Las Infecciones del Tracto Urinario (ITU) en Pediatría generan un gran problema en salud pública, debido a las complicaciones secundarias en edades posteriores cuando estas son detectadas o tratas inadecuadamente. La complicación de mayor importancia es la insuficiencia renal crónica (IRC), que aparece como consecuencia de un significativo daño del parénquima renal por infecciones recurrentes. Las infecciones urinarias poseen una incidencia del 8% en niñas y un 2% en varones. Dichos porcentajes se invierten en niños que no han sido circuncidados.
En las unidades de cuidados neonatales existe una mayor prevalencia, se estima que el 25% de los pacientes presentan infecciones urinarias, de los cuales los de mayor incidencia son los varones, con una relación varón/hembra de 3:1.
¿Que son las Infecciones del Tracto Urinario?
Son la colonización (mayor de 105 unidades formadoras de colonias bacterianas por 100 ml) de las vías urinarias por parte de microorganismos uropatógenos, representan el principal motivo de consulta pediátrico en relación con las vías urinarias. Las infecciones recurrentes pueden repercutir en el crecimiento renal, disminuyendo su desarrollo y llevando a enfermedades renales crónicas o hipertensión en edades futuras.
Existen Infecciones de vías urinarias altas y de vías bajas. Las Infecciones del Tracto Urinario inferior, están representadas por las infecciones de uretra y vejiga, mientras que las infecciones urinarias altas están constituidas por la colonización de uréteres y parénquima renal.
Las infecciones altas poseen mayor riesgo de insuficiencia renal crónica, pero esta localización en edades pediátricas es difícil de detectar, porque por el contrario de pacientes adolescentes y adultos, el cuadro clinico es mas insidioso, como veremos más adelante.
¿Cuáles son los microorganismo causales?
La etiología por lo general es bacteriana, y específicamente son responsables aquellas pertenecientes a la flora intestinal normal, como lo son: Escherichia Coli, responsable de más del 80% de los casos, y en orden decreciente encontramos Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Citrobacter. Mientras que raras veces podemos encontrar otro gérmenes grampositivos, como Staphylococcus saprophyticus y Staphylococcus aureus.
Por lo general se asila un solo uropatógeno en cultivos urinarios (70%) en las infecciones urinarias agudas, mientras que en los procesos crónicas es frecuente encontrar más de un microorganismo causal.
Existen otras bacterias que pueden desencadenar Infecciones del Tracto Urinario, como por ejemplo Pseudomona aeruginosa, la cual está vinculada a pacientes con presencia de sondas vesicales o aquellos con malformaciones congénitas de las vías urinarias. Por último los virus son causantes que raras veces encontramos, pero cuando están presentes se asocian a diseminacion hematógena, estos pueden ser Citomegalovirus o Adenovirus.
Causas y mecanismos de la colonización bacteriana
La infección urinaria se establece por una interacción del microorganismo causal y el huésped, el cual desencadena una respuesta inflamatoria en las vías urinarias o el riñón, promoviendo a un daño del uroepitelio, que además son responsables también las toxinas liberadas por las bacterias.
El uropatógeno llega al tracto urinario mediante diferentes vías, la más común es por vía ascendente, en la cual las bacterias de la materia fecal logran colonizar el meato uretral, y gracias a sus propiedades de adherencia, invasión y movimiento browniano (movimiento ascendente en contra corriente a través de las vías urinarias) debido a seudópodos presentes en las paredes celulares de estas enterobacterias (E. coli en particular), logran infectar el tracto urinario bajo, y si persiste puede llegar a las vías altas.
La colonización bacteriana es más frecuente en niños no circuncidados y la vía ascendente es más prospera para las bacterias que infectan los tractos urinarios femeninos, debido a que ellas presentan una longitud uretral más corta.
También está facilitado el ascenso bacteriano por la colocación de sondas y malformaciones congénitas. Cuando existe la presencia de Reflujo Vesicoureteral, la disfunción de la barrera antirreflujo permite el paso más rápido y fácil de los uropatógenos que colonizaron la vejiga hacia el tracto urinario superior.
