El parvovirus B19 es la causa del eritema infeccioso o quinta enfermedad, que constituye uno de los exantemas infantiles clásicos. El parvovirus B19 (B19) se descubrió en 1975 y es un miembro del género Erythrovirus, de la familia Parvoviridae. Los parvovirus son virus ADN pequeños, que infectan a varias especies animales. Como grupo, estos virus comprenden un número de patógenos animales panleucopenia felina. El B19 es el único parvovirus patógeno en el ser humano. No infecta a otros animales y los parvovirus de los animales no infectan a los seres humanos.
El B19 se compone de una cápside proteica icosaédrica sin envoltura, que contiene ADN monocatenario de alrededor de 5,5 kb de longitud. Este virus se muestra relativamente resistente al calor y los disolventes.
Es antigénicamente distinto de otros parvovirus de mamíferos y existe un solo serotipo conocido. Los parvovirus se replican en células con mitosis activas y requieren factores de la célula huésped presentes en la fase S tardía para multiplicarse. El B19 sólo se puede propagar en cultivo tisular en células eritropoyéticas estimuladas con eritropoyetina derivadas de médula ósea humana, en sangre del cordón umbilical o en cultivo primario de hígado fetal.
A quien afecta
Las infecciones por parvovirus B19 son frecuentes y de distribución mundial. Las infecciones clínicamente sintomáticas, como el exantema del eritema infeccioso y crisis aplásicas transitorias, resultan más frecuentes en niños de edad escolar y el 70% de los casos ocurre a los 5-15 años de edad. Hay una incidencia máxima a finales del invierno y en primavera, aunque ocurren infecciones esporádicas durante todo el año. La seroprevalencia aumenta con la edad; un 40-60% de los adultos muestra datos de infección previa.
La transmisión del B19 se produce por vía respiratoria, presumiblemente a través de la difusión de gotitas grandes, por siembra vírica nasofaríngea. La tasa de transmisión es del 15-30% entre los contactos domésticos susceptibles; infecta a las madres con más frecuencia que a los padres. En los brotes epidémicos de eritema infeccioso dentro de las escuelas de educación primaria, las tasas de ataque secundario varían entre el 10 y el 60%. Entre los trabajadores sanitarios susceptibles se describen brotes epidémicos nosocomiales, con tasas de ataque secundario del 30%.
Aunque la diseminación respiratoria es el principal modo de transmisión, el B19 se puede transmitir a través de la sangre y los hemoderivados, como se ha documentado en niños con hemofilia que recibían factor de coagulación de muchos donantes. Dada la resistencia del virus a los disolventes, la transmisión por fómites puede ser significativa en el contexto de las guarderías y en otros grupos, pero todavía no se ha documentado
Que ocurre en la parvovirosis
El principal objetivo de la infección por B19 es la línea celular eritroide, específicamente los precursores eritroides próximos a la fase de pronormoblasto. La infección vírica produce lisis de esas células, lo que conduce a una reducción progresiva de los precursores eritroides y a una parada transitoria de la eritropoyesis. Parece ser que el virus no tiene efectos sobre la línea de células mieloides. El tropismo por las células eritroides está relacionado con el antígeno del grupo sanguíneo P de los eritrocitos, que sirve como receptor celular para el virus.
Las células endoteliales, las de la placenta y las del miocardio fetal también poseen este antígeno. Son frecuentes la trombocitopenia y la neutropenia pero no se conoce su patogenia.
La infección experimental de voluntarios sanos reveló una enfermedad bifásica. Entre 7-11 días después de la inoculación, los sujetos presentaban viremia y eliminación vírica nasofaríngea, con fiebre, malestar y rinorrea. Sus recuentos de reticulocitos descendieron hasta niveles indetectables, pero sólo se observó un descenso leve, clínicamente no significativo, de la concentración de hemoglobina. Los síntomas se resolvieron y los niveles de hemoglobina se normalizaron al aparecer los
Manifestaciones clínicas
Muchas infecciones no dan lugar a signos clínicos. Los niños infectados suelen presentar eritema infeccioso y los adultos, en especial las mujeres, experimentan muchas veces una poliartropatía aguda, con o sin exantema.
1) Eritema infeccioso (quinta enfermedad).
