Para entender mejor cuando es una fiebre sin foco, se debe diferenciar de una bacteriemia oculta y una sepsis, ya que:
Bacteriemia oculta: Es el aislamiento de una bacteria patógena en un hemocultivo realizado a un paciente que tiene buen estado general y sin foco de infección.
Sepsis: Es una respuesta sistémica a una infección, que cursa con manifestaciones de un síndrome de respuesta inflamatoria generalizada o sistémica.
Clasificación:
Más que una clasificación, es dividir las distintas edades pediátricas, ya que la fiebre sin foco varía dependiendo de la edad del niño, especialmente a la hora de orientarse para saber la etiología y decidir el tratamiento para cada caso. Por lo que se tiene en general, tres grupos de edades:
Niños menores de 3 meses de edad: Hay algunas características por la cuales los niños en este rango de edad y especialmente los neonatos, deben ser considerados de forma diferente:
El sistema inmunológico es inmaduro.
La prevalencia de infecciones graves es mayor, comparado con otros grupos de edades.
Suelen presentar infecciones con poca expresión clínicas, es decir, pueden presentar cuadros infecciosos graves (meningitis, neumonía, infección osteoarticular, sepsis, entre otras) y ser asintomáticos.
En cuanto a los neonatos, estos niños son muy especiales, porque representan una caja de sorpresas y debe tenerse mucha precaución con el manejo de un neonato:
La fiebre sin foco es frecuente en esta edad.
Hay favorecimiento de infecciones y su rápida evolución debido a la inmadurez del sistema inmune y a la exposición de una flora especial durante el trabajo de parto.
Por último, la sepsis es una de las principales causas de fiebre en la primera semana de vida.
Niños de 3-36 meses de edad: Este grupo representa el que tiene mayor incidencia de bacteriemia oculta, por lo que suelen observarse niños con temperatura de 39°C y buen estado general a la exploración física; siendo el pico máximo de incidencia entre los 6 y 24 meses de edad.
Niños mayores de 36 meses de edad: En estos casos, la fiebre sin foco no es muy común y se suelen presentar manifestaciones que acompañan a las distintas causas de fiebre. También, hay una baja incidencia de bacteriemia oculta.
Causas de fiebre sin foco:
En la gran mayoría de los casos, una fiebre sin foco obedece a un agente viral, como el virus coxsackie, ECHO, parainfluenza, adenovirus, rotavirus, entre otros; mientras que las causas bacterianas varían dependiendo de la edad del niño.
Diagnóstico de fiebre sin foco:
Se debe tener en cuenta, que no es establecer un diagnóstico propiamente dicho de una fiebre sin foco, porque realmente es una fiebre sin foco aparente, por lo que el diagnóstico está orientado a la localización del mismo. Antes de comenzar con el interrogatorio y el examen físico, primero se deben diferenciar los casos en que un niño necesite de atención inmediata y cuando se puede esperar; los criterios para atender de forma inmediata a un niño son los siguientes:
Signos de obstrucción grave de la vía aérea y/o ventilación inadecuada.
Signos de shock: Como palidez o cianosis, letargia o irritabilidad marcadas, taquipnea o taquicardia, llenado capilar mayor a tres segundos.
Convulsión en curso.
Anamnesis: En este interrogatorio deben obtenerse algunos datos generales, pero esenciales, como:
Antecedentes personales del niño.
Fiebre y sus características (momento de aparición, tiempo de fiebre, si baja con algún medio físico o medicamento).
Estado general, para establecer datos concomitantes.
Examen físico:
Estado general: Se debe valorar el estado general del paciente, para saber en dónde debe ser hospitalizado, ya que los niños con fiebre sin foco deben ser internados para localizar el foco. Además, si el niño luce séptico o con mal aspecto general, entonces se hospitaliza inmediatamente y se comienza con antibioticoterapia por vía parenteral.
Localización del foco: Siempre, en niños en donde una primera valoración general, se decida que es una fiebre sin foco, entonces se debe valorar de manera integral y completa y más que todo minuciosa para encontrar manifestaciones que orienten el diagnóstico etiológico.
Estudios de laboratorio: A pesar de que es necesario solicitarlos, siempre se deben tener en cuenta la edad del paciente, el grado de afectación del estado general y la gravedad de la fiebre. Estos nos ayudan a identificar la causa de la fiebre sin foco:
Hematología completa: Básicamente, para evaluar el número de leucocitos, ya que estas son las células que se alteran cuando hay algún proceso infeccioso, por lo que puede observarse leucocitosis (un número elevado de leucocitos indica que hay una infección en curso, encontrándose entonces por encima de las 15.000 células), neutrofilia (es decir, neutrófilos por encima de 10.000/mm3, cuando estas células están elevadas, normalmente indican un proceso infeccioso de origen bacteriano) e incluso puede haber leucopenia (recuento de leucocitos por debajo de 5.000/mm3, esto se suele observar en infecciones víricas, pero también se observa en sepsis, por lo que hay que estar atentos).
Proteína C-reactiva: Conocida comúnmente con el nombre de PCR, cuando hay un proceso infeccioso, su concentración sérica aumenta, los valores normales son menores a 20 mg/L. A continuación, se muestra un cuadro en donde están distintos valores de PCR y dependiendo de los mismos, cual es la causa más probable de infección, a pesar de esto, en los neonatos, niveles mayores de 10 mg/L nos hablan de un proceso infeccioso grave e incluso de sepsis.
Procalcitonina: Este es uno de los reactantes de fase aguda que se elevan al haber un proceso infeccioso y tiene una alta especificidad para detectar sepsis, a continuación se muestra un cuadro en donde nos indica que tipo de infección puede ser dependiendo de los valores obtenidos de procalcitonina:
Hemocultivo: Se debe realizar un hemocultivo en todos los niños con fiebre sin foco, para permitir la identificación del agente causal.
