Tipos de Salmonelosis
Salmonelosis no Tifoidea
Las salmonelas son bacilos gramnegativos móviles no encapsulados y no formadores de esporas. Crecen en condiciones aerobias y son capaces de hacerlo de forma anaerobia facultativa. Las salmonelas son resistentes a muchos agentes físicos, pero pueden ser destruidas mediante calentamiento a 54,4 °C durante 1 hora o a 60 °C durante 15 minutos. Los microorganismos permanecen viables a temperatura ambiente o en condiciones de baja temperatura durante días y pueden sobrevivir semanas en las aguas residuales, en los restos de comida, en los preparados farmacéuticos y en la materia fecal.
Al igual que otros miembros de la familia Enterobacteriaceae, Salmonella posee antígenos somáticos O y antígenos flagelares H. A excepción de unos pocos serotipos que solo afectan a una o a pocas especies animales, como S. dublin en las vacas y S. choleraesuis en los cerdos, la mayoría de los serotipos tienen un amplio espectro. Por lo general, estas cepas provocan cuadros de gastroenteritis que no suelen complicarse y que no requieren tratamiento, pero que pueden ser graves en personas jóvenes, ancianos y en pacientes con alteraciones inmunitarias. Las causas suelen ser S. Enteritidis (S. enterica serotipo Enteritidis) y S. Typhimurium (S. enterica serotipo Typhimurium), que son los dos serotipos fundamentales de la salmonelosis contagiada de los animales al ser humano.
¿Quien se puede contagiar?
La salmonelosis constituye una carga considerable de salud pública y representa un coste significativo para la sociedad en muchos países. Las infecciones por Salmonella no tifoidea tienen una distribución mundial, con una incidencia proporcional a los estándares de higiene, de instalaciones sanitarias, de disponibilidad de agua segura y de preparación de los alimentos.
En los países desarrollados, la incidencia de las infecciones por Salmonella ha aumentado varias veces en las últimas décadas, lo que puede deberse a las practicas modernas de producción en masa de la comida, lo que aumenta la posibilidad de epidemias. La gastroenteritis por Salmonella justifica alrededor de la mitad de todos los episodios de diarrea bacteriana en Estados Unidos, con picos de incidencia en los extremos de edad, entre los lactantes pequeños y los ancianos. Aunque la mayoría de lasinfecciones en el ser humano han correspondido a S. entérica serovariedad Enteritidis, su prevalencia se ha reducido en la ultima década, con S. entérica serovariedad Typhimurium pasando a ser la causa principal en algunos países.
Factores de riesgos
Existen varios factores de riesgo asociados con los brotes de infecciones por Salmonella. Losanimales constituyen la fuente principal de las enfermedades humanas por Salmonella no tifoidea, y se han producido casos en los que los pacientes habían tenido contacto con animales infectados, entre ellos animales domésticos como gatos, perros, reptiles, roedores usados como mascotas y anfibios. Algunos serotipos específicos pueden asociarse con huéspedes animales especiales; los niños con S. entérica serovariedad Marina suelen haber estado expuestos a lagartos usados como mascotas. Los animales domésticos probablemente adquieren la infección del mismo modo que los humanos, a través del consumo de carne cruda, aves o productos de origen avícola contaminados.
Los piensos animales que contienen harina de pescado o harina de hueso contaminada con Salmonella son una fuente relevante de infección animal. Además, se suelen añadir concentraciones subterapeuticas de antibióticos al pienso animal para favorecer el crecimiento. Estas prácticas favorecen la aparición de bacterias resistentes a los antibióticos, con la contaminación posterior de su carne. Existen evidencias solidas que relacionan la resistencia de S. Typhimurium a las fluoroquinolonas con su uso en piensos animales. Aunque puede producirse una transmisión entre los animales, la mayoría de los que están infectados son asintomáticos.
Las infecciones por Salmonella en los pollos incrementan el riesgo de contaminación de huevos y tanto las aves como los huevos se asocian con casi la mitad de los brotes originados a partir de fuentes comunes. Los brotes relacionados con productos alimenticios suelen deberse a equipos contaminados en las plantas de procesamiento o a manipuladores de alimentos infectados. Aunque casi el 80% de las infecciones por Salmonella son esporádicas, los brotes epidémicos pueden suponer una carga desmesurada para los sistemas de salud pública.
¿Por qué se produce?
El numero estimado de bacterias que deben ingerirse para causar una enfermedad sintomática en adultos sanos es de 106- 108 bacterias Salmonella. La acidez gástrica inhibe la multiplicación de las salmonelas, y la mayoría de los microorganismos se destruye con rapidez a pH 2.
La aclorhidria, los antiácidos, un vaciado gástrico rápido tras una gastrectomía o gastroenterostomía, así como un gran inoculo, permiten que lleguen microorganismos viables al intestino delgado. Los recién nacidos y los lactantes pequeños presentan hipoclorhidria y un vaciado gástrico rápido, lo que contribuye a su mayor vulnerabilidad a presentar una salmonelosis sintomática. En los lactantes que suelen tomar líquidos, el tamaño del inoculo que puede producir enfermedad también es comparativamente mas pequeño debido al transito gástrico mas rápido.
Manifestaciones clinicas
Enteritis aguda.