La manifestación más frecuente de la infección por el parvovirus B19 es el eritema infeccioso, también conocido como quinta enfermedad. Se trata de un proceso exantemático de la infancia benigno y autolimitado. Ocupa el quinto puesto en una clasificación de los exantemas infantiles, precedida por los exantemas del sarampión, la escarlatina, la rubéola y la enfermedad de Filatov-Dukes (una escarlatina atípica), y seguida por el exantema súbito como «sexta enfermedad».
El período de incubación del eritema infeccioso es de 4-28 días (media 16-17 días). La fase prodrómica es leve y consiste en febrícula, cefalea y síntomas de infección leve del tracto respiratorio superior. El dato característico del eritema infeccioso es el exantema típico, que cursa en tres fases, aunque no siempre se pueden distinguir.
La fase inicial se caracteriza por rubefacción facial eritematosa, con frecuencia descrita como un aspecto de «mejillas abofeteadas». El exantema se extiende con rapidez o de forma simultánea al tronco y las extremidades proximales como un eritema macular difuso en la segunda fase. El aclaramiento central de las lesiones maculares ocurre pronto y da a exantema un aspecto reticulado, en encaje. Se respetan las palmas y las plantas y tiende a ser más prominente en las superficies de extensión. Los niños afectados permanecen sin fiebre y no tienen aspecto de enfermos. Los niños mayores y los adultos refieren con frecuencia prurito leve. El exantema se resuelve de forma espontánea, sin descamación, pero tiende a desaparecer y reaparecer durante 1-3 semanas. Puede recurrir con la exposición a la luz solar, el calor, el ejercicio y el estrés. También se describen adenopatías y exantemas vesiculares, purpúricos o papulosos atípicos
2) Artropatía.
La artritis y la artralgia pueden aparecer de forma aislada o asociadas a otras manifestaciones. Los síntomas articulares son mucho más frecuentes en adultos y adolescentes mayores. Afecta a las mujeres con más frecuencia que a los varones. En una gran epidemia de quinta enfermedad comunicaron síntomas articulares el 60% de los adultos y el 80% de las mujeres adultas.
Los síntomas articulares oscilan desde poliartralgias difusas con rigidez matinal hasta la artritis franca. Las articulaciones afectadas con más frecuencia son las manos, las muñecas, las rodillas y los tobillos, pero se ha descrito afectación de casi cualquier articulación. Los síntomas articulares tienen un carácter autolimitado y, en la mayoría de los pacientes, se resuelven antes de 2- 4 semanas. Algunos enfermos pueden exhibir un curso prolongado, de muchos meses, lo que sugiere una artritis reumatoide. En algunos de ellos se ha descrito la positividad transitoria del factor reumatoide, pero sin destrucción articular.
3) Crisis aplásica transitoria.
La parada transitoria de la eritropoyesis y la reticulocitopenia absoluta debidas a la infección por B19 conducen a un descenso súbito de la hemoglobina plasmática en las personas con enfermedades hemolíticas crónicas. La aplasia eritrocítica o las crisis aplásicas inducidas por el B19 ocurren en pacientes con todos los tipos de hemólisis crónica y/o con un recambio eritrocítico rápido, como en la enfermedad drepanocítica, talasemia, esferocitosis hereditaria y deficiencia de piruvato cinasa.
En contraste con los niños diagnosticados sólo de eritema infeccioso, estos pacientes aparecen enfermos, con fiebre, afectación del estado general y letargo, y exhiben signos y síntomas de anemia profunda, como palidez, taquicardia y taquipnea. Pocas veces existe exantema. El período de incubación de la crisis aplásica transitoria es más breve que el del eritema infeccioso. Los niños con hemoglobinopatía drepanocítica también pueden presentar crisis dolorosas simultáneas por oclusión vascular, lo que confunde aún más la presentación clínica.
4 )Inmunosupresion
Los pacientes Los pacientes con alteraciones de la inmunidad humoral se encuentran en riesgo de sufrir infecciones crónicas por parvovirus B19. La anemia crónica es la manifestación más frecuente, acompañada a veces de neutropenia, trombocitopenia o supresión medular completa. Se observan infecciones crónicas en personas con cáncer que reciben quimioterapia citotóxica, en pacientes que están recibiendo tratamiento inmunosupresor para trasplantes, y en personas con inmunodeficiencias congénitas, SIDA y defectos funcionales de la producción de IgG, incapaces de generar anticuerpos neutralizantes.
