Seguramente alguna vez te habrás preguntado cuál es la mejor fuente de proteína.
De entrada, te adelanto que la proteína Whey o proteína de suero de leche es (hasta que se demuestre lo contrario) la de fuente de proteína de mayor calidad para estimular la síntesis proteica muscular (Devries et al. 2015).
Estando incluso por encima de la del huevo, pollo, pescado, legumbres, soja, etc.
Sabiendo esto, muchas veces tendemos a magnificar sus efectos, así que mi objetivo aquí será establecer una visión objetiva basada en la literatura científica.
Las proteínas y la medicina no se llevan bien
Como estudiante de Medicina, quiero aportar un punto de vista diferente al que les puede dar otro profesional sobre el tema de las proteínas y ahondar un poco más al respecto.
De hecho, el sector de la Medicina y las proteínas no se llevan bien.
Y les explicaré el por qué:
En los años 70-80 se dio el boom del fisioculturismo, tanto el natty como el químico.
Entonces, la gente veía como los culturistas que se ponían hasta las cejas de testosterona también tomaban esos batidos de proteínas.
De ahí en adelante las proteínas fueron tomando mala fama porque empezaron a asociarse con esos cuerpos fuera de la normalidad hasta que se han estigmatizado.
Pero la realidad y lo que dice la ciencia es totalmente diferente.
En esta población de culturistas dopados, hay estudios (Socas-Hernandez, L. 2004) que ponen de manifiesto los numerosos problemas de salud debido al consumo de esteroides.
Entre ellos, uno de los que más han contribuido al mito de que las proteínas te destrozan el hígado es el adenoma hepático.
Es una lesión sólida, en principio benigna, cuyo tratamiento es la extirpación quirúrgica pero tiene la potencialidad de convertise en hepatocarcinoma.
Hoy en día, los profesionales sanitarios desactualizados (también los hay que están constantemente renovándose, todo sea dicho) y los batidos de proteína son agua y aceite
Pero, ¿En qué sostienen sus argumentos?
Pues básicamente en que una sobrecarga de proteínas puede “destrozarte” el hígado y los riñones.
Y eso es cierto, pero ¿Cuánta cantidad puede producir esto realmente?
¿Es razonable llamar “sobrecarga” a cantidades que hoy en día se catalogan como moderadas?
¿Es lo mismo esta sobrecarga proteica en condiciones de salud que en condiciones de enfermedad?
¿Está fundamentado este miedo exagerado a la suplementación con proteína?
¿Porqué la gente ve con peores ojos un shaker o batidor de suplementos que un paquete de tabaco?
¿Porqué la gente teme a los batidos de proteína porque “no son naturales” mientras beben una coca-cola, una cerveza o cualquier otra bebida con gas?
¿Con qué fundamento hablan al decir que por tomar esos batidos luego al dejar de beberlos se te caen los músculos?
Son algunos de los muchos mitos sobre las proteínas que hay circulando por internet y por las conciencias ajenas.
No les parece increíble que haya más miedo a comer más de dos huevos a la semana no vaya a ser que suba el colesterol que enviar a los niños al colegio con un duce de chocolate y un zumo sobresaturado de azúcar?
Este miedo a las proteínas tiene parte de fundamento y parte de mito. Me explico:
Es cierto que hay órganos que se pueden ver dañados por sobrecargas proteicas PERO:
¿De qué sobrecarga estamos hablando?
Cuanta proteína puede ser mala para mi organismo?
Pues bien, esto aparece muy bien explicado en el estudio de Cuenca-Sánchez et al. 2015.
En este estudio se afirma que hoy en día dietas consideradas hiperproteicas realmente no deberían ser tomadas como tales porque cada vez hay más evidencia acerca de la seguridad de dietas con un contenido en proteína entre el 20-35%.
Hoy en día las organizaciones médicas todavía establecen un tope de 0,8 g proteína/Kg de peso/día y se está viendo como esa cantidad puede ser insuficiente, sobre todo para determinadas poblaciones que luego veremos en detalle.
En el estudio se estipula que sobrepasar estas cantidades diarias del 35% a largo plazo puede tener problemas para el riñón.
Pero yo en ningún momento estoy diciendo que haya que sobrepasar esta cantidad.