Las Infecciones del Tracto Urinario también se instalan mediante vía hematógena, ya que cualquier infección sistémica, debido al alto flujo sanguíneo que se dirige hacia el riñón (por cada latido del corazón llega al glomérulo 180 ml de sangre) pueden llegar a colonizar el parénquima renal. Esta vía tiene preferencia para neonatos y lactantes menores.
Otro mecanismo que contribuye a la colonización y crecimiento bacteriano renal, son las disfunciones miccionales, como ocurre en niños menores de 1 año, en los que la relajación y contracción del esfínter uretral ocurre de manera descoordinada, y produce un vaciamiento incompleto de la vejiga, así como también en aquellas vejigas neurogénicas. La orina estancada proporciona un ambiente adecuado para el crecimiento bacteriano.
Por el contrario la diseminación bacteriana por parte de un foco infeccioso renal puede llegar al torrente sanguíneo por esta misma vía hematógena, produciendo una bacteriemia (bacterias en sangre), lo que se traduce como una infección sistémica con punto de partida renal. También estos microorganismos patógenos pueden diseminarse por vía linfática y alcanzar el sistema digestivo, asociando vómitos y diarrea a los cuadros de infecciones urinarias.
Factores predisponentes ligados al paciente
1) El pH de la orina oscila entre 4,5 a 5,5. Esta acidificación de la orina protege a la vejiga de crecimientos bacterianos. En cambio en paciente con orina alcalina, debido a disminución de la ingesta de ácidos, hace que se rompa esta barrera y condicione un ambiente adecuado para la proliferación de bacterias.
2) El aumento de la densidad urinaria por la falta en la ingesta de líquidos, predispone a crecimientos bacterianos.
3) Malformaciones congénitas como por ejemplo (uretra posterior)
4) Reflujo Vesicoureteral.
5) Historias familiares de Infecciones del Tracto Urinario recurrentes en los cuales exista un componente genético hereditario. Se cree que proviene de un déficit en la liberación de anticuerpos (en especial la IgA) el cual está presente en condiciones normales en las mucosas del tracto urinario, evitando la adherencia de uropatógenos al epitelio urinario.
6) Varones no circuncidados.
7) Pacientes menores de 1 año. Ya que durante este periodo de vida la uretra es corta, ancha y recta, lo que facilita el ascenso de microorganismo. Condición que persiste en el sexo femenino posterior del año de edad, ya que el sistema urinario de ellas se modifica pero siempre permanece esta misma característica.
8) La mala higiene y dejar por tiempos prolongados pañales sucios.
9) Fecalomas a causa de estreñimiento, que obstruyan por compresión a las vías urinarias, impidiendo el adecuado vaciamiento de la vejiga.
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Factores predisponentes ligados al microorganismo
Anteriormente se creía que el daño renal, especialmente por ascenso de los uropatógenos al riñón, se originaba solo por antecedentes de malformaciones urogenitales o reflujos vesicoureterales. Pero hoy en día gracias al conocimiento de estos factores predisponentes ligados al patógeno, entendemos que por sí mismos son capaces de ascender al parénquima renal y causar un daño significativo. Para el desarrollo de Infecciones del Tracto Urinario son necesarias las siguientes características.
La Capacidad de Virulencia está relacionada con propiedades como las Fimbrias, que son estructuras de adherencia que tienen la mayoría de los uropatógenos (en especial E. Coli) esenciales para la patogénesis, ya que gracias a estas las bacterias son capaces además de ascender por el tracto urinario, de resistir el barrido por parte del flujo urinario hacia la uretra y su posterior excreción, así como también de mantener un contacto íntimo con el uroepitelio y facilitar la obtención de nutrientes para el crecimiento y desarrollo bacteriano.
Estas fimbrias interactúan con fracciones hidrocarbonadas del epitelio urogenital, los cuales actúan como receptores específicos. Encontramos dos tipos de Fimbrias, las Tipo I, que son sensibles a receptores que poseen una propiedad antibacteriana (malanosa), ya que estos facilitan la fagocitosis de los uropatógenos al estar relacionados con una proteína llamada proteína de Tamm-Horsfall, responsable de aumentar la interacción de las bacterias con los fagocitos.
