Dolor lumbar en un contexto individual

Hoy te traigo un interesantísimo artículo escrito por JP Caneiro, donde nos habla de un paciente con dolor lumbar crónico, para ver el desafío que supone integrar el conocimiento actual en la práctica clínica. JP Caneiro es un fisioterapeuta que imparte clases en la Universidad de Curtin (Australia) y que está realizando su doctorado en dolor lumbar. Este artículo ha sido amablemente facilitado por los compañeros de Pain-ed y puedes leer el original aquí.

El artículo dice así…

Dolor lumbar en un contexto individual

“Cuando el médico me preguntó cómo me había lastimado la espalda, le dije: No tengo ni idea, simplemente comenzó a dolerme. Me dijo que necesitaba algo de tiempo sin trabajar para que la espalda pudiera curarse y que pudiera aprender a cómo levantar peso correctamente con el fisio”, JM, trabajador con dolor de espalda crónico.

A pesar del crecimiento de la  investigación que desafía las creencias que impulsan la práctica actual de la atención médica, todavía hay una brecha entre la evidencia y la práctica clínica (O’Sullivan et al 2016). Los límites profesionales están siendo desafiados actualmente al tratar a una persona con dolor persistente. Para dar sentido al dolor a nivel individual, el conocimiento actual requiere que los profesionales de la salud amplíen su alcance de práctica para mirar y actuar más allá de la dimensión física (Moseley y Butler 2015, O’Sullivan 2012, Wand et al 2011).

Sin embargo, trabajos recientes han resaltado que la dimensión física sigue siendo la de preferencia de los practicantes. Específicamente, los fisioterapeutas encuentran difícil identificar e integrar factores no físicos de manera efectiva en la práctica clínica (Singla et al 2015, Synnott et al 2015). Con el objetivo de cerrar esta brecha entre evidencia y práctica, el siguiente caso ilustra la integración del conocimiento contemporáneo en la práctica clínica, en la cual el dolor se considera dentro del contexto del individuo.

Una historia de dolor común

JM es un trabajador de 38 años con dolor lumbar durante ocho meses,  de desarrollo insidioso. A pesar de la ausencia de signos clínicos indicativos de banderas rojas (alarma), traumas o déficits neurológicos, se remitió a JM para un escáner. Los resultados del escáner mostraron abultamientos en el disco y cambios degenerativos en los dos niveles lumbares inferiores, sin compresión nerviosa. A JM le dijeron que los escáners no eran “tan malos para su edad y que solo necesitaba algúntiempo para “sanar”. El tratamiento inicial incluyó un par de semanas sin trabajar y fisioterapia.

Después de seis meses de terapia manual, reeducación postural, modificación de la actividad y varias semanas combinando trabajo y baja del trabajo, JM realizaba tareas livianas y no se sentía mejor. De hecho, estaba peor. Perdió la confianza en su espalda y en su capacidad para volver al trabajo a tiempo completo. Tenía miedo de que “doblar” la espalda pudiera empeorar la lesión. Le preocupaba no poder mantener a su familia. No estaba durmiendo bien, preocupado por el futuro de su espalda y frustrado porque ahora estaba haciendo las cosas correctas, pero aún no podía hacer lo que necesitaba (trabajar con normalidad) y “hobbies” (hacer ejercicio).

Esta historia resalta la influencia de un modelo de razonamiento patológico obsoleto, aunque altamente utilizado, en el que el dolor se atribuye a una lesión y donde el cuerpo es vulnerable al daño tisular bajo ciertas exigencias físicas. Se utilizaron estrategias como el tiempo de inactividad y la modificación de la postura para permitir una “curación” adecuada y protección para no volver a lesionarse. Tal razonamiento puede interpretarse como adecuado en presencia de una lesión real, en la que se produjeron trauma y daños en los tejidos. Sin embargo, éste no fue el caso.

Identificando los factores que contribuyen a la experiencia del dolor

Para ver la historia de esta persona desde una perspectiva más contemporánea, la entrevista debe incluir preguntas que son más amplias que “¿Cómo te lastimaste/lesionaste la espalda?”. Se usa lenguaje que asume que se ha dado daño tisular, preparando al paciente para que responda dentro un marco de lesiones. Por el contrario, al preguntar: “¿Qué más estaba sucediendo en tu vida en el momento en que te dolía la espalda?” reveló niveles significativos de estrés contextual durante más de seis meses antes de su dolor de espalda. JM y su esposa estaban tratando de tener un segundo hijo a través de FIV, lo que estaba causando angustia emocional y financiera. Como consecuencia, JM cogió unas horas más de trabajo, lo que a su vez redujo su tiempo de ejercicio e impactó en la cantidad de sueño.

Como pareja, también participaron en voluntariados comunitarios los fines de semana y, últimamente, un par de noches a la semana. Aunque lo disfrutaba, estos compromisos estaban ocupando mucho de su tiempo libre. Como parte de una entrevista exhaustiva, este estilo de interrogatorio facilitó una conversación abierta, sin prejuicios y de naturaleza reflexiva, brindando una oportunidad para que el paciente divulgara una serie de factores conocidos por influir en la experiencia del dolor de una persona.