5) Infección fetal.
La primoinfección materna se asocia con anasarca fetal no inmunitario y muerte fetal intrauterina; el riesgo de pérdida del feto después de la infección se estima en menos del 5%. El mecanismo de la enfermedad fetal parece ser una aplasia eritrocítica inducida por el virus, en un período durante el que la fracción eritroide fetal se está expandiendo con rapidez.
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Esta situación puede provocar anemia profunda, insuficiencia cardíaca de alto gasto y anasarca fetal. Se ha detectado ADN vírico en abortos infectados. El 2.º trimestre parece ser el período más sensible, pero se comunican pérdidas fetales en todas las fases de la gestación. Si se sospecha la infección materna, la ecografía fetal y la medición de la máxima velocidad de flujo sistólico de la arteria cerebral media son procedimientos sensibles y no invasivos para diagnosticar la anemia y anasarca fetales.
6)Miocarditis.
La infección por B19 se ha asociado con casos de miocarditis en fetos, lactantes, niños y algunos adultos. El diagnóstico se ha basado con frecuencia en la serología sugestiva de infección por B19 simultánea, pero en muchos casos se ha demostrado presencia de ADN de B19 en el tejido cardíaco. Ese hallazgo es verosímil, puesto que se sabe que las células miocárdicas fetales expresan el receptor para el virus (antígeno P). En los pocos casos en los que se comunicó la histología, se describió un infiltrado predominantemente linfocítico.
7) Otras manifestaciones cutáneas.
Se han descrito varias erupciones cutáneas atípicas asociadas con la infección por B19. La mayoría de ellas son de naturaleza petequial o purpúrica, y con frecuencia se encuentran signos de vasculitis en los casos en los que se han realizado biopsias. Entre estos exantemas, el síndrome papuloso-purpúrico en «guantes y calcetines» (SPPGC) parece bien establecido en la literatura dermatológica como claramente asociado con la infección por B19. El SPPGC se caracteriza por fiebre, prurito y edema y eritema dolorosos en las extremidades distales, con una distribución definida en «guantes y calcetines», tras lo cual aparecen petequias acras y lesiones orales. El síndrome es autolimitado y se resuelve en cuestión de pocas semanas. En un principio se describió en adultos jóvenes, aunque más tarde se han publicado algunos casos en niños. En los casos relacionados con infección por B19, la erupción se acompaña de pruebas serológicas de infección aguda.
Tratamiento
No existe un tratamiento antiviral específico. Se ha usado con algún éxito la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) comercializada para tratar los episodios de anemia e insuficiencia de la médula ósea relacionados con el B19 en niños inmunodeprimidos. La administración de anticuerpos específicos puede facilitar la eliminación del virus; sin embargo, no siempre son necesarios, puesto que la interrupción de la quimioterapia citotóxica, con la restauración posterior de la función inmunitaria suele ser suficiente. Cuando no se considera probable que se produzca mejoría del estado inmunitario, como ocurre en pacientes con SIDA, la administración de IGIV puede proporcionar sólo una remisión temporal y en ocasiones requiere reinfusiones periódicas. En los pacientes con SIDA, se han descrito casos de eliminación de la infección por B19 después de iniciar un tratamiento antirretroviral de gran actividad, sin el uso de IGIV
Complicaciones
El eritema infeccioso se suele acompañar de artralgias o artritis en adolescentes y adultos, que pueden persistir después de la resolución del exantema. El B19 puede causar púrpura trombocitopénica y, pocas veces, meningitis aséptica en personas sanas, después del eritema infeccioso. El B19 también es una causa de síndrome hemofagocítico asociado con la infección, por lo general en pacientes inmunodeprimidos.
Prevención
No es probable que los niños con eritema infeccioso contagien la infección en el momento de la presentación, ya que el exantema la artropatía representa fenómenos inmunitarios postinfecciosos. El aislamiento y la exclusión de la escuela o de la guardería son medidas innecesarias e ineficaces después del diagnóstico.
Los niños con aplasia eritrocítica inducida por el B19 (incluidas las crisis aplásicas transitorias) son contagiosos al principio y muestran una viremia más intensa. La mayoría de estos niños requiere transfusiones y cuidados de soporte hasta que se estabiliza la situación hematológica. Es necesario su aislamiento en el hospital para evitar el contagio de pacientes susceptibles y del personal.
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