En cambio el problema para el riñón está en combatir contra bacterias que posean Fimbrias de Tipo II o MR, que son resistentes a la malanosa, estas pueden unirse a otros receptores epiteliales, así como también de entrar en contacto con eritrocitos y aglutinarlos, creando un medio ambiente para su nutrición y proliferación. Del 80 a 95% de las Infecciones del Tracto Urinario superior aparecen gracias a bacterias con estas propiedades de virulencia.
Otros factores que contribuyen a la virulencia de los microorganismos pueden ser, cantidad de antígenos y formaciones de toxinas bacterianas, la capacidad de invasión crece cuando estas propiedades aumentan.
Por otro lado se debe mencionar la Resistencia Antibiótica, como papel fundamental en las infecciones urinarias recurrentes, y que gracias al uso indiscriminado e inadecuado de antibióticos permiten a los uropatógenos modificar estructuras en sus paredes y membranas celulares para evitar la penetración del medicamento.
¿Cómo se produce el daño renal?
Los uropatógenos son capaces de generar una respuesta inflamatoria importante, estimulando a la liberación de toxinas, enzimas que provienen de la degranulación de glóbulos blancos y metabolitos de oxígeno, que son altamente tóxicos para las células del epitelio renal, lo que favorece a una exacerbación en la respuesta inflamatoria.
Cuando este proceso se hace crónico, y aparecen lesiones submucosas caracterizadas por infiltrado de células mononucleares, se produce un daño cicatricial, lo que quiere decir que se ha reemplazo matriz renal compuesta por nefronas (unidad funcional del riñón) por tejido fibrótico (sin nefronas). Es por ello que las Infecciones del Tracto Urinario recurrentes, condicionan a la aparición de Enfermedad Renal Crónica a futuro en nuestra población infantil afectada.
Cuadro Clínico
La sintomatología de las infecciones urinarias en edades pediátricas no son las típicas que solemos encontrar en los adultos, como disuria, polaquiuria y dolor en fosa renal. Mientras menor edad más atípico es el cuadro. En los niños pequeños a veces la única sintomatología suele ser irritabilidad y fiebre. Los pacientes sin fiebre pero con disuria puede ser consecuencia de vulvitis en niñas y balanitis en varones.
Según la evolución del cuadro clínico podemos clasificarlas en ITU aguda cuando la sintomatología evoluciona al cabo de 1 o 2 semanas; subagudas de 3 semanas o más, crónicas mayor de 4 semanas de evolución, y por ultimo ITU sobreaguda cuando evolucionan con sepsis. Según el grupo etario la sintomatología puede ser la siguiente:
En los Recién Nacido el cuadro es muy inespecífico, estos pacientes se caracterizan por presentar una infección generalizada, nefromegalia (en recién nacidos es común que se palpe el riñón) con pérdida progresiva de peso, vómitos, diarrea y fiebre elevada
En Lactantes también suele ser difícil determinar las Infecciones del Tracto Urinario, en estos pacientes predominan los signos y síntomas gastrointestinales y generales como vómitos, diarrea, abdomen que aparenta dolor a la palpación, llanto incontrolable, deshidratación, rechazo de los alimentos y fiebre de aparición brusca mayor de 38,5 °C con un predominio matutino.
También puede aparecer una palidez amarillenta e hipertensión arterial pero en las infecciones de evolución crónica. Por último, en ocasiones las madres pueden referir orinas mal olientes y micciones cada 30 min pero de escasas cantidades.
Mientras que en edades Prescolares y Escolares, el cuadro clínico frecuentemente se caracteriza por manifestaciones más pertenecientes al tracto urinario y la determinación de infecciones urinarias altas o bajas pueden diferenciarse de forma más precisa.
Aparecen síntomas asociados a la micción como disuria, escozor (picazón y ardor semejante a quemadura) que orientan a infecciones urinarias bajas, así como también síntomas como dolor referido suprapúbico, puntos ureterales abdominales dolorosos, escapes de orina diurnos y nocturnos, orinas de aspecto turbio con hematuria o piuria.