De hecho, hoy en día, la evidencia científica se postula en que el consumo esté entre 1,8-2,2 g proteína/Kg de peso/día es seguro si se busca la hipertrofia muscular o si estamos ante una persona anciana.
La gran mayoría de los estudios analizados coinciden en que esta cantidad de proteína diaria es moderada y no hay evidencia de que haya peligrosidad ante ellas.
Entonces vamos a explicar un poco cómo podría afectar negativamente una sobrecarga proteica (>35% o >3g/kg/día) al hígado y al riñón.
La Proteína afecta al higado?
No es normal que sea una sobrecarga de proteínas la que te destroza el hígado.
Lo más frecuente es que sea al revés.
Si el hígado está ya dañado previamente es cuando una sobrecarga de proteínas puede perjudicarte. Este fenómeno se conoce como encefalopatía hepática.
Según Merli et al. 2008 el antiguo tratamiento de la encefalopatía hepática era precisamente el retirar las proteínas de la dieta para evitar que sufrieran los síntomas de esta enfermedad.
Hoy en día eso ya no se realiza debido a la gran cantidad de masa muscular que pierden estos pacientes y porque cada vez más el tejido muscular se está elevando como un depurador importante de amonio del organismo.
De hecho, según el estudio, sus requerimientos están entre 1-1,5 g/kg/d. Incluso se recomienda la suplementación con BCAA, y como veremos, la proteína whey es bastante rica en estos.
El hígado, entre sus muchas funciones, es el encargado de depurar los aminoácidos del organismo evitando la acumulación de productos nitrogenados.
Entonces hace que mediante las transaminasas (entre otras enzimas en las que no entraré en detalle) los aminoácidos entren a formar parte del ciclo de la urea y depurarnos así de los productos nitrogenados que pueden producir daños a nivel del cerebro cuando se acumulan en exceso y producir la encefalopatía antes mencionada.
Esto solo va a ocurrir únicamente si el hígado está dañado previamente (por ejemplo en un paciente alcohólico que ha desarrollado una cirrosis hepática).
Si el hígado está en condiciones de salud no va a pasar nada:
Simplemente los aminoácidos en exceso primero se almacenarán, luego se oxidarán para obtener energía si están en exceso y luego se eliminarán por el ciclo de la urea si siguen en exceso y no pasará ninguna tragedia al organismo.
Aún así, antes de aventurarnos en la suplementación proteica hay que comprobar que la persona no tenga ningún problema hepático de base, y si lo tiene, debe consultar con su médico especialista en el aparato digestivo.
Causa la proteína problemas al riñon?
Con el riñón ocurre exactamente lo mismo. Mientras esté en condiciones de salud no va a pasar nada.
Una dieta entre el 20-35% de proteína será perfectamente tolerada.
Se ha visto que una dieta alta en proteínas eleva la tasa de filtración glomerular, y esto sostenido a largo plazo provoca daño renal.
Mientras la cantidad consumida sea moderada, lo que ocurrirá es que los aminoácidos pasarán a los túbulos renales y serán recaptados e irán de nuevo a la sangre para ser aprovechados en algún proceso fisiológico de síntesis proteica o almacenamiento y si no, pasarán al ciclo de la urea en el hígado y finalmente serán eliminados formando parte de la urea.
No pasará ninguna desgracia al organismo, tranquilidad en las masas.
Pero claro, imaginemos que tenemos un paciente en insuficiencia renal crónica.
Este paciente normalmente tiene la barrera de filtración glomerular alterada y además los túbulos renales necrosados, además suelen retener mucho líquido por la sencilla razón de que no orinan, muchos de ellos están en diálisis, etc.
Es posible que a estos pacientes una sobrecarga proteica no les venga especialmente bien porque estos aminoácidos podrían precipitar en los túbulos renales y acabar produciéndoles un cálculo renal, con lo cual hay que tener cuidado.
Pero para que eso ocurriera tendrían que consumir una cantidad por encima de sus posibilidades, y ya sabemos que los suplementos proteicos no es más que una manera aceptable de llegar de una forma más fácil a estos requerimientos.
Con lo cual, en principio no debería haber problemas según Cuenca-Sánchez et al. 2015.
Aún así, antes de aventurarnos en la suplementación debemos comprobar siempre que la persona no tenga problemas de riñón de base, y si los tiene, tiene que consultar previamente con su nefrólogo.