La enteritis aguda constituye la forma de presentación clínica mas frecuente de la salmonelosis. Tras un periodo de incubación de 6-72 horas (tiempo de incubación medio de 24 horas) se instaura de forma súbita un cuadro de nauseas, vómitos y dolor abdominal espasmódico de predominio periumbilical y en la fosa iliaca derecha, seguido de una diarrea acuosa moderada o grave, que en ocasiones puede contener moco y sangre. Una gran proporción de niños presenta fiebre, aunque los lactantes más pequeños pueden tener una temperatura normal o hipotermia. Los síntomas suelen disminuir en 2-7 días en los niños sanos, siendo infrecuentes los casos mortales. Sin embargo, algunos niños pueden desarrollar un cuadro grave de la enfermedad, con rasgos similares a una septicemia (fiebre alta, cefalea, somnolencia, confusión, meningismo, convulsiones, distensión abdominal). Las heces contienen por lo general sangre oculta y un número moderado de leucocitos polimorfonucleares. Se puede observar una leucocitosis leve.
Bacteriemia
Aunque la incidencia precisa de la bacteriemia secundaria a la gastroenteritis por Salmonella no se conoce, en un 1-5% de los niños con diarrea por Salmonella puede producirse una bacteriemia transitoria. Aunque la bacteriemia puede existir con mínimos síntomas asociados en los recién nacidos y los lactantes muy pequeños, en los niños mayores suele producirse después de una gastroenteritis y puede asociarse a fiebre, escalofríos y shock séptico. En los pacientes con SIDA, se produce una septicemia recurrente a pesar del tratamiento antibiótico, a menudo con un coprocultivo negativo para la bacteria y a veces sin un foco identificable de la infección. Las infecciones digestivas por Salmonella no tifoidea suelen provocar bacteriemia en los países en vías de desarrollo. Las altas tasas de enfermedad invasiva por S. Typhimurium y S. Enteritidis notificadas en África (el 38-70% de las cepas) sugieren una asociación con las infecciones por el VIH y el paludismo.
Infecciones focales extraintestinales.
Después de la bacteriemia, la salmonelosis tienden a diseminarse y provocar una infección supurativa de muchos órganos. Las infecciones focales mas frecuentes afectan al sistema esquelético, las meninges y a zonas intravasculares y de anomalías preexistentes (zonas de infartos óseos, como en la drepanocitosis, o prótesis óseas). Aunque la infección meníngea es menos habitual que la bacteriemia, las infecciones por Salmonella tambien se asocian a infecciones intracraneales focales. La incidencia máxima de meningitis por Salmonella se produce en la lactancia y puede asociarse a una evolución clínica florida, mortalidad elevada y secuelas neurológicas.
Complicaciones
La gastroenteritis por Salmonella puede asociarse a deshidratación aguda y a complicaciones debidas a una presentación tardía y a un tratamiento inadecuado. La bacteriemia en los lactantes mas pequeños y en personas inmunodeprimidas puede tener consecuencias graves y un posible resultado mortal. Los microorganismos de Salmonella pueden diseminarse a numerosos órganos, provocando infecciones intracraneales (meningitis, abscesos cerebrales focales), así como osteomielitis en niños con drepanocitosis.
En algunos grupos de alto riesgo, sobre todo en los que tienen una alteración inmunitaria, la evolución de la gastroenteritis por Salmonella puede ser más complicada. Los neonatos, los lactantes menores de 6 meses y los niños con inmunodeficiencias primarias o secundarias pueden tener síntomas persistentes durante varias semanas. La evolución de la enfermedad y las complicaciones también pueden verse afectadas por la coexistencia de otras enfermedades. En los niños con SIDA la infección suele diseminarse y volverse incontenible, provocando una afectación multisistemica, shock séptico y el fallecimiento.
En los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo con colitis ulcerosa activa, la gastroenteritis por Salmonella puede ser mortal, con un desarrollo rápido de megacolon toxico, translocación bacteriana y sepsis. En los niños con esquistosomiasis, Salmonella puede persistir y multiplicarse en los esquistosomas, lo que provoca una infección crónica, a menos que se trate de forma adecuada la esquistosomiasis. La bacteriemia prolongada o intermitente se asocia a febrícula, anorexia, perdida de peso, diaforesis y mialgias, y puede producirse en niños con problemas de base y disfunción del sistema reticuloendotelial, como una anemia hemolítica o paludismo
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¿Qué exámenes de laboratorio debo realizarle?
Hay pocas características clínicas que sean específicas de la gastroenteritis por Salmonella y que permitan diferenciarla de otras causas bacterianas de diarrea. El diagnostico definitivo de la infección por Salmonella se basa en la correlación clínica de la presentación, el cultivo y la posterior identificación de Salmonella en las heces u otros líquidos corporales. En los niños con gastroenteritis el coprocultivo posee un mayor rendimiento que el cultivo de los exudados rectales.
En los niños con gastroenteritis por Salmonella no tifoidea, la fiebre prolongada durante 5 días o más y una corta edad deben identificarse como factores de riesgo estrechamente asociados con el desarrollo de bacteriemia. En los pacientes con focos de supuración local se deben recoger muestras por aspiración para efectuar tinciones de Gram y cultivos.
Tratamiento
El tratamiento adecuado de las infecciones por Salmonelosis depende del tipo de presentación clínica de la infección. En los niños con gastroenteritis, los aspectos fundamentales de la Salmonella son la valoración clínica rápida, la corrección de la deshidratación y del desequilibrio electrolítico y la instauración de medidas de mantenimiento
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