Cuando se asocian síntomas como fiebre elevada, afectación del estado general, deshidratación severa, dolor referido en las fosas renales, y a la exploración física la puño percusión es positiva, se debe pensar en infecciones urinarias altas.
¿Cómo Diagnosticar las Infecciones de vías altas?
Para el diagnostico de Infecciones de Tracto Urinario superior, es necesario la presencia de los síntomas anteriormente descritos para vías altas, como lo son fiebre mayor de 38,5 °C, dolor en fosa lumbar, deterioro del estado general, disuria con hematuria o piuria, además son necesario exámenes paraclínicos como Hematología Completa que reporten leucocitosis con neutrofilia, elevación de la proteína C reactiva y de la velocidad de sedimentación globular.
El examen de orina es esencial, la muestra debe tomarse con la primera orina de la mañana y a mitad del chorro, posteriormente de un buen aseo de los genitales, ya que el resultado puede estar alterado. ¿Que reportara el examen de orina patológico?:
1) Orina de color amarillo turbio.
2) Aumento en la densidad urinaria, mayor o igual a 1030.
3) Orina alcalina, con el pH aumentado, mayor o igual a 6.
4) Leucocitos mayores de 5 por campo.
5) Bacterias moderadas o abundantes.
6) Nitritos positivos. Aunque en recién nacidos y lactantes suelen estar negativo y no es indicativo de ausencia de infección urinaria.
7) Puede haber o no cilindros de eritrocitos y piuria.
Es importante tener en cuenta que pueden existir falsos negativos, es decir, encontrar un examen patológico cuando además se evidencia Mucina positiva y Células Epiteliales moderadas o abundantes. Esto es indicio a que la toma de muestra o el almacenamiento fueron inadecuados.
Cabe destacar que para ser considerada infecciones de vías altas es necesario la asociación de la clínica característica anteriormente descrita con los exámenes paraclínicos patológicos, ya que en infecciones de vías bajas también encontramos paraclínicos alterados.
Tratamiento
Una vez realizado el diagnóstico definitivo de Infección del Tracto Urinario alta o baja, se debe de inmediato indicar tratamiento antibiótico empírico, preferentemente con acción bactericida, se recomienda que no transcurran más de 72 horas de haber iniciado los síntomas de infección urinaria hasta el comienzo del antibiótico. Posteriormente se debe realizar un cultivo de orina y antibiograma para ajustar el tratamiento indicado con los resultados bacterianos y la sensibilidad antibiótica de esta.
La antibióticoterapia empírica de elección para las Pielonefrítis (infecciones de vías altas) es con cefalosporinas de 3era generación, aminoglucósidos y asociar ácido clavulánico a la amoxicilina, ya que los uropatógenos más frecuentes han desarrollado resistencia a la amoxicilina.
En los pacientes donde se sospeche de Pseudomona se recomienda el empleo de ciprofloxacina o imipenem. Y por último cuando se trate de Infección del Tracto Urinario vías bajas, el tratamiento consiste en esterilizar la orina, y esto se puede hacer con antibióticos como Trimetoprim – Sulfametoxazol o cefalosporinas de 2da o 3era generación.
Se piensa en un fracaso de la antibióticoterapia cuando posterior a las 48 horas de haber iniciado el medicamento no se ve mejoría del estado clínico, en estos casos se debe considerar la administración de antibióticos parenterales y si lo amerita su ingreso al centro hospitalario. También otros criterios de medicación parenteral y hospitalización son, deterioro mayor del estado general, vómitos abundantes con deshidratación severa.
Medidas Generales
1) Acetaminofén para controlar la fiebre.
2) Suero de restitución oral en casos de deshidratación leve a moderada.
3) Hidratación parenteral para deshidrataciones severas.
4) Ingesta de Vitamina C para acidificar la orina, y disminuir el crecimiento bacteriano.
5) Aumentar el consumo de líquidos para ayudar al vaciamiento constante de la vejiga y por arrastre eliminar bacterias presentes en la orina.
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