Cuanta proteína es seguro ?
Lo que vengo a referirme al haber hablado de todo esto es que:
UNA CANTIDAD MODERADA DE PROTEÍNA DIARIA (1,8-2,2 g/Kg/día) ES PERFECTAMENTE ADECUADA Y TOLERABLE.
Si la persona tiene alguna enfermedad renal o hepática debe consultar con su medico antes de suplementarse.
No son los suplementos proteicos los que provocan las enfermedades sino que son estas enfermedades las que condicionan la suplementación.
La suplementación no es más que una manera de llegar al requerimiento proteico diario: No es magia negra, no es narnia y no va a hacer que tengas superpoderes. Pero les contaré más, los médicos que no se han actualizado siguen reduciéndole muchísimo la cantidad de proteínas en la dieta a este tipo de pacientes con estas patologías hepáticas y renales y ¿Sabes qué? Que pierden masa muscular y ósea a raudales.
Se sabe también que la pérdida de masa muscular, ósea y la atrofia están directamente relacionadas con la mortalidad (Pigazzilli et al. 2011).
Además tenemos que sumarle que suelen ser personas ancianas, que no cuadran macros y que no cuidan nada su alimentación, lo primero por desconocimiento y lo segundo porque no les interesa, simplemente.
Además suelen ser pluripatológicos, con obesidad, hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia, etc.
Es decir, que no te extrañe que puedan tener un síndrome metabólico y es por eso que este tipo de pacientes son muy complicados de manejar para cualquier profesional de la salud que se precie.
Entonces el tema no está en reducirle drásticamente las proteínas, el tema está en que adquieran hábitos saludables atendiendo a la necesidad que tienen de cuidarse más que nunca, ya que tienen una enfermedad crónica y tienen que extremar las precauciones.
Además, hay que adecuarles las proteínas a su enfermedad y tener en cuenta que un exceso de las mismas les puede dañar, pero es que lo mismo les ocurriría con una deficiencia.
Y SOBRE TODO QUE ESTE PACIENTE SIGA UN TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR en el que intervengan médicos, enfermeros, dietistas-nutricionistas, preparadores físicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, entre otros.
Y que todos trabajen para conseguir un mismo fin: la optimización de la salud de las personas.
Cómo ven a la proteína en otros paises?
Por suerte, no en todos los países es igual.
En otros países los suplementos nutricionales han llegado a usarse como terapia en Medicina, es decir, que puede tener otros usos más allá del Fitness (Marshall, K. 2004).
En EEUU se utilizan incluso para el tratamiento de enfermedades como:
El cáncer, hepatitis, SIDA, infecciones, enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, obesidad, cicatrización de heridas quirúrgicas, etc.
Es decir, enfermedades en las que el requerimiento de proteínas está aumentado.
Entonces… ¿Puede que no sean tan malas no?
Qué es Whey Protein?
Sin más dilación, paso a hablarte puramente de lo que es el suplemento de proteína Whey:
La proteína Whey procede del suero de la leche.
Cuando a la leche se le añade un coagulante obtenemos dos productos:
La caseína (80%), que son los coágulos y el suero de la leche (20%), que es lo restante.
Con respecto a la caseína también hay unos mitazos importantes en el mundo del Fitness, pero hoy no es el día de hablar de ella. La trataremos en otra ocasión.
La proteína de suero de leche o proteína whey contiene lactoferrina, inmunoglobulinas (alfa-lactoalbúmina y beta-lactoalbúmina), lactoperoxidasa, … y otras en las que no entraré.
Estas son proteínas de alto valor biológico.
Según el estudio de Devries et al. 2015 ¿Qué características debe cumplir una proteína para que sea de alto valor biológico?
Concretamente tres:
Rápida digestibilidad
Al consumir proteína Whey se induce una rápida hiperaminoacidemia (es degradada en aminoácidos en el tubo digestivo y es absorbida rápidamente por el enterocito y de ahí a la sangre en muy poco tiempo).
Esto es clave para la síntesis de proteína muscular.
Alto contenido en aminoácidos esenciales
Aparte de contenerlos todos, entre estos AA esenciales (EAA) existen 3 que son súper importantes para la síntesis proteica muscular:
Son los BCAA (Branded Chained Aminoacids o Aminoácidos de cadena ramificada), entre los que destaca la Leucina.