Análisis de orina: La infección urinaria es la causa más frecuente de fiebre sin foco en lactantes, los datos importantes en estos casos serían el número de leucocitos, la presencia de nitritos y de bacterias.
Urocultivo: Este es el método diagnóstico definitivo para saber si estamos ante una infección urinaria, ya que hay un recuento del número de colonias.
Radiografía de tórax: En niños con fiebre sin foco, suele ser normal. Siempre debe realizarse porque algunas veces es difícil explorar el sistema respiratorio especialmente en niños muy pequeños, y a veces se han demostrado hallazgos patológicos compatibles con una infección de origen respiratorio.
Punción lumbar: En aquellos niños que presentan fiebre sin foco, debe realizarse una punción lumbar, especialmente en los que son menores de dos años, ya que es probable que la infección sea del sistema nervioso central.
A continuación, se describirán por separado las particularidades por cada grupo de edad:
Lactantes menores de 3 meses de edad:
La fiebre en general, representa entre el 1-2% de los motivos de consulta y esta es la edad más susceptible a presentar fiebre sin foco, por lo que es importante diagnosticar y tratar de forma precoz las infecciones bacterianas graves.
1.- Causas:
En donde tenemos los siguientes agentes causales:
Virus: Estos son las causas más frecuentes.
Bacterias: En neonatos (bacterias gran negativas, estreptococos del grupo B, enterococo, Listeria monocytogenes) y posteriormente, se hacen más frecuentes las infecciones por Streptococcus pneumoniae, H. Influenzae, Salmonella y N. meningitidis.
2.- Diagnóstico:
Se debe evaluar al niño y decidir la conducta a seguir, valiéndose de los datos obtenidos. En cuanto a la anamnesis, se deben interrogar muchos aspectos, que pueden indicar cuáles pacientes están más predispuestos a presentar una infección bacteriana grave, como:
Antecedentes personales, en donde los neonatos (se pregunta si la madre presentó RPM de 24 horas o más d evolución, líquido amniótico con características infecciosas, bajo peso al nacer, hospitalización y complicaciones) y los lactantes de 1 a 3 meses (si fue prematuro, tratamiento previo o actual, enfermedad crónica).
Interrogar acerca de las características de la fiebre, en neonatos (no existe relación entre la magnitud de la fiebre y la gravedad de la infección) y en lactantes de 1 a 3 meses (se considera que hay una mayor probabilidad de una infección bacteriana grave cuando la temperatura es mayor de 40°C).
Preguntar acerca de síntomas concomitantes, como hiporexia, quejido, entre otros.
3.- Tratamiento:
Los neonatos que presentan fiebre sin foco, deben ser hospitalizados y recibir la antibioticoterapia adecuada para cada caso; en niños más grandes (de 1 a 3 meses de edad) se debe hacer lo mismo, solo que hay tiempo para priorizar según sea el caso.
Lactantes de 3-36 meses de edad:
1.- Causas:
Los virus siguen siendo la causa más común de fiebre sin foco, seguidos por las bacterias como el Streptococcus penumoniae (agente causal más común de bacteriemia oculta), otros agentes causales bacterianos que se presentan con menor frecuencia son:
N. meningitidis.
Salmonella.
Streptococcus pyogenes.
Staphylococcus aureus.
2.- Diagnóstico:
Anamnesis: El interrogatorio es importante, se debe preguntar acerca de:
Antecedentes personales: Para identificar la presencia de condiciones que predispongan a una infección bacteriana grave, como: enfermedades del sistema inmune, fibrosis quística, reflujo vesico-ureteral.
Características de la fiebre: Esencialmente el grado de temperatura, ya que mientras más alta, hay mayor probabilidad de que sea una infección bacteriana grave.
Vacunación: Siempre se debe preguntar al representante del niño si está vacunado, ya que muchas enfermedades se previenen con la administración de vacunas.
Examen físico: Tratar de identificar signos que orienten el diagnóstico etiológico.
3.- Tratamiento:
Primero se debe establecer si el niño tiene riesgo de bacteriemia oculta o no.
Pacientes con riesgo de bacteriemia oculta: Se debe utilizar una monoterapia con antibiótico.
Pacientes con aspecto séptico: Se deben utilizar dos antibióticos.
Niños mayores de 36 meses de edad:
En este grupo de edad, es raro que se presente una fiebre sin foco, ya que las infecciones suelen ser más localizadas.
Causas: Nuevamente, los virus son los principales agentes causales, luego están las bacterias, como: S. pyogenes en infecciones faríngeas, E. coli en infecciones urinarias, S. peneumoniae en las pulmonares meningococo en las meningitis.
Diagnóstico: Se debe valorar el estado general del niño y de esta manera se orientará la conducta diagnóstica y terapéutica, siempre debe intentarse localizar el foco infeccioso.
Estudios de laboratorio: Se decidirá solicitar pruebas complementarias, en las siguientes situaciones:
Signos meníngeos: Se solicita punción lumbar.
Puño percusión renal positiva: Análisis d orina y urocultivo.
Auscultación patológica: Radiografía de tórax.
Como se mencionó, el enfoque de una fiebre sin foco va a variar según el grupo de edad en el cual se presente, es por este motivo que deben valorarse minuciosamente a los niños que presenten cuadros febriles, porque algunas veces los agentes etiológicos no son los virus y por lo tanto la infección no es autolimitada, lo que ocasiona complicaciones graves en el paciente.
Existen múltiples estudios de laboratorio que son útiles a la hora de localizar el foco infecciosos en una fiebre sin foco aparente, unos más costosos que otros pero que son imprescindibles que se realicen, ya que la fiebre siempre será la expresión de que algo anda mal en el organismo.
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