Preguntar sobre la causa de su dolor reveló que creía que estaba relacionado con un daño en la espalda, que fue causado por una postura incorrecta (no mantenerla recta) al agacharse y levantarse. JM reportó un gran temor y anticipación al dolor al inclinarse para coger un bolígrafo del suelo. JM se movió lentamente, protegiéndose y en cuclillas para evitar flexionar la columna. Informó que evitó “doblarse” tanto como fue posible por temor a causar más daño y arriesgarse a no poder seguir trabajando. La flexión guiada, sin protección y permitiendo que la columna vertebral se flexionara, revelaba mayor temor y anticipación al dolor y, para su sorpresa, redujo su experiencia de dolor. Este experimento conductual brindó la oportunidad de desafiar sus creencias y creó una nueva experiencia positiva.

Guiados por un marco de razonamiento clínico multidimensional (O’Sullivan 2015, Vibe Fersum et al 2013) se identificaron los siguientes factores contribuyentes clave a partir de la entrevista y el examen:

Psicológico

Sufrimiento/angustia familiar emocional.

Miedo a quedarse sin trabajo y no poder mantener a la familia.

Miedo a que las actividades laborales (flexión y carga de peso) causen lesión en la espalda.
Social

Dificultades financieras.

Trabajar horas extras.

Ocupado con el trabajo voluntario
Físico

Trabajo físicamente exigente.

Flexión y carga de peso protegiéndose (moviéndose lentamente, en cuclillas y con cuidado).
Estilo de vida

Hacer menos ejercicio.

Dormir menos.
La interacción de estos factores pueden proporcionar información suficiente para sensibilizar el sistema nervioso, creando un entorno para la expresión de respuestas de protección neuro-inmuno-endocrinas, como el dolor (O’Sullivan 2016, Moseley y Butler 2015). Comprender esta perspectiva tiene un impacto fundamental en la forma de tratar a esta persona.

¿Cómo integrar todo esto?

Los factores modificables identificados fueron trabajados para promover el cambio en el sistema, hacia las necesidades y objetivos de la persona. En este caso, el plan de tratamiento fue para:

Facilitar una mejor comprensión del problema del dolor

Reconceptualizar el dolor al disipar el mito de que su dolor estaba relacionado con una lesión. Más bien, el dolor surgió como consecuencia de una interacción de estrés subyacente (familiar, financiero) y cambios en el estilo de vida (inactividad, falta de sueño). Esto, junto con el temor de causar más lesiones y la adopción de conductas protectoras (evitar agacharse con normalidad), condujo a la persistencia del dolor y la pérdida de función.

Explicar que los factores físicos son uno de los muchos factores que podrían influir en su experiencia de dolor; y que la evidencia sugiere que la forma en que te agachas no está relacionada con el riesgo de dolor (Wai et al 2010) y que el “doblarte” más no está asociado con más dolor (Villumsen et al 2015)

Quitar el miedo ocasionado por las pruebas por imagen: explicar que cerca del 68 por ciento de las personas sin dolor a esta edad presentan degeneración discal y el 50 por ciento presentan prolapsos discales (Brinjikji et al 2015); y estos cambios no son predictivos de dolor futuro (Jarvik et al 2005).
Facilitar el movimiento normal (no protector)

Reentrenamiento del movimiento guiado para abolir el comportamiento protector. El mensaje clave era dejar de proteger su espalda y volver a inclinarse y levantarse como antes (sin preocuparse por la postura)

Retomar los deberes de trabajo normales (trabajo manual) sin pensar que agacharse y levantar objetos son peligrosos. La exposición a la tarea temida de forma controlada puede promover la confianza y el condicionamiento.
Consejos de estilo de vida

Sugerir minimizar los compromisos voluntarios (temporalmente), para tener más tiempo para hacer actividad física.

Estrategias de mejora del sueño para reanudar la rutina normal.
Después de dos meses de este enfoque individualizado, JM volvió a trabajar con normalidad la mayoría de los días de la semana, haciendo ejercicio, durmiendo mejor y reportando una reducción significativa en el miedo a la flexión. Informó de que la reconceptualización del dolor era fundamental para su capacidad de cambio, y que la práctica de una nueva estrategia le permitió reanudar el trabajo con confianza.

Cerrar la brecha entre evidencia y práctica: ¿un obstáculo o una oportunidad?

A la luz de los resultados poco inspiradores de los ensayos de intervención que evalúan la práctica tradicional de salud que cuestionan las creencias de la práctica actual y la sensación de insuficiencia en la integración de la evidencia contemporánea en la práctica clínica llevada a cabo por fisioterapeutas, este escenario desafiante puede ser visto por muchos como un obstáculo, un momento de crisis en nuestra profesión. Mi punto de vista, y el de otros, es que ésta es una oportunidad para el desarrollo de nuevas habilidades que nos capacitan mejor para enfrentarnos al complejo problema del dolor (Caneiro et al 2016, O’Sullivan et al 2016).

Los fisioterapeutas que han sido entrenados para ampliar su conjunto de habilidades hacia un enfoque multidimensional del dolor informan de cambios positivos en su práctica clínica (Synnott et al 2016, Nielsen et al 2014). Para aceptar un enfoque más contemporáneo en la práctica clínica, los fisioterapeutas necesitarán una mentalidad flexible para adaptar las creencias profesionales tradicionales.