Con respecto a estos BCAA también hay mitos enormes, y de entrada te digo que no son necesarios, ya que con la toma diaria de Whey obtienes todos los que necesitas por la existencia del umbral de leucina (leucine threshold).
Según Arasa-Gil, 2005 este concepto es de alta importancia en veganos sobre todo, ya que al no comer carne ni pescado ni lácteos, tienen que tener en cuenta cual es el aminoácido limitante de cada alimento proteico que consumen para complementarlo con otro que sí lo contenga y así su alimentación final contenga todos los aminoácidos esenciales (por ejemplo mezclando distintos tipos de legumbres o con cereales).
Elevada biodisponibilidad
Es decir, que se absorbe la inmensa mayor parte (aproximadamente el 95%) de la proteína ingerida.
Cuales son los efectos de la whey protein en el organismo?
Bueno, entonces después de haber leído esto te puedes preguntar:
¿Porqué no tomo ya esta maravilla?
Calma, guarda la cartera. Vamos a intentar poner las cosas en su contexto primero.
Lo primero que debes saber es que las proteínas whey no son un alimento absolutamente necesario en condiciones de salud, aunque si son bastante útiles en determinadas poblaciones como los ancianos, los deportistas, mujeres en climaterio, vegetarianos, personas con obesidad, pacientes encamados, etc.
Proteína para los deportistas
Se sabe que las personas que entrenan su fuerza necesitan consumir alrededor de 1,8–2,2 gramos de proteína por kilo de peso y día para ganar masa muscular.
Antes hablamos de la seguridad de este rango de consumo y que es considerado una cantidad moderada y suficiente.
Por lo tanto, cuanto mayor sea la masa muscular de una persona, más pesará y por tanto mayor cantidad de proteína necesitará. Entonces por eso les es muy útil suplementarse para llegar a este requerimiento diario.
¿Quiere esto decir que le recomendaría la suplementación proteica a una persona novata en un gimnasio?
Pues no.
Por la sencilla razón de que al ser novato lo que tiene que hacer es concentrarse primero en aprender la técnica de los ejercicios básicos, hacerse fuerte en ellos, aprender los ejercicios monoarticulares de forma complementaria a los básicos y tener una buena nutrición de base (porque sino la suplementación no sirve para nada).
Una vez que ya se consideren avanzados en el Fitness pueden empezar la suplementación proteica si es que así lo desean.
Proteína en personas mayores de edad
Hay evidencia, como la de Beasley et al. 2013 que postula que utilizar suplementos proteicos en ancianos reduce el riesgo de sarcopenia.
Los ancianos tienen una tasa de degradación proteica muscular y ósea incrementada con respecto a las personas jóvenes, lo cual hace que tiendan a perder más músculo y hueso. S
egún Pigazzili et al. 2015 esto incrementa la mortalidad ya que aumenta el riesgo de caídas por pérdida de fuerza, entre otras cosas.
Proteína en personas con obesidad
Se ha demostrado que una cantidad del 20-35% proteína sobre las Kcal. diarias reduce el hambre, ya que está relacionada con la liberación de grelina (Mackenzie-Shalders et al. 2015), una hormona que juega un papel importante en la sensación de saciedad.
Entonces, esto es muy aplicable al tratamiento de la obesidad según Pal et al. 2013 porque si para hacerle perder masa grasa a una persona hay que inducirle un déficit calórico, si la persona se sacia antes tiende a comer menos, como es lógico.
Entonces se le facilita el cumplimiento de la dieta hipocalórica.
Además, reduce el riesgo de padecer el llamado síndrome metabólico al mejorar la resistencia a la insulina, el perfil lipídico y la presión arterial.
De hecho, voy a ir más allá aún.
En el estudio de Arciero et al. 2014 se compararon tres grupos:
Un grupo control de personas sedentarias obesas (1), otro grupo de personas obesas que recibían un suplemento proteico y hacían ejercicios variados (2) y luego otro grupo de personas obesas que las pusieron a hacer trabajo de fuerza y aparte, se suplementaban (3) con proteína también.
Lo sorprendente de los resultados de este estudio fue que los que solo tomaban el suplemento con solo eso (y sin estar en déficit calórico programado) perdieron grasa abdominal y perdieron peso corporal.
