de una onda P, siendo esta la diferencia esencial al electrocardiograma entre una extrasístole auricular y una ventricular. Si en el trazo electrocardiográfico todos los latidos prematuros tienen una misma morfología, entonces el origen es un único foco, si por el contrario la morfología de los latidos prematuros varía, entonces el origen es multifocal. Se deben diferenciar las extrasístoles ventriculares benignas de las malignas, en donde las primeras desparecen con el ejercicio mientras que las segundas se acentúan con el ejercicio, además de que suelen deberse a una enfermedad de base; por lo que se van a tomar en cuenta los siguientes parámetros para decidir la indicación de tratamiento:
Dos o más extrasístoles ventriculares en un mismo trazo electrocardiográfico.
Origen multifocal.
Aumento de extrasístoles con la actividad física.
Fenómeno R sobre T.
Enfermedad cardíaca subyacente.
Entonces tenemos que el tratamiento de las extrasístoles benignas consiste en calmar al niño y explicarles que a pesar de que puedan sentir “que se les saltó un latido”, esto no es peligroso para él y con respecto a las malignas, lo esencial es tratar la enfermedad subyacente y aplicar tratamiento endovenoso en caso de descompensaciones.
2.- Taquicardia supraventricular:
Estas arritmias afectan los componentes del sistema de conducción que se encuentran en el haz de His o por arriba del mismo y se clasifican en tres grupos distintos que son:
Taquicardias con reentrada por una vía accesoria, las cuales son el mecanismo más frecuentemente observado en los lactantes.
Taquicardias con reentrada sin vía accesoria, este mecanismo es el más frecuente durante el resto de la infancia.
Taquicardias ectópicas, también llamadas automáticas.
Manifestaciones clínicas:
Estas taquicardias son de comienzo e interrupción súbitos, que pueden estar desencadenadas por infecciones.
Es más común que aparezca durante el reposo.
La frecuencia cardíaca supera los 180 latidos por minuto, pudiendo llegar a los 300 latidos por minuto.
Palpitaciones.
Cuando la frecuencia cardíaca es muy alta o esto se prolonga por mucho tiempo puede aparecer precordalgia e insuficiencia cardíaca.
En neonatos: La taquicardia supraventricular se manifiesta por un complejo QRS acortado, siendo entonces la frecuencia cardíaca elevada de forma invariable y la onda P anormal, la cual puede estar ausente a veces.
En lactantes: Frecuencia cardíaca alta, la cual se eleva aún más con el llanto, esta suele pasar inadvertida en vista de la incapacidad del bebé para comunicar los síntomas, ocasionando entonces una insuficiencia cardíaca, mostrándose el niño con un color cianótico e irritable.
Tratamiento:
Es importante explicarles a los niños más grandes algunas técnicas que los ayudarán a superar estos episodios de arritmias, como la inmersión facial en suero salino helado, colocarse una bolsa de hielo sobre la cara, practicar la maniobra de Vasalva, comprimir el abdomen, contener la respiración, tomar agua fría o incluso colocarse en una posición determinada. Cuando las medidas previas falla, es entonces cuando se pasa a utilizar los distintos fármacos, siendo en los niños que están estables la adenosina, pero en vista de que estos fármacos son de acción corta, después de que el niño salga de la crisis y tenga un ritmo sinusal, se debe buscar un fármaco que tenga una acción más prolongada.
Variedades de taquicardias supraventriculares:
Taquicardia auricular ectópica: Estas son poco frecuentes durante la infancia y están caracterizadas por ser arritmias de evolución crónica, con frecuencia cardíaca variable y con ondas P presentes, son debidas a un único foco de origen y además estas al ser automáticas se ralentizan poco a poca por sí solas y luego se aceleran de forma progresiva. Estas arritmias son más difíciles de controlar y a veces será necesario combinar dos fármacos para un tratamiento adecuado.