Esto puede deberse a esta sensación de saciedad que induce la elevación de proteína en la dieta.
Proteína para conservar la masa muscular en periodos de restricción calorica
Porque la dieta alta en proteínas produce una mayor conservación de la masa muscular cuando el sujeto está en periodo de restricción calórica.
Esto tiene importancia por ejemplo en culturistas cuando pasan por esta etapa de déficit calórico para secarse y reducir al máximo posible su porcentaje de grasa para competir.
Proteína para pacientes encamados
También es importante en pacientes encamados que no se pueden mover porque al no recibir el la fuerza de la gravedad van a perder masa ósea y muscular. Por no mencionar que muchas veces estos pacientes sufren las úlceras decúbito, que se producen por mantenimiento de la presión en las zonas del talón y glúteo sobre todo.
Un suplemento proteico les puede ayudar a mejorar su reparación de las heridas quirúrgicas y promover su cicatrización.
Proteína para los vegetarianos
En vegetarianos, sobre todo deportistas es fundamental que se suplementen con proteínas.
El problema de los veganos es que no pueden beneficiarse de las proteínas whey ya que estas proceden de la leche.
En el caso de este grupo poblacional se nutren de proteína de soja, que también ha demostrado ser una buena opción por contener todos los aminoácidos esenciales pero no tiene tanto valor biológico como la proteína whey (Devries et al. 2015).
Antes de tomar proteínas
Lo que quiero que entiendas es que si no cumples estas características de las que he hablado es bastante probable que con las proteínas contenidas en tu dieta normal tengas más que de sobra.
Hay muchos alimentos ricos en proteína que puedes incorporar en tu dieta para cumplir con tu objetivo diario de proteínas.
El motivo de por qué esas poblaciones deben aumentar su consumo es porque su organismo requiere una mayor cantidad de proteína (ya sea porque tienen una tasa de degradación más alta o un requerimiento mayor de lo normal) que mediante la dieta es complicado alcanzar sin abusar de un alimento X.
Entonces, ¿Porqué se toman? Pues básicamente por eso, comodidad de preparación, administración y ahorro de tiempo.
Por eso, antes de que decidas suplementarte te invito a que primero reúnas alguna de esas características previas.
De hecho, te digo que el punto principal a cumplir antes de que inicies tu suplementación deportiva es que vayas eliminando progresivamente los ultraprocesados (comida basura) de tu dieta y vayas adquiriendo semanalmente hábitos saludables.
Si la base de la pirámide no está construida no puedes construir el pico ¿Lógico no?
Y es que precísamente eso son los suplementos deportivos: la cúspide del edificio.
Si la base no se sostiene, los suplementos tampoco lo harán y estarás gastando el dinero innecesariamente. Por eso, antes de aventurarte en la suplementación deportiva debes asegurarte de que te la has “ganado”.
Qué es la ventana anabólica?
Otro tema que me gustaría zanjar acerca de las propiedades de las proteínas whey es el asunto de la llamada ventana anabólica.
Según Aragon et al. 2013 esta ventana anabólica como tal de media hora al término de un entrenamiento en la cual los músculos aprovechan mejor las proteínas no existe.
De hecho, la duración de la misma es bastante más ampliada (incluso de 24-36h).
ero esto no es lo que más debe importarte, sino la ingesta de proteína a lo largo de un día, sin importar tanto el timing.
Entonces no te preocupes si al terminar de entrenar no tienes tus protes a mano, no catabolizarás antes de llegar a tu casa.
Cuales son los tipos de proteína ?
Una vez superado este punto y asumiendo que ya eres un crack dentro y fuera del gym y cuidas tu cuerpo, mente y espíritu como el que más, pasemos a hablar entonces de los tipos de proteínas whey existentes en el mercado y sus características atendiendo a su pureza y concentración (Marshall, K. 2004).
Vamos a intentar que conociéndolas todas puedas tener un criterio para elegirla. Sin más, veámoslas:
Whey protein o concentrado de suero
Es el más básico y el que la gran mayoría consume, porque es la más barata.
Tiene entre el 25 y el 89% de concentración proteica (por lo que por 100 gramos de producto tienes entre 25 y 89 gramos de proteína) aunque mayoritariamente el porcentaje está en torno al 80%.
Al suero en este caso se le ha aplicado un proceso de filtración en la que se le separan gran cantidad de la grasa de la leche y la lactosa que contiene.
Aún así, contendrá parte de grasa y carbohidratos.
Si estás en una dieta para ganar masa muscular poco te va a importar consumir esta u otra (mirando que la concentración de proteínas sea lo más alto posible), pero si en cambio estás en una dieta para definir te interesará más la siguiente que vamos a ver.
Proteína de Aislado de suero o Isolate
En este tipo de suplementos nos movemos en rangos del 90-95% de concentración proteica.
Eso se debe a que el suero en este caso ha pasado por procesos mas elaborados (filtrados mas lentos o técnicas de intercambio iónico), lo que permite obtener un producto mas puro y sin trazas de otros nutrientes como grasa, carbohidratos o minerales.
Recuerda que el producto final nunca va a ser puro al 100% (como todo en la vida. Perdona si me pongo filosófico).
Bajo mi punto de vista, este es el más recomendable en relación calidad-precio y es la que yo mismo consumo.
Las Whey protein hidrolizadas o hidralizado de suero
La proteína Whey hidrolizada es la más cara del mercado sin duda.
El hidrolizado de suero, como su nombre indica, es un tipo de proteína que ha pasado por un proceso de hidrólisis, con el cual las proteínas de cadena mas largas se rompen creando cadenas de aminoácidos muy cortas.
Eso tiene como resultado que la absorción de esta proteína sea mucho mas rápida que las otras dos ya que no tiene que someterse en tanta medida a los procesos de degradación proteica intestinal.
También, con esta proteína es cierto que las posibles alergias quedan muy reducidas. Aún así, los beneficios con respecto a la Isolate van a ser mínimos, por eso prefiero la Isolate antes que la hidrolizada.
Puedes seguir leyendo más sobre los tipos de proteína de suero de leche en:
Cual es la mejor proteína: Whey, isolate o hydrolizada
Referencias
Devries, M. C., & Phillips, S. M. (2015). Supplemental protein in support of Muscle Mass and Health: Advantage Whey. Journal of Food Science, 80(1).
Pal, S., & Radavelli-Bagatini, S. (2013). The effects of whey protein on cardiometabolic risk factors. Obesity Reviews, 14, 324-343.
Arciero, P. J., Baur, D., Conelly, S., & Ormsbee, M. J. (2014). Improves insulin resistance: the PRISE study training reduces visceral adipose tissue mass and Timed-daily ingestion of whey protein and exercise. Journal of Applied Physiology. 117, 1-10.
Mackenzie-Shalders, K., Byrne, N., Slater, G., & King, N. (2015). The effect of a whey protein supplement dose on satiety and food intake in resistance training athletes.
Beasley, J.M., Shikany, J.M., & Thomson, C.A. (2013). Nutrition in Clinical Practice. The role of dietary protein intake in the prevention of sarcopenia of aging on behalf of. 28(6), 684-690.
Aragon, A.A., & Schoenfeld, B.J. (2013). Nutrient timing revisited: Is there a post-exercise anabolic window? Journal of the International Society of Sports Nutrition, 10(5).
Cuenca-Sánchez, M., Navas-Carrillo, D., & Orenes-Piñero, E. (2015). Controversies surrounding high-protein diet intake: Satiating effect and Kidney and Bone Health. Advances in nutrition, 6(3), 260-266.
Pizzigali, L., Filippini, A., Ahmaidi, S., Jullien, H., & Rainoldi, A. (2011). Prevention of falling risk in elderly people: the relevance of muscular strength and symmetry of lower limbs in postural stability. Journal of Strength and Conditioning Research, 25(2), 567-574.
Socas-Hernandez, L. (2004). Efectos adversos para la salud inducidos por esteroides anabolizantes en un grupo controlado de fisioculturistas. Vector Plus, 54(24), 63-77.
Arasa-Gil, M. (2005). Manual de Nutrición Deportiva. Barcelona, Spain. Ed. Paidotribo.
Marshall, K. (2004). Therapeutic Applications of Whey Protein. Alternative Medicine Review, 9(2), 136-156.
Merli, M., & Riggio, O. (2008). Dietary and Nutritional indications in hepatic encephalopathy. Metabolic Brain Disease, 24(1), 211-221.
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