Taquicardia auricular caótica: Es llamada de esta manera porque su origen es multifocal y está caracterizada por tres o más ondas P ectópicas con tres o más ciclos P-P ectópicos diferentes e intervalos PR variables. Estas arritmias son más comunes en niños menores de 1 año y no precisa ningún tipo de tratamiento porque suelen remitir de manera espontánea a los tres años.
Taquicardia ectópica acelerada de la unión: Estas son arritmias automáticas, en donde la frecuencia de la unión es superior a la del nódulo sinusal por lo que se produce una disociación auriculoventricular. Se presenta con frecuencia luego de una intervención quirúrgica cardíaca respondiendo al tratamiento con amiodarona o puede manifestarse por una intoxicación con digitálicos en donde el tratamiento es la suspensión del fármaco, en casos crónicos el tratamiento de elección es la amiodarona.
Aleteo auricular: Estas son arritmias en donde la frecuencia cardíaca alcanza hasta los 250-400 latidos por minuto, el ritmo es regular y son debidas a los ritmos de reentrada en la aurícula, cuando se presentan en neonatos el corazón es sano, mientras que en niños mayores se asocian a una cardiopatía congénita. El diagnóstico se puede establecer con un electrocardiograma, en donde se observarían las ondas de aleteo auricular rápidas, regulares y en forma de dientes de sierra; si el aleteo auricular se prolonga puede producir insuficiencia cardíaca por lo que debe aplicarse la medida terapéutica de elección la cual es la cardioversión acompañada de digitálicos en un inicio, estos niños también deben recibir anticoagulantes en vista del riesgo elevado de padecer tromboembolismos.
Fibrilación auricular: Estos tipos de arritmias son caóticas y la excitación es más rápida por lo que la frecuencia cardíaca puede llegar a 300-700 latidos por minuto, siendo más frecuentes en niños grandes y asociadas con frecuencia a enfermedad mitral reumática, pero cuando se presente en niños mayores o adolescentes que previamente eran sanos se debe sospechar de una tirotoxicosis, embolia pulmonar o pericarditis. El tratamiento de elección son los digitálicos.
3.- Taquiarritmias ventriculares:
Taquicardia ventricular:
Las taquicardias ventriculares son menos frecuentes que las auriculares y son la presencia de al menos tres extrasístoles ventriculares con una frecuencia cardíaca mayor de 120 latidos por minuto, además de que estas se asocian a otras cardiopatías como miocarditis, displasia ventricular derecha, tumores cardíacos primarios, prolapso de la válvula mitral, entre otras.
Los niños que presenten estas arritmias deben ser tratados inmediatamente, porque las mismas suelen provocar hipotensión arterial o fibrilación ventricular, siendo el fármaco de elección la lidocaína en niños hemodinámicamente estables y resulta esencial tratar la causa subyacente.
Fibrilación ventricular:
Al igual que las fibrilaciones auriculares, estas son arritmias caóticas que producen la muerte a menos que se restablezca de forma rápida un latido ventricular eficaz, por lo que se requiere de masaje cardíaco acompañado de desfibrilación, si esto falla se puede administrar tosilato de bretilio por vía endovenosa y seguir con el masaje y la desfibrilación; si se logra recuperar un ritmo cardíaco normal, entonces se debe comenzar a investigar la causa, pero en niños con fibrilación ventricular recurrente lo más recomendable es colocar un desfibrilador –cardioversor implantable automático en vista del gran riesgo de muerte súbita.
4.- Síndrome de intervalo QT largo:
Hay personas que presentan un QT largo, las cuales están más propensas a desarrollar arritmias ventriculares malignas que provocan síncope y muerte súbita, siendo ocasionadas en la mayoría de los casos por enfermedades hereditarias como el síndrome de Romano-Ward y el de Jervell-Lange-Nielsen.
Manifestaciones clínicas:
Su forma de presentación más frecuente es el síncope, que puede estar provocado por un susto, por esfuerzo o sobresalto.
Algunos pacientes presentan convulsiones y palpitaciones.
Sólo el 10% aproximadamente presentan una parada cardíaca como forma de presentación inicial.
Diagnóstico:
Se basa en los criterios electrocardiográficos y clínicos.
Intervalos QT largos, sin embargo, no todos los niños que presentan QT largos tienen este síndrome.
Un intervalo QT corregido mayor de 0,47 segundos es indicativo de un síndrome de intervalo QT largo.
Ondas T aplanadas y alternantes.
Frecuencia cardíaca por debajo de lo normal esperado para la edad.
Antecedentes de síncope.
Antecedentes familiares de muerte súbita.
Tratamiento:
Uso de fármacos de la familia de los betabloqueantes, los cuales disminuyen la respuesta de la frecuencia cardíaca al esfuerzo.
5.- Bradiarritmias:
Bloqueo sinoauricular:
Puede causar una pausa súbita de los latidos cardíacos y consiste en el bloqueo del impulso entre el nódulo sinusal y la aurícula. Estas arritmias son raras en la edad pediátrica.
Bloqueo auriculoventricular:
Son de tres grados:
Primer grado: Intervalo PR largo, pero todos los impulsos son conducidos al ventrículo.
Segundo grado: En donde no todos los impulsos logran ser conducidos al ventrículo. A su vez, hay dos variables que son Mobitz I (El intervalo PP es constante, mientras que el PR se alarga progresivamente, hasta que no aparece una onda P) y Mobitz II (algunos latidos auriculares no llegan al ventrículo).
Tercer grado: Este es el más grave, en donde ningún impulso de la aurícula llega al ventrículo.
Causas:
Durante la edad pediátrica, los bloqueos pueden deberse a múltiples causas:
Lesión autoinmunitaria del sistema de conducción.
Dermatomiositis.
Artritis reumatoide.
Cardiopatías congénitas complejas.
Tumores miocárdicos.
Miocarditis.
Endocarditis.
Manifestaciones clínicas:
En niños con corazones sanos, el cuadro suele ser asintomático.
Síncope.
En lactantes: Terrores nocturnos, cansancio, siestas frecuentes e irritabilidad.
Pulso periférico prominente.
Tensión arterial elevada.
Soplo sistólico.
Diagnóstico:
Se establece mediante la realización de un electrocardiograma, en donde las ondas P y los complejos QRS no tienen relación entre sí.
Tratamiento:
Esencialmente, en los neonatos con bloqueos completos, se recomienda la colocación de un marcapasos; mientras que en niños mayores se utilizarán fármacos como la atropina o la isoprenalina.
6.- Enfermedad del nódulo sinusal:
Se debe a alteraciones del nódulo sinusal, de las vías de conducción o de ambos; es más frecuente su aparición en niños sin cardiopatías de base, sin embargo, se asocia con una elevada frecuencia tras la corrección quirúrgica de malformaciones cardíacas. La mayoría de los niños con estas arritmias no presentan síntomas, pero todo depende de la frecuencia cardíaca. El tratamiento consiste en la utilización de fármacos antiarrítmicos, pero como estos suelen provocar disminución de la frecuencia cardíaca que podría llevar a una bradicardia sintomática, entonces también se prefiere colocar un marcapasos.
7.- Muerte súbita:
La muerte súbita no es muy común durante la infancia a excepción de la muerte súbita del lactante y sus posibles causas son muchas, pudiendo presentarse en niños con cardiopatías de base que pueden o no estar operadas, es frecuente que la muerte se produzca durante el esfuerzo o el ejercicio y esto es debido a que casi nunca muestra manifestaciones previas que avisen de la falla cardíaca.
A continuación, se muestra un cuadro comparativo entre los distintos tipos de arritmias más frecuentes durante la infancia:
Las arritmias son trastornos que se presentan con una elevada incidencia de forma general y aunque hay algunas fisiológicas las cuales son las más comunes, hay otras que precisan de una atención especializada en vista del gran riesgo de muerte que se asocia a